急性心肌梗死的护理查房李艳丽

急性心

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死

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护

理

查

房成都医学院第一附属医院李艳丽

急性心肌梗死非心律失常

定义诊断临床表现治疗定义冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌缺血性坏死。临床表现先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。

心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临床表现临床表现全身症状：发热，心动过速，血沉增快。胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降。心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。特征性心电图1，ST段弓背向上抬高2，冠状T，T波倒置3，病理性Q波（宽而深的Q波）血清心肌酶心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）心肌酶起病高峰恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h如何诊断典型临床表现特征性的心电图改变血清心肌酶的改变治疗

一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。

二、对症处理：

（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50－100mg,或吗啡5－10mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.

溶血栓治疗,目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS）病例导入患者基本情况姓名：王忠苗

床号：CCU-1性别：男年龄：42岁入院时间：2013-11-18主诉：持续胸骨后压榨样疼痛1个半小时

诊断：1、冠心病2、急性广泛前壁心肌梗死现病史患者于1个半小时前打羽毛球后突然发作持续性胸骨后压榨样闷痛，位于胸骨后，范围约巴掌大小，胸痛程度较剧烈，出冷汗，有恶心感，无呕吐，无放射至肩背部及左手，无气促、心悸，胸痛呈持续性，休息无明显缓解，行心电图检查诊断“冠心病，急性广泛前壁心肌梗死”。起病以来无发热、咳嗽、咳痰，无咯血、夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、黄疸、黑便，无腰痛、血尿，精神、胃纳欠佳，无明显消瘦。体温：36.8°C、脉搏67次/分呼吸：20次/分血压：112/90mmHg。一般情况既往史：有高血脂病史，否认高血压、冠心病。个人史：原籍出生长大，无疫水、疫区接触史。每天吸烟40支、无嗜酒好。婚姻史：已婚已育。家族史：无相关病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。专科检查双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心前区无异常搏动、无震颤及心包磨擦感、扣诊心浊音界正常，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。辅助管检查1、TN塞T<博50泛ng羊/m轿l;语BN皇P<腰60停pg忘/m套l2、心肌堂酶谱轻提示：CK：17死04优IU轮/L捧CK期MB：16堂3.湿7I誉U/钥L3、心电谋图：还1.窦性告心律幕；2.室性尽早搏些；3.勉ST段改第变4、20详12至-1分1-雪1816斥:5意8行选阔择性夜冠状要动脉暂造影横，直财接进东皮冠鲁状动狗脉（吩前降绍支）李介入译治疗起术。诊疗肚计划1、完挂善相齿关检斧查。2、降戚血小饼板、穴血运棍重建定、营搭养心锐肌、邀减轻贝心脏航负荷话、稳掉定易烘损斑服块及猴对症寒支持鼻治疗军。3、健厕康教父育、句改善谨生活稍方式订。4、20治12呀-1券1-窗18拔16馋:5事8局麻谅下行冠脉田造影献术+冠脉秃介入说治疗乔术。术后回处理扎：右遗下肢制动24小时必。术后民注意侵：观园察伤吉口，防止悼血肿。伤口腥愈合希情况狗。护理粘诊断护理揭措施护理诊断P1疼痛与心妄肌缺缸血低捏氧有蝇关。P2潜在允并发撑症心力挡衰竭与心肌乐受损碍有关妙。P3心律鹅失常饮室饶上性妨心动申过速寇、房仪颤与心肌仍受损怠有关减。P4活动覆无耐意力与急去性疼蝇痛，心肌册氧的遵供需足失调有关。P5有出厦血的骆危险与抗凝党药物的使橡用有睁关。P6有便秘的危赤险与卧碌床、活动镰少、进食泪少有关女。P7潜在忌并发幸症心脏鞋骤停P8焦虑、恐惧与剧贞烈疼日痛伴濒死扁感及担兵心疾斑病预烫后及野治疗闷费用传有关。P9知识铸缺乏与医世疗信异息来跨源受渡限有板关护证理灿目趋标病人日主诉男疼痛碧程度渗减轻锡或消夜失。心律迟失常泪能被穴及时血发现拳和处胆理。能自舒觉避率免诱搞发心镰力衰帝竭的引因素叠，不患发生跌心力谋衰竭愈。出血虽现象岂能及陕时发虹现或被预防串。主诉呈活动村耐力亡增强屡，活浩动后旷不适刊反应籍减轻谷或消沃失。不发酱生便重秘。精神羊状态立逐渐释好转汁，增拴强治亏愈疾敏病的纽奉信心离。护理阀措施P1:疼痛疼痛旅是最斜突出垦的症刺状，与心少肌缺酸血低轿氧有缸关。(1)绝户对卧阵床休芝息,避免惨诱发哑因素舍。(2)低兵流量碍给氧侍。(3)持皮续心顷电监报护观稻察心楼率、鄙心律那、血征压、神志诵变化振，并气做好羞记录拉。(4溜)观准察疼粒痛的疮性质色、部挪位、谷持续拳时间雕，有否向难它区纤放射哭，并服做好腾记录搏；必绪要时框药物惹治疗链。(5酱)指两导放花松技祖术如滤：深夏呼吸括，放的松肌敞肉P2:潜在质并发驰症心力抵衰竭与心肌漂受损导有关查。严密魔床旁研心电图监护拐，观迹察心接律、暮心率绣情况观察捉有无资心衰御症状啊，如荷呼吸枪困难辈、咳找嗽咳垃痰、滴少尿糊、湿缺罗音酿。观注察生饺命体专征情亭况。备好烟抢救拔药品衫和器饲械，门如利痒多卡铜因、造除颤巨仪。避免僚引起括猝死补的诱惊发因杂素，贯如饱漫餐、剂用力押排便涛、情诵绪激若动等笛。P3:心律请失常1.仪器葱监测茶：持卷续心浴电、幼血压耳及血湖氧饱跳和度猫监测我，严仇密观消察心双律、托心率岁、血颜压变鸟化情况，维每15陪~3宝0分钟差记录烫一次膜。2.抢救广准备饶：备臭好急流救药剃品及安器材磨（除隙颤仪蝴、临牌时起垒搏器劈燕、IA产BP仪等贝），饮随时拴准备难抢救。3.保持坚大便旁通畅姥，必强要时善用缓睁泻剂循。4.双路弓保持贼：24小时次内保绝持双肚静脉兄输液纠通畅录，根暗据需适要可匀硝酸万甘油迈及肝陪素钠寺静滴晒治疗车。5.症状环观察掉：观逢察有现无胸燥痛、僵气促杰、肢座痛、站发热屈等症娇状发祸生P4:活动标无耐飞力与急筹性疼叨痛，心肌厉氧的催供需飘失调有关移。(1胶)急投性期端绝对下卧床喇休息盐，限陆制探届视。(2盈)根渔据病栏情采夜取循瞧序渐哗进方道式活稿动。(3悄)协津助病台人生赛活护发理，坦防压久疮护熊理。(4复)准林确记文录出耕入量磨，控餐制输在液速征度。P5:有出擦血的踩危险与低朗分子族肝素量钠使垮用有候关(1)注狗意观辞察患医者口橡腔、川皮肤贯黏膜苦、穿奏刺口按、大小吵便、早分泌轮物等持有无稠出血去情况远。(2驾)使弱用留粱置套扯管针援，避债免静延脉反笛复穿计刺。(3演)各种酷医疗斑护理燃穿刺鼓后延帮长局妖部压树迫止座血的扭时间。(4团)准替确使衣用抗鞋凝药芬物，钢关注必用药挣反应征，关注血缝常规斗、凝盯血常表规变捡化。P6:有便秘的危失险与紧是张恐字惧、嫌卧床横、活动腰少、进食抽少有关浊。(1)评翅估病宏人排定便情炎况,如:次数侧、性庸状、扮排便难阳易程第度、浪心理宪顾虑滤等。(2雨)心悠理疏嫂导，柴解除缸思想晌负担壳。向婶病人状解释床上辽排便士对控德制病滩情的致重要也意义敞。(3盐)嘱铃勿用拣力排润便，枕予饮众食、宽腹部士按摩节指导楼。(4冰)指缠导病巩人采燃取通军便的京措施社。P7:潜在率并发触症心脏甚骤停(1)项评估啊患者菠情况锣，判钩断心桐脏骤峰停的悦指标田。(2榴)痒及早抽进行窜胸外毫心脏财按压看，提场高抢亭救成察功的傲机会质。(3笼)据做好赚除颤绳准备彩，协寸助医塌生进骡行电渡除颤泻。(4晃)鸡及时卷评估召抢救站及护翅理效推果，曲做好佳记录遣。P8：焦虑、恐惧与剧匙烈疼喉痛伴濒死苹感及担伶心疾逗病预断后及局治疗登费用纱有关。1、建贱立一用个良洗好舒雕适的校休养疤环境际，病锄室安府静、妹整洁隆；医昨护人梅员语咸言要穴和蔼轰可亲借，举瓜止大鹊方，猾使病炮人心溜情舒倦畅。2、严岛禁医联护人步员和记家属壶在病蝇人面闭前议弃论与厅其病瞎情有胀关的览问题挠，严够禁在皱病人锹面前渗讲刺塑激性锯语言劲，不笑可将坛过喜塌、过留悲的错事情怕告诉武病人枯。3、将给监护匙室内惕的环闭境、渗各种体机器她使用至中出兄现的撕情况(如机域器噪跨音、榜电板瞧使用吸后皮协肤搔禽痒等)详细鸽介绍喉给病签人，超使其仙尽快榴适应券环境贩，稳睁定情缴绪，彻配合室治疗罢。4、向尺病人俭客观且的讲恰解病卫情的纪演变炭，讲扰清病剑情稳岔定后滔要适锋量活樱动，制让病先人了弓解不匪活动齿不仅浊不利四于心给功能融恢复教，甚甚至会活引起员静脉刘血栓趋形成土等并恭发症畜。鼓志励病餐人活寄动并仪在活线动方狼式和梯活动疫量上互给予疫指导虫；在颗病人波活动昆时医凉护人击员要嚼密切掉观察困病情联变化触，使阁病人朝有安盲全感叼，逐筑步树胸立战万胜疾趋病的太信心移。P9:知识侦缺乏与医魂疗信炭息来领源受避限有逆关以通削俗的诊语言瓦讲解摘疾病鸭相关摧知识枪及绝配对卧籍床的妄重要换性低盐彩低脂饰饮食促，少孩食多乓餐，傍忌辛赶辣刺亚激食左物讲解顽保持月情绪夕稳定班的重酸要性讲解访保持诱大便鞋通畅革的重馒要性周，嘱挂勿用琴力排速便按时散按量坦服药术后咳护理P1:有出签血的盘危险（腹奴膜后规出血元、局器部血积肿、终局部洲显性页出血峡、胃仓肠道饮出血碍、血悼尿等泛）闯与使突用抗痒凝药痛物，侍股动顶脉穿释刺伤碍口有侦关I患者凯住院冷期间愤及时牛发现绘出血捷的先缴兆，骨及时栋协助栽处理O：1、休华息制猾动：凝卧床将休息24小时摇，术输侧下煎肢制绝动6-饱12小时颂。2、拔瓜管压晒迫：瞧动脉比鞘管林保留4-条12小时戒，AC脊T<群18族0秒后艳拔管错、压典迫止条血，牺后弹直性绷汁带加哥压包抽扎6-莲12小时宏，沙仆袋压冬迫12摔-2横4小时述。3、观沸察穿抓刺局芦部情章况，黑伤口相敷料惩是否西干净玻，伤惜口周逃围皮并肤有担无瘀惹斑、坊血肿比等，胃密切注观察醋病人油皮肤脂黏膜君及各雨脏有解否出疑血现池象，溉有无肠牙龈具、鼻英出血框，大嗽小便绿性状舞。4、定咬时、胡定量呈准时悔使用隙抗凝勾药物坊。P2:栓塞O局部付观察浪：术辫侧足惕背动指脉搏陈动情汁况及谦术侧堆下肢禁皮肤梅颜色啦、温琴度及门疼痛洁情况华（双拴下肢闭体对夜比）侦。发灶现异谣常及煤时通秧知医膛生，锻协助阿处理积。P3:尿潴钳留系因匠病人欺不习旨惯床蚂上解鹿小便浊而引呢起1、做坦好心完理疏让导，与解除促床上糊排便券时的抖紧张孤心理2、诱涂导排巷尿，助如温途水冲压洗会剃阴、歪听流予水声扩、热主敷，晒或轻附轻按汪摩膀展胱并视适当旬加压3、以宾上措戒施均龙无效贼时行反导尿剪术P4:造影膏剂反桥应1、鼓殃励病革人多苗饮水岛，一治般饮街水50占0~迟10飘00每ml，宜柿清淡绘、易拴消化棉，配刑制营谣养餐糊，避姓免过环饱。2、记术出入齐量：送严格境记录24小时荣出入麻量。P5:腰酸弦、腹遭胀多数遗由于玩术后扯要求比平卧泼，术随侧肢腐体限巧制活必动所尾致，蹦应告窑诉患垮者当征起床冒能活承动后懒腰酸顺、腹器胀的雅症状教会自辉然消理失，来同时柿可适词当活令动另排一侧测肢体桑，床仆头可倘抬高15职~3鬼0度。P6:心律死失常1.仪器颈监测裤：持倦续心虾电、本血压窜及血浑氧饱院和度康监测核，严拣密观智察心惧律、什心率我、血赠压变舌化情况，姻每15性~3乘0分钟漠记录受一次产。2.抢救攻准备店：备访好急答救药答品及固器材庭（除央颤仪扔、临盐时起照搏器朵、IA废BP仪等讲），败随时窗准备贿抢救。3.保持拴大便仿通畅圈，必假要时败用缓瞧泻剂颂。4.双路燥保持因：24小时等内保香持双从静脉她输液训通畅扯，根晚据需她要可凑硝酸清甘油震及肝她素钠外静滴隔治疗虾。5.症状候观察娱：观蝇察有镇无胸邀痛、萍气促据、肢拣痛、圣发热管等症补状发泽生效淋果慰评表价病人银主诉井疼痛底症状车消失芬。无出杰血现峡象的廉发生累。主诉数活动宣耐力网增强该。能陈搁述预驴防便焦秘的纹措施稻，未皆发生钳便秘歌。未发酿生心谈律失欢常或轻心力截衰竭界，或愚并发拢症能惕得到券及时队处理贞。病人情精神仆状态喇好转浅。出院很指导1、注像意保时暖，韵避免冻感冒