护理差错失误与防范

护理差错、失误与防范◎护理事故相关概念◎护理差错的特点◎护理失误、意外案例分析与教训◎护理失误与意外的防范护理差错、失误与防范护理事故相关概念护理事故

凡在护理工作中，由于护理人员的过失，造成伤病员死亡、残废、组织器官损伤并导致功能障碍者，属于护理事故。由于病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果，或发生难以避免的并发症均不属于护理事故。护理事故相关概念在护理工作中，因责任心不强，违反医院规章制度、护理常规和技术操作规程，或技术操作不熟练而发生差错，致使治疗时间延长或治疗效果受到影响，从而增加了病人的痛苦，但无严重不良后果，尚未构成医疗事故的行为。护理差错护理事故相关概念护理意外

由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果者，称为护理意外。护理事故相关概念护理纠纷

凡未定性或已定性的护理问题，医院与患者极其家属之间发生纠葛，对发生的原因、情节、责任、过失等有不同看法，在未作出结论之前，称为护理纠纷。

△护理差错的80%因素是药物治疗，而且与违章操作、不执行常规制度有直接关系。

△护理差错与医疗差错有很强的不可分性。有些护理差错本身也是医疗差错，有些护理差错的发生，正是以医疗失误为诱因的。△护理差错有明显的重复性，因此也带有一定的随机性，存在着随机变量因素，认识这一规律性，我们就可以用概率进行分析，进而采取有效的防范措施。

△护理差错的发生，受工作程序各环节因素的影响，受整体质量状况的影响。护理差错常常表现为环节质量失控。

△在一般的护理差错中，潜在着较多的危险因素，同是打错针、发错药，有的可以只是一般缺点，有的可能给病人带来严重后果。护理差错的特点医生把52床癫痫病人口服药录硝安定1mg开成10mg，护士发现后汇报医生，及时纠正，未发生差错。因为此类药物不常用，我们护士对剂量不熟悉，希望医生遇到此类病人开药时一定要细心，以免发生差错，引起纠纷。我科一老年女性患者因窦性心动过缓及传导阻滞需进行阿托品试验，床位医生向一名新进院护士传达口头医嘱，该护士执行口头医嘱静推阿托品3.5mg后患者出现视物模糊、口干、小便困难等不良反应。护士盲目执行口头医嘱、超常规用药存在安全隐患。医生在开医嘱时，查询了新药的说明书，点击保存后，护士处理医嘱时发现是粉剂，查询后避免了给药错误医师将37床自备口服药医嘱开在27床上，护士发药时经核对发现，避免了错服用高血压病人明日手术医嘱开出后，医生将所有降压药今日停掉，病人今晚及明晨降压药没有口服，有时血压升高，影响手术进行，同时血压升高，存在危险。1、责任护士未充分关注分管病人的各项治疗护理。2、医生对分管病人治疗未充分关注到，未意识到降压药的重要性。12床周超医嘱强的松10mg口服发药，护士发药时发现患者身边有自备的强的松同时在吃，及时查清后病人未服两次药医生开医嘱时忘记已经开药给病人，医嘱开成了发药医嘱产房内2个产妇分娩，有一个婴儿需要会诊，儿科医生会诊时看的是该婴儿，产科医生写错会诊单（写成另一个婴儿的），儿科医生开错住院证，不需会诊的家属办来住院证抱婴儿，助产士发现后及时改正。护理差错范围◆不遵守值班制度，擅离职守，病人病情变化未及时发现或未按规定及时参与抢救危重病人。◆对急救器材药品保管不善，影响抢救工作进行者。

◆因护理不周发生小面积烫伤、褥疮,短时间内可治愈者。

◆二级以上护理病人\患儿，由于护理不周引起坠床、摔倒但无不良后果者。

◆备皮不合格，致使手术延期者。

◆重要引流管脱落，影响治疗观察者。

◆伤口或体腔内留置纱布、引流条（管），未按规定时间取出，无不良后果者。

◆助产过程，由于保护不力，致使会阴撕裂II度以上者。

◆婴儿发生II度红臀或腋下感染者。

◆书面或口头交接班，遗漏重要病情观察、特殊检查、治疗、手术者。

◆特殊检查前准备不充分或发生错误，致使延误检查或使检查中断者。临床护理术前一日肠道准备服用泻药后未解大便，责任护士及晚夜班护士未观察，直至手术室接病人时已无法弥补。一位茄患者聋突然允出现的呼吸遗困难鹅，欲失予呼耽吸囊觉辅助萝呼吸旦时，茂发现惭抢救休车内趴呼吸滨气囊蜻的面佛罩不孔在。凳当班秘护士豆马上音到邻族居科肃室借痒用本月惕抢救龙车内驾备用逆葡萄匆糖酸黑钙5支的湖标识颠处全煌放的房诚是浓毒钠5支；橡若抢翠救病独人时盐护士台不仔槐细核匠对很惜容易板拿错竞，存孙在安桑全隐谈患。抢救微车内厘的葡其萄糖改酸钙捉过期风，护当士换瞒药时坏误将早浓钠猴放入叫葡萄顿糖酸狼钙标才识处施；●未按经规定宜做过遗敏试园验而宇用药街，但时未引播起过罪敏反僻应者甜。●将过右期变絮质药绪液注炮入病寇人体贤内,但未化造成圈不良宗后果会者。●用错太药物厅：包敬括用圆错剂农型、豪剂量灶、浓匆度、阀部位箭、方则法等梁，但锄无不勿良后边果者样。●延误析用药滑时间疲（抗谅生素甚、激雕素等斤）或饱提前2小时垦以上凑使用千者。●静脉听注射伙高浓这度或记刺激族性药暗物，臂引起举局部月炎症抄但无显不良聚后果削者。●消毒款不严影，引轰起局锻部感御染,经处扒理炎诉症短目期消材退者篇。●注射馒部位碗选择橡不当胜，或纯针刺冷过深跌等原捷因，茶以致侄刺伤叔神经省，引路起一对过性箭功能拴障碍毒无不灿良后趋果者谅。●输血穷时，洗因工肺作不疤细致休致使些血液乌污染槐，损眠失血禾液，孙影响筑治疗迁者。●抽血次时错斧人、挽错量趟、漏苗人、神漏项灾、延受误检法查时储间者严。●损失滩、丢衬失重途要血迷标本敌。护理灰差错斑范围药物楼治疗3月18日查床抢救代车药寒品发节现乳天酸钠临过期2天六合泥人民课医院20让12异.2刷.月13名脑例外科转病人糕同时匹发生撑输液舅反应六合愧人民怀医院20吗12胖.3月病肝人杨款先生今挂了相一半继自已烤发现蚁使用孕过期4个月坚葡萄梁糖液,▲主要傲器械欢准备雁不全登，影播响手有术、丢检查道治疗她者。▲未按坐规定袍更换期消毒塑液,培养咱有细算菌生辰长，摇但未患引起过不良火后果雨者。▲手术谅中因升护理宽工作后的原仓因，及手术苍器械泥敷料瞎查对兼不清谢，影疯响手榆术过宏程30分钟徒以上监者。▲手术洗病人衡体位壤摆置恰不当聋或保砍护不炎妥，广使受匆压局宁部麻璃痹或肤发生舒褥疮僻，短绍期内御恢复筋者。▲将过数期物表品或者未消标毒物委品做碌灭菌健物品亚发出奖。▲热疗中她发生厦小面间积II度以架下烫凶伤，埋短期劲内恢翅复正衔常者比。护理馆差错犬范围技术进操作有一承套腹屈腔镜坊器械峡未灭瞒菌就帐放在涉无菌冰间。毫准备诞器械欣时及恨时发想现末顺使用夜班迟人员套拿过悼去准遣备灭毯菌的虏，第伶一锅肾末放料下，击放在欺车子垂上可谨能被爽工员忌拿进脱了无或菌间惜。一关侨节镜臭下韧念带修览复手思术病功人术贯后骶述尾部欣有发倚红现他象病人耽手术宜时间泊长。术中潮大量呢生理惑盐水桐持续倒冲洗顺切口纠，且摄此病脂人不恢同于字同类安手术惭病人历，术户中不皱适于渴贴保能护巾议引流饶冲洗阁液，滔致病练人骶灰尾部帮一直经处于怎潮湿挖环境邪。病人陪做热误疗时泄，热俱疗仪蔑突然殊发生乐故障乌，护镇士立扩即汇驶报后即勤维咐修。与维修馋人员珍到场叛维修旨时，巡寿被电羡倒，罩手指瞒有一怪块顿偿时变罗焦。插护士塑和病口人受悲到惊絮吓，姿对做早热疗芽有心谁理阴密影20个12年我秋院差错12例（占11盛.2荒2%）：五区1例（局接错愈输液党）八区1例（胳在输惑液侧滨肢体讨抽血沫，导柱致检努验结葱果是蜡危急现值）九区1例（冈泵入勇善宁宵将4m母l/穷h设置倚成40嚼ml蛇/h）十六滚区1例（捡抽错垂血常惯规标诊本）十七判区1例（旺药物少外渗眉）；十八叫区1例（图漏发旗口服屋药）跪；二十北区1例（稠药物旱外渗筑）；二十露一区1例（巡寿阴道与内遗腊漏布智）碎；IC拔U1例（渴更换叉气管箩插管旺系带沈时不还慎剪舌断气串管套街囊导炸管）箩；新区汁急诊1例（晕药物坡外渗坑）；急诊蒜室2例（定皮试统错误便、输冠液错醒误）甚。管道备脱落22例（占20桐.5装6%）：五区1例（刷胃管碰）；六区1例（尸胃管虑）；七区1例（懒导尿帜管）铺；八区1例（雪静脉揉镇痛葡泵）逼；九区4例（1例导圆尿管将，1例腹滚腔引际流管租，2例胃祝管）十区2例（宗胃管丘、腹萌腔引厦流管劫和尿派管）筐；十五祖区1例（先膀胱据造瘘刺管）佳；十七婚区1例（烛胃管颗及鼻梅空肠剥营养滋管）早；十八眠区1例（盖胃管市）；二十顽七区1例（浇股静嚼脉置关管两靠次意崖外拔泼管）解；IC撇U5例（过气管丹插管秤）；十六缺区2例（犹腹腔遍引流绿管）还，1例（刺胸腔宾引流萝管）坠床4例（占3.熟74少%）：十一慈区3例六区1例其他1例（占0.始93春%）：九区1例患技者家掉属被接头皮堡针刺某伤跌倒11例（10脚.2霜8%）：三区1例十区1例十六掉区2例十七诵区1例二十改六区2例二十扛七区4例压疮57例（53椒.2泛7%）四区1例（炸院内鼠发生损）十区1例（老院内硬发生栋）新区此急诊2例（名院内侧发生烘）其他江为带喉入压射疮。20功13年一船季度共上卡报不闯良事谣件32例1、压杆疮15例（旦占46匹.8羞%）：烘五区2例；坑八区3例；赏十六嘱区1例；徒十七报区1例；煮十九沫区2例；伟二十萌六区2例；回二十南七区3例；IC水U1例；叠全部辞为带决入压蔑疮。2、跌直倒3例（欣占9.逢4%）：莫十六位区1例；喊老区饶急诊1例；茅二十鞭七区1例。3、差遭错3例（9.夺4%）：扩十六宿区1例（座发错鸣药）茂；老夺区急穗诊1例（禾做错谊皮试匹）；府二十描一区1例（艰婴儿拘床位积放错腹）。4、管银道脱科落4例（丑占12娘.5混%）：蜻新区炕急诊1例（戒中心疾静脉扣导管填）；IC半U1例（垒股静把脉置职管）品；三伟区1例（城脑室绣引流盆管）令；六桶请1例（屯导尿挪管）者。5、输捞液反究应4例（质占12撞.5欣%）：希老区国急诊1例（柔果糖交）；矿六区1例（拌左氧薪氟沙圆星）咬；七固区1例（取先舒吹）；灯九区1例（我左氧胃氟沙狱星）戚。6、输扎血反肚应3例（耀占9.名4%）：忧五区2例（郊发热梳）；竞九区1例（痛全身葵散在于皮疹瞧）。男性但，２必１岁士，直迁肠息捞肉进硬行息骑肉结泰扎切灶除术忆。因浮息肉绢基底住部较祖宽（葬约０.６厘通米）傍，术钳后医澡嘱特旺别交猪代“特注意叨观察辨有无孝术后净出血判”．忙上午糕１１序时返伙回病阔房，称下午井安静钓入睡供，晚缠６时梯病人择进少顿量流纽奉质饮跌食，船晚８抗时自撞感左害下腹静胀痛国，便泼意急谁，当晶即去缸厕所诉，病冈人发沫现排逐鲜红范色血睡样便烛，量绒不清冲，晚10时，桃病人握第二拜次去皆厕所爸，又许排出鲁鲜红炎色血够样便东，量狱较多摩，自锯觉心匹慌、建乏力锐，回央床。墓晚12时前司又有指两次沃去厕浸所，随均为杏鲜红掠血便旧。因捎未见多值班摩护士木查房裤，无暑法报月告病婚情，善加之活自己寺认为等“不掌会有让多大崇问题猜”而助未惊哨动病窃友。哑直到来第五呆次去否厕所违，昏堪倒在捧厕所贵里。票经其董他病模人发挂现报盘告后丸，医乐护人形员才当赶到船，进突行抢脊救。帝当时槐，病旬人面痕色苍效白，骂四肢辞湿冷帆、血下压80煮/6集0毫米泥汞柱筛。心帖率11甩0次/分，腐立即嫌给氧富，输昂血补在液。绍经输泽血60在0毫升失，补臭液50胞0毫升酷后，偷血压灭升至10鼻7/桂80，立丈即进脱行2次手临术探摇查，界发现军息肉恭结扎舞线已而脱落茄。经贵再次老结扎侍止血,术后布经过徐良好帅，住映院13天出销院。讨论帮：1、认通真执阔行医烛嘱2、坚丘持按吩分级抖护理排要求群查房3、提析高值夫班交醒接质点量护理仰差错于、失砖误案踢例分财析与啦教训案例裹1：王直肠附息肉辩术后纤出血叉性休周克病情疏观察护理允差错周、失输误案韵例分姻析与梨教训新生休儿，勾男性匆，体遣重23乞00克，对吸吮政能力炕差，我产后季第三隔天下见午当遭班护州士在京下班酱前30分钟它，按闪医师债口头笼医嘱烘为患窝儿用脉热水垦袋保纱温。典从热戚水瓶乡丰中将泄开水忽倒入如热水梨袋后奇，未韵测水饮温，斜也未床检查填有无仓漏水蠢现象弓，用视毛巾弯包好凡后即席放在牲患儿他右侧挑腰部范，交考班时贝也未盯向下同班护播士交种代。厚前后趋夜班汇护士值都曾垃为患衫儿换沾尿布莫，查软房时伤也曾修发现羽患儿馒哭闹殃不安述，但段未引别起注斗意，值次日雪上午8时为预患儿掠洗澡缴时才型发现袖患儿询背后愈有一客漏水争热水烘袋，技漏水峡浸湿胳了胸拉背腰租部，附胸背提、左摇肘及香背部竹烫伤零，占器体表健面积衫的3.瓣5%，II拥I°烫伤讽（I°、II迎°为2%，II挡I°为3.平5%）。叶经植弹皮方富治愈秩。讨论映：1、有冬章不锹循，寸未按条常规吊要求鹿测水而温和撇检查环是否昼漏水私。2、没镇有将舟使用撒热水促袋的携问题刃列入森交班六内容送。3、不熔重视军床头眯护理紧主动泊观察殃病情狂。病情干观察病例歇2：趋新生民儿热盼水袋沙烫伤一位4月大磁心衰烦患儿2小时目内输猎入13著0m板l液体它，其让中包购括一泰瓶50薪ml免疫旦球蛋森白年轻闲护士竹为一疼名肠拢切除饼术后缎病人驱更换剃胃肠蜻减压破负压个引流索器时客未及但时打贩开引诱流管冈夹子窜，被悟护士闷长巡焰视时疯及时拥发现患者拴，男擦性，77岁。料诊断虎为（1）脑增血栓欲形成肿后遗藏症，巧左侧沾偏瘫杆；（2）高虚血压闹病。辽入院顶后，照给予倒二级璃护理词，留拦陪人族。某浸日晚巧，陪船人上给好床贺档后李去买漆水果倡。医折护人惑员查袄房时谢，见龟病人少安静僵卧床研，并变已上持床档有，未益再进诱行检邻查床燃档安瞧装是判否稳读妥，2小时沟后，查陪人浙回病抱房，帽发现云病人存已坠限床。洋患者抓自诉孩右肩庸有压宏痛，辽经X线照桥片为允右肱唉骨外魂踝骨国折，停经骨虾科会麻诊，泻给予斥夹板被固定晃，消绒炎止凶痛等幕治疗虏，1月余昌出院窄。护理袄差错雄、失忌误案闸例分西析与竟教训病例堆1：钳床档毕安装叶不当哑致重晶症病型人坠茅床骨放折生活吐护理坠床冈、跌灶倒及吐其他患者述，女冬性，64岁，天拟诊非高血忠压危布象入杀院。龟入院超后经俗腰穿私证实躺为脑失溢血读、高壁血压浴三期猫，经旺积极联抢救侄，病户情有极神志仗模糊艺转为喇清醒包，问门话对扰答正某常，的四肢男活动谜自如驴，血泼压逐月渐平疮稳。惧一日翻，于巷输液溜过程鞋中，它因无软人协愤助解窜小便唐，床拢边亦驼无便蜓器，播便自辜己下寒床入忙厕而腿摔倒扭。被荣发现超后将嚼患者孩抬回伸病床以，自瞎诉因舒头昏饲倒地针，当俘即采涝用脱通水、借止血耍等治粱疗，商但病滩人由盟神志刷清醒蔬转为矮模糊吧，继闯而嗜休睡，植瞳孔荷左>右，碍血压男逐渐径上升陶，病间情不载断恶爆化，炭经多找方抢呜救无魔效，3天后烤死亡蹄。护理特差错允、失新误案雷例分算析与误教训生活夫护理病例炉2：旨脑溢武血病蜂人自忍行入飞厕加牧重病隙情死话亡坠床比、跌绍倒及扔其他患者馋，男饱性，20岁，胆因大白叶性绕肺炎朽入院乎。住英院后园按常罗规治苹疗，穴夜间铜突然哲病情怎恶化用，出侨现中晃毒性凉休克厅、心削肌炎魔等症荣状，债改为尸专人远护理什，经感抗感速染等限各种凝治疗慈，数蛇日后昼，病猎情逐聋渐稳样定，班改一卵级护即理，看由于惑护士鹅业务牵不熟幻玉，擅坚自扶端患者皂入厕校，诱愈发心嫌力衰属竭，虑心跳贪、呼纱吸停喷止，教经抢遥救无业效死虏亡。护理河差错在、失卵误案效例分导析与塞教训病例窜3：滤心肌拢炎病嚷人下萍床致湖心力修衰竭搁死亡生活晋护理坠床原、跌妙倒及校其他截瘫隙患者轻发生淋褥疮颅骨坐牵引筐枕部妈压疮垫纸售遗在戴患者贡身下瘦发生它褥疮约束货不当掘发生输褥疮护理赌差错僵、失晃误案招例分窝析与蒸教训生活缎护理褥围疮护理宫差错符、失邀误案挺例分来析与匆教训病员,女，76岁。棉咳嗽谨、憋兼气及胀发热2个月件入院稼。初振步诊惕断为驶慢性怕支气砍管炎话并发祥感染抱，肺送心病乱及肺葡气肿肺。入稀院后械由护拉士甲吐为其姻静脉侧输液睬。甲郊在患互者右泡臂肘闻上3厘米糊处扎拌上止最血带始，当为完成揪静脉促穿刺创固针琴头纳后，叨由于快病人谅的衣拍袖滑草下来院将止蝴血带换盖住翻，所停以忘畅记解起下止柿血带雹。随源后甲胖要去将给自烂己的啊孩子摊喂奶捐，交某护士铺乙继末续完希成医监嘱。美乙先凡静脉炒推注部药液阿，然复后接尼上输侍液管袖进行风补液他。在歌输液期过程荡中，赌病人昆多次合提出胆“手忆臂疼废及滴碍速太赚慢”逆等，祖乙认每为疼遵痛是素由于辟四环康素刺脊激静炭脉所贼致，为并解摄释说友：“撞因为各病情肯的原诞因，蒙静脉威点滴丘的速约度不缓宜过房诚快”柴。经寄过6个小赠时，落输完钉了50枝0毫升锄液体旨，由铅护士纪丙取盈下输钉液针途头，茎发现怕局部剃轻度践肿胀痒，以然为是萄少量病液体惹外渗泄所致讯，未妹予处留理拴。静猪脉穿系刺9个半数小时臂后，向因病笛员局峡部疼桨痛而宏做热蜘敷时凭，家蜡属才迫发现睬止血裤带还苹扎着香，于浆是立矮即解妹下来们并报却告护咳士乙折，乙产查看智后嘱吵继续险热敷诉，但拢并未燥报告护医生听。止血迫带松璃解后4个小氏时，烫护士虑乙发庆现病猪人右哪前臂岗掌侧长有2×快2厘米演水泡惯两个泊，误认乘为是厕热敷援引起魔的烫馋伤，哀仍未马报告嗓和处贱理。月又过灾了6个小析时，箭右前急臂高限度肿胀，朱水泡特增多迫而且蜻手背连发紫段，护甚士乙序才向讽医生挥和院笔长报港告。扫院长趴组织苏会诊脚决定转上同级医战院，匙因未堂联系勿到救喇护车郊暂行菊对症台处理冷。两坦天后厉，病欢人右采前臂古远端2／3已呈搬紫色叨，只卖好乘披拖拉终机送通往上棉级医旨院。记为等茎待家交属意吼见，清转院足后第芒三天胡才行右上昏臂中项下1／3截肢作术。坟术后垄伤口同愈合题良好产。但引因病乔人年葵老体央弱加核上中志毒感灯染引起忘心、米肾功赖能衰烤竭，既于术樱后一京周死供亡。卵经医委疗事融故鉴缩慧定委免员会恐鉴定僵，结柄论为一级夜医疗单责任右事故裹。处理痒：（1）护扮士甲辈给予斗行政偏降职还处分冬；（2）护译士乙扩给予顽行政绞记过刑处分扛；（3）院脆长给剧予行唤政警竿告处鲜分；伟（4）将盈本次诊事故命通报兔本地赤区各生县医睁院；勇（5）免去病鸡人全边部住室院费漫，并栗给家系属一轻次性僚补偿50娇00真00元。护理府基本新技术病例党1：充输液巡寿后止惨血带浇未松代解致抗患者哲截肢护理怎差错道、失论误案涉例分江析与勇教训患者闭彭某5床与永谭某15床患萍者面漂貌相团似，护班猎护士誉未经恢查对稿病房珠、床犁号和赖姓名，意误将毅谭某乖的80万单肾位青装霉素公给彭某帅注射否，半修分钟站后诉攀局部阶剧痛汽、胸痛坡、气厕紧、筑心慌承，并沃出现牧四肢挤抽动沿等过穗敏反应奏。经男注射0.决1%肾上拨腺素1毫升直、非吴那根25毫克沫，静邪脉推瓶注维意生素C5阁00毫克震加葡护萄糖您液10胀0毫升趣等措绳施，系半小羡时后盘过敏剃症状孙消失役。护理炕基本配技术病例诞2：镇给病片人错带注青如霉素窃致过笋敏反摊应1八区34床刘荐学忠滨病人脏普鲁雷卡因接皮试陕阳性惭交接茄单上帽写阴微性，轧病人寄用药应后皮兔肤出旺现了伏皮疹钳。2.女病棒人导惭尿发摄生导漏尿管竟放在竖阴道授内，道入手箭术室幕后术巨中膀戚胱膨臭胀。核影响辰手术社。八区1例（要在输储液侧球肢体悠抽血回，导叶致检领验结废果是革危急烛值）九区1例（坐泵入鼻善宁蛋将4m已l/夺h设置饮成40任ml因/h）十六煮区1例（坦抽错林血常杯规标瓶本）20蛮08年3月16日晚关，北春京市80岁的萝王老革太太亚因“呼之彩不应大半小娇时”上被送扑往某疾医院疫急诊肉治疗隙，当吐晚症戴状加贫重。鲁医生捆安排茄护士唐给患帐者注绣射盐爱酸胺身碘酮矩注射案液，己并嘱望咐护消士要滩慢推冈，推笼十分遣钟。20圆08年3月17日凌功晨两御点零鞋五分孝，一龟名护刮士开木始给屑王老渴太太巴推药腿，此株时有敏其他记患者便叫护既士，带于是谢该护厅士放麦下注绢射器激离去炭。随袍后另虎外一团个护哑士拿腿起注蒙射器飘继续纸注射锡，两夏名护麦士注技射完闭液体霸时间电共计咳五分衔钟。兆注射铜完毕朵后，岛王老紫太太苍经抢粗救无护效死锯亡。导王老喜太太寻的家全属认崭为医嘴院存叫在过杰错，闷遂请碍求法耳院判廉决医在院赔鹅偿各锣类损深失共夕计25万余麦。护理意差错钞、失扣误案蔬例分费析与包教训护理奇基本拾技术病例忧3：仗注射妖速度瘦过快逼致八贼旬老博太死把亡据【医疗汪纠纷耕律师研网消息】：5月26日，成全国舅“十大律忘师名盘人”薯宋中退清律肃师代理原类告高逃秀云描诉兖劈燕矿集撑团有限公阳司第再二医门院输欺入变费质（恼含絮康状物概）药期物奥挤迪金承致使老人忙陷入响亚植晴物状被态一臣案，急被邹猜城市西人民织法院找一审考判决医院酿赔偿检残疾碧赔偿励金、钥护理贱费、杯医疗呼费、伙食窜补助候费、抵精神益损害纯抚慰馅金等克各项奴损失13盼31渔39携.2逆8元。吴宋律稼师认挪为，咸损害斯发生的锯直接响原因象是实些习护忧士违总规独奴立操驱作输液鹅，并赠冒签狸护士赞吕某赞的姓瞒名；活该医橡院没有崖严格责执行忽护理挨“三杠查七霉对”省制度冤，被告方恐存在泽过错渡。因洪此，仰对原活告高供秀云愿受到耽的损害，糕被告茶应负肃主要嚷赔偿牙责任甩。护理针差错培、失页误案虽例分罢析与蔑教训病例馋4：演实习眼护士叉违规痕独立奸操作徐输液护理崖基本体技术4月10日一阔借用往护士羊将5床的腹醒脑泊静当染作6床的宏醒脑抱静给咱换上泻了。近半改月来膨我科纷发药捷屡屡百出现值缺陷深：8床首岂次加奶倍量贪执行搬不及炮时，37床发插错药戚家属患发现童，15瓦+、26床晚怪间未宾发药舰当事类人发盆现主茧动汇券报。本月啦我科食发生犹一例摘治疗乏班将解肝氨客贴成称了肾系氨，亭责任渣班换怒水时画发现寻，及热时避送免了号差错候发生球。在乳混房癌慈术后础一月奸余的亮患者辉患肢技输液奏，易师导致病患肢属水肿双。（猎患者煎输液艘液体览多，惭输液拘时间昆超过24小时惕，健起侧肢绘体血列管条矮件差宝宝届出院粉时，汪主班慕护士屈将宝拳宝卡冤发错健。本月弱发生陕一例撇锁骨功骨折拐引起腰纠纷年，婴猜儿护躲理记观录及母产时殃记录浮上有轨描述怎肩娩攻出困揪难，城并与薪产妇似交待刻不能格游泳牺，但疯没有西在交拌接单论上注瞎明，昂没有律向护脑士交赖班，撕婴儿宰没有惭游泳坊，家屠属提娇出意随见，钻婴儿艺洗澡旬时动产作不挎轻柔划，没票有采孕取相盈应的棋防范生措施纷。存虎在隐锐患。4月25日，针治疗丘班将殃头孢宵唑啉站钠皮饥试液10副0m晕l配成25丙0m雨l，稀理释了2.骨5倍，肝素之稀释缴液用缠灭滴肃灵25诞0m漏l配制省后，劝核对倚时查第出,因灭烟滴灵供与生予理盐牲水外皇包装鲁相似萄，新沫进护戒士将抱灭滴殃灵误青认成致生理化盐水吧。护士悲执行五操作五过程卧中中我途停锦止护理情观察穿不仔壁细护士沾知识育缺乏责任许性不秃够违反继规章殿制度威及操骄作常摩规成因透分析护理矿风险倚识别护理添人员制度希和常涌规管理庭问题护理撞技术患者赏自身环境健、设务备护理让风险身识别业务险素质密方面工作誉态度胜任菊工作视程度竞（知屋识、巴素质扒、能姨力）护理奏风险展识别护理翻人员不严麦格执夫行规非章制耻度不落愚实等哀级护剥理制车度未落乱实护幕理常霸规缺乏庭工作子程序思、各绪班职部责护理虏风险稀识别制度菜和常蛇规制度轧补充伐修订蕉、关墙键流董程落毫实？有效徒的管疑理预携案、灵流程辞、规涨范、铸程序啊？定时常识别隆，分嫩析高刷风险冰因素告？制度经管理桥的误巴区--牙-出问其题才哲重视护理虽风险也识别管理监问题跨科状收治避病人捏，技基术不列熟练新技旷术的坑应用趴（如PI挣CC技术番）不认柄真执蛇行护研理操洒作常押规不熟舟悉专歌科仪浇器操宰作程属序对护扇理技掌术操雾作中设的安涝全隐脏患缺宏乏预洞见性护理辣风险县识别护理嗓技术环境--据-地面概湿滑意、地殖面不篮平等无床穿档、伶暖瓶词放置叫位置贞、呼夜叫器喝性能前等输液源器质针量（驾针头址、管协路）导尿廊管质期量呼吸诸机护理府风险凭识别环境或，设菜备节假咐日、透三休成时间钳（人签少）病情民突然租变化幅，尤域其是糕家属漠首先幻玉发现值班街时间茂请进阳修、盗实习旗人员柏代岗病人阻或家爆属已因有不冻满医疗芒、护磁理或上支持植系统密出过砍差错医疗之意外删或严江重并疼发症病人既濒危洞或突曲然死久亡高危疏时段高危纵人员新上亿岗护象士何轮转拣护士借帮滑忙护垦士偿能各力差驴护士带情鸟绪上创班护辜士进修铜护士区实浑习护剖士未注阻册护略士酒后股（控折制能虏力