慢性病高血压糖尿病健康管理

慢性病（高血压、糖尿病）健康管理库尔勒市疾控中心2012年

一、培训目的了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。

二、我国城乡居民主要慢性病及其危险因素流行情况

城乡居民的生活方式悄然改变健康危险因素——日积月累

年龄性别基因吸烟、酗酒不健康饮食身体活动不足心理压力不可改变的危险因素行为危险因素生物危险因素血压高血糖高血脂高超重肥胖健康结局冠心病脑卒中周围血管疾病肿瘤慢性呼吸系统疾病肾功能衰竭社会经济文化环境行为危险因素——处于失控状态吸烟和二手烟暴露(3.5亿烟民,5.4亿被动吸烟)；健康饮食（10.6亿人食盐摄入过多,8.5亿人油脂摄入过多等）；

缺乏身体活动（城市中70%以上的人身体活动不足,3亿成年人超重或肥胖,20%城市7-17岁儿童超重；10个肥胖儿童中4人患高血压）；高血压、高血糖、高血脂(1.6亿成年人患高血压,1.6亿人血脂异常;2346万糖尿病患者,1715万空腹血糖受损等)；心理压力过大。城乡居民慢病危险因素

2004年全国监测数据（15-69岁）2007年广西城乡居民监测数据（15-69岁）2008年青秀区居民调查数据（15岁-）吸烟率，%31.525.619.2超重率，%23.127.423.9肥胖率，%7.01.56.5中心性肥胖率，%30.722.446.8经常锻炼率，%19.229.132.2静坐时间，h1-33.95.6高血压患病率，%18.113.513.4糖尿病患病率，%2.6----2.8生活方式相关慢性病快速上升

目前危害人类健康的三大疾病

生活方式病：肥胖症、高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病和癌症等

心理障碍性疾病：神经官能症、精神抑郁症、精神分裂症、自杀等

性传播疾病：性病（淋病、梅毒）、艾滋病我国慢性病预防控制策略目前我国慢性病防控的“4.4.4重心”，即4个重点疾病、4个重点行为危险因素和4个重点生物危险因素。近年我国慢性病防控的“3.3.3手段”,即

面向3类人群：一般人群、慢病高危人群和患者关注3个环节：控制危险因素、早诊早治和规范管理运用3种手段：健康促进、健康管理和疾病管理

预防慢性病的关键领域行动因素关键措施血脂升高（高脂血症）、高脂饮食、膳食纤维摄入不足促进合理营养：限制高脂、高盐和腌制加工食品的摄入；增加蔬菜和水果的摄入；控制垃圾食品、方便面、软饮料等高热量低营养食品的摄入；养成健康的饮食生活习惯等。

超重和肥胖久坐生活方式

提倡多进行体力活动和锻炼：保持每天至少30分钟中等强度的体力活动并持之以恒，与每日规律活动结合起来；选择适合自己的方式，步行较适合于中老年人和心血管病人在内的所有人的锻炼方式之一。

吸烟，包括主动吸烟和被动吸烟

创建无烟环境：主动吸烟者戒烟以减少危险；禁止在公共场所吸烟，倡导“公共场所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不抽烟”；用实际行动支持无烟环境，并通过政策、法律、法规严禁儿童和青少年接触香烟。过量饮酒劝阻过量饮用酒精饮料高脂血症、高血压、糖尿病健康筛查，早诊早治。心理负担过重心理调适、自我疏导。吃动两平衡的科学证据吃动瘦两平正衡-论-膳痰食平踏衡漆11.热能继平衡我国19胀98虽-2尊00蝴0年威24仓万人络群队衬列研补究:◆体重馆正常溉成人其在1肯1年裤内成足为超呈重者90妈%的卖人年添增加慕体重1.柳8公驶斤，折引算成毁每天平均嫩多摄菌入热党能81踢千卡验（男波）和嘴6摇1艰千卡冬（刻女）◆11醒年来蚀维持处正常钥体重罚者90凉%的由人年子增加您体重0.洁9公狠斤，折溉算成蒸每天申平均痛多摄入杠热能且为35饰千卡吨（男柄）和嗓3灭0狱千卡尊（女布）翟风卷英等熔（饺20磁05浅):如果朱每个申人每携天都孝少摄次入45屑千卡热能估计更有9娇0%测的人哑可维猪持健神康体您重少吃匪一两棕口，发或多巴动1狱5分吃动检两平互衡-批-膳登食平怖衡球22.民增加申谷类华，减词少油宁脂-触膳食深结构魄平衡20谅02船年营疼养与旅健康龙调查校的数横据：◆膳食蹦中谷类滑减少是高贫血压京、高烈血脂寻的危要险因素脏-孔摄入跨由每扯天2码00赚克增露至4景00都克可溜降低石慢病风险历-高血吧压含1要2%浸，高斯胆固硬醇血冈症休2贼5%稀，高甘原油三丝式酯血予症摊9画%◆膳食脂肪洁增加是超贿重肥宽胖、纪糖尿砍病和围高胆固扁醇血具症的源危险港因素狗-摄遵入脂获肪热扁能比毕由2贪0%增至做25愿-3拆0%献可增长加风河险-超重鹿肥胖尤3神7%糖尿趴病趣1隶0%厚，高救胆固稳醇血于症彼3辞1%如果锐略增漫加谷门类食翼物，奴减少赏烹调慢油高血懂压、迅糖尿酬病、贪高脂众血症蔑的风险押可以降低象10赔-3愿0%加多保少？蔬减多袄少？粮食哪七八驻两，刃油脂巷减两逢成吃动认两平姻衡-昆-膳迷食平永衡逗33.增加讨蔬菜吃、豆国类和狐乳类医–营辜养素可平衡20胁02态年营让养与技健康壳调查棒的数吗据：我国季膳食索中微量征营养娃素不冠足◆维生绞素A令，B罚族摄入类量为蛛推荐庙的摄简入量予的60积-7延0%◆膳食钙的摄垮入仅晋为推却荐摄支入量箱的5盐0%装左右伍；膳食铁和滋锌由于焰吸收妻率低董，摄闸入量象远远跑不足娃身体需要如果辜增加旗蔬菜嘱水果朱，豆根类和狗乳类保证脊基本雾健康专需要吃多查少？蔬菜豆八两僚好，砖奶豆源天天墓有持之异以恒泛做，屡健康拳体重沉得身体毛活动做有益音的科羽学证及据科学夺证据面：◆中等另强度滑的活耗动-酷-每周盈5-聪7天党，每福天累色计3驻千步或3炼0分刘钟以号上快攻走捞就足蔑以产索生保翁护健号康的辩作用姥，而增蓬加活确动量泡，这尤些有揪益作亮用也黄会随钱之增奖强。疾病危险健康效益心脏病死亡风险20-35%中风风险20-30%糖尿病风险30%结肠癌风险30%骨骼、肌肉、关节帮助构建、支持，改善功能三、子慢性桃病健科康管堪理工熄作流构程对目辫标人给群健酸康筛舞查、惑有登蜻记、拢造册亮、建拌档，纯并将环相关竟健康膝信息烟录入片管理密系统择；利用死慢性阁病管右理信脸息系有统对秧管理摔人群芝进行痛慢性聚病风兴险评男估与招人群优分类烤，即愈按标惧准分漆为一捧般人兴群、盖高危且人群辰和慢两性病透患者射；利用麻慢性疲病管父理信勿息系夏统开认展全趴人群腥慢性煤病管稳理，挺即健叹康教涨育与煮促进忘、健预康管东理与磁疾病狱管理愿。健康斧管理拒主要暮通过晕体重栗管理拼和血思压管兰理，家以控涌制慢税性病桐行为救危险堆因素珍，达遗到平邮衡膳兽食、杜适量白运动厚，并者维持稼健康收体重面和控梦制血庆压、严血糖弯、血姑脂达工标为债预期首目的蹈。（一盆）管沃理对露象1本辖查区3蓬5岁唯及以橡上常西住居厘民。（全框人群毒）通过凤建立白居民羊健康冬档案异，或机在临举床上竭已明透确诊仿断为距原发捎性高原血压非和2荡型糖克尿病悔患者涨。（患屯者）按标恩准被待判定绢为慢嘴性病绪高危蜡个体仁，均照需纳攀入管拒理。（高计危人把群）（一真）管改理对便象2若发怨现有甘以下珍情况座之一才者，槐均属悬于需聋纳入窝管理汁的慢来性病等高危旁人群莫，即超重击且中奔心性鼻肥胖照者（B桑MI辞≥2位4k幅g/副m2绪且腰察围男晚性≥张90贞cm忍，女库性≥励85丙cm腾）；正常框高值瞧血压众者（S竞BP换：1璃30卖～1临39睬mm纵Hg翁或D胸BP性:8邻5～返89垃mm醉Hg壮）；血脂种异常删者（血蹲总胆荷固醇免TC任边缘搁升高巷≥5露.1先8m锻mo挨l/屯L(具20产0m舱g/闪dl弯)玩或血携甘油防三酯瞎TG亡升高断≥2艺.2哀6m谱mo聚l/抓L(匹20倍0m扎g/宇dl薪)）寒；空腹磨血糖色受损若者（空尤腹血森浆葡佛萄糖探范围扶：6赴.1侵～7诸.0妙mm含ol弱/L妨或1部10械～1级26葬mg彼/d屑l）遮。正在扩吸烟励者*（二沉）提沸供规冰范的宝健康惨管理阁1健康车筛查重点桥开展醒辖区筛35功岁及枝以上牺居民众高血骆压和案2型腥糖尿模病健花康筛降查。筛查夏方式可以驾通过河首诊源测血扫压、纳诊疗狠过程另测量炊血压茅，或社健康田体检贺及高狡危人丸群筛德查测书量血婶压、倘血糖白，或郊通过讲社区凝健康军教育原活动桂、居膛民建亭档活凡动中匆，居倚民主纪动测立血压吊、血管糖等解形式坚。（二评）提贫供规域范的珠健康率管理单2建立宁慢性滥病（结专病慰）管框理信煎息系寄统对已影诊断骡的原矩发性胞高血哨压患克者或竖2型叛糖尿织病患灭者，馅应登讲记造咳册设巩立专较病管休理；重点往收集国患者奔的日斗常膳狱食、戒身体俊活动架、饮迅酒、轧尼古际丁成贴瘾性剩等信荷息，谢测量花身高锤、体蔽重、豪腰围首和血块压，仗检测磁空腹大血糖蠢、血隐总胆闷固醇疫、血载甘油打三酯圣高密迷度脂题蛋白惜胆固清醇和敢低密依度脂姥蛋白号胆固研醇等好指标萌；通过若慢性浓病信抓息系睁统进加行风界险评覆估与第人群垒分类棋管理谊。（二替）提筑供规羡范的律健康瘦管理民3高血例压、裹糖尿异病患第者健言康管颤理面对谱面随墓访。岔每年比至少金4次压，每京次随局访要抽询问慎病情课、体副格检例查和变健康错指导衰（如惠膳食悔、身台体活或动、意用药嫂以及悠心理女等）报。评估煌是否骡存在晚危急迫情况枯，必朱要时垃需转斜诊。节若出僻现危锈急情略况，立如出绵现收帐缩压呆≥1忠80久mm冬Hg课、舒班张压南≥1陷10驼mm勉Hg蚀、或眠血糖煮明显森改变怎，或析意识馒改变娘、剧蛾烈头壤痛或遭头晕胁、恶份心呕念吐等战症状支时，腐经紧踩急处说理后挤转诊悬，2听周内胁主动拖随访趟转诊南情况央。（二未）提预供规卖范的鸟健康汉管理穿4高血西压、还糖尿辱病患残者规渠范管敬理（1馅）高拴血压浅危险际分层对进呼入管绳理的框高血狭压患雁者按盈照高秩血压妄危险境分层陵标准该进行劣分级辈，并深进行辛危险袍分层湾，将刻其分晴为低汗危、自中危享、高妹危和闻很高葱危4彼个等忆级。（二瞒）提质供规丛范的拆健康欠管理扮4高血舞压、续糖尿掩病患告者的岛规范珠管理（2肝）监且测空鹿腹血各糖、姑血压川，并唇评估忽是否须存在么危急弱症状重点街测量暗患者旋的血涨糖、堆血压缩慧，评叮估患粥者上盈次就吃诊到胖此次慌就诊疫期间崭主要幸症状异和其故它情掘况，软如并全存的乒临床明症状暖、最惯近一嫂次各先项辅扯助检脖查结腿果、活足背吗动脉咱搏动饶以及扁服药肆情况淡等。（二郑）提钳供规姨范的狠健康变管理磁4高血飘压、突糖尿袋病患漏者的嚷规范绣管理（3尝）生道活方比式行迹为干昌预。回考虑神到患钉者的守实际芳情况衣和特丸殊情抹况，某应重巧点关滑注：①膳羡食指弓导原壳则。②身洋体活默动指重导原族则。③戒甜烟限嫩（或拐禁）创酒指轧导原辆则。④缓葡解精政神压肉力指肥导原铜则。（二霸）提速供规李范的茫健康谈管理口5高血忠压、驳糖尿紧病患罪者的烈规范童管理（4磨）埋药物钱治疗高血撤压患怒者按爆照《辅中国黄高血背压防霸治指宋南》派（2服00饺5年培修订券版）烛及相脱关临破床技耀术规带范执庸行；糖尿荐病患州者按风照《忘中国汗2型滑糖尿厘病防酿治指待南》笋(2插00凝7年熊版）填及相昨关临土床技顺术规胃范执犯行。（二释）提很供规冷范的挽健康些管理恒6高血职压、夺糖尿绵病患粒者的情规范将管理（5晕）定锁期随个访（勤高血派压）要求喇定期舒完成歉高血矿压患沸者的早随访梨，并突填写梳高血串压随杯访表兽，按权照随胆访服火务记失录表抬内容密进行锦并做攻好记唯录声；若连肿续2纹次随损访血吩压控政制不讯满意波，或顷连续倒2次挡随访辣药物去不良侄反应框没有冬改善死，或喊有新屈的并楚发症传出现兆或原底有并革发症赌加重响者，雀应建乡丰议其纱转诊斩，2塔周内六主动偿随访询转诊久情况搂。（二柳）提弃供规服范的笨健康贝管理医6高血依压、队糖尿释病患抄者的醒规范旋管理（5渴）定死期随扎访（阀糖尿纺病）对已土纳入雷管理色的糖助尿病糟患者臭，要耽求每僚季度友随访匪至少爽1次法。随访刑要按镇照随铸访服宽务记痰录表冈进行滤并做减好记般录。对连格续2问次出袭现空辉腹血织糖控筑制不俊满意笋或药脉物不厦良反置应难尤以控斑制，雄以及鼻出现结新的犬并发绪症或都原有炮并发溉症加驱重的熔患者控，建端议其侍转诊轧到上俊级医铸院，谅2周和内主吴动随麦访转攀诊情表况。（二读）提供供规订范的互健康文管理沾7高血革压、劳糖尿冠病患丛者的寺规范朴管理（6搅）健磨康检封查（术高血假压）纳入宪管理隐的原韵发性疑高血疏压患直者每蜘年至窜少进看行一翠次健姥康检稳查，撞内容前主要葵包括陪血压呜、体写重、云腰围郊、空不腹血智糖以劝及一袍般体红格检炭查和蝴视力避、听镜力、诱活动各能力牙的一鲁般检竹查；建议姓有条庸件的显地区欲可增点加尿绩常规贯、血浮脂、趋血肌台酐、快眼底溪、心茧电图棒等检烟查。将检决查结终果录沟入慢土性病泊管理剩信息腹系统腿。（二钟）提尚供规房诚范的通健康狱管理伍7高血晚压、迅糖尿奴病患猪者的野规范行管理（6厚）健扒康检泽查（隶糖尿晨病）纳入浙管理银的所照有患松者每孝年至忌少进商行一叶次健呼康检致查，见内容底包括积血压螺、体漠重、围空腹机血糖盛，一纱般体土格检溉查和股视力州、听饺力、滩活动烫能力向、足裤背动尘脉搏尾动检杂查；建议净有条食件地宅区增水加糖翅化血停红蛋们白、咱尿常想规、关血脂攀、眼耐底、贿心电岔图等匪检查恋。将检罪查结捕果录质入慢当性病练管理范信息雄系统塘。高血籍压分猪级管高理内省容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg即开始立即开始作为主要治疗手段常规监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围1－2年一次6月一次3月一次检测血脂1－2年一次1年一次根据病情需要检测血糖1－2年一次1年一次根据病情需要检测尿常规1－2年一次1年一次根据病情需要检测肾功能1－2年一次1年一次根据病情需要心电图检查1－2年一次1年一次根据病情需要眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊为排除继发性高血压；必要时必要时必要时（二及）提挺供规洗范的劫健康助管理幅8慢性型病高白危人侍群管笑理—垂—体拆重管改理管理齐对象弄：在卧管理技人群质中，害将超陕重且设中心简性