心肌缺血及其术后处理

心肌缺血及其术后处理

2011ASA知识更新JohnE.Ellis,M.D.冠心病的概念冠心病的临床表现心绞痛：是冠心病中最常见的一种类型，是心肌短暂缺血引起的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。

胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现为牙痛。心绞痛：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛稳定型心绞痛：胸痛发作有明确的劳累或情绪诱因，发作的持续时间和程度相对固定。疼痛可经休息后或含服硝酸甘油后迅速缓解。以上病情稳定在一个月以上。不稳定型心绞痛：初发或既往稳定型心绞痛在短期内发作的频率突然增加，持续时间延长，程度加重。约10～80％患者在不稳定期发生急性心肌梗死。不稳定型心绞痛包括：变异型心绞痛（大支痉挛，S-T抬高）卧位型心绞痛（安静型心绞痛）梗塞后心绞痛（AMI后一个月）心肌梗死：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉，血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生泵衰竭（心力衰竭和心源性休克）急性S-T段抬高型心肌梗死急性非S-T段抬高型心肌梗死（心内膜下）小灶性心肌梗死：胸痛、心电图无特殊改变、血清标志物异常（肌钙蛋白）、梗死心肌质量小于2g无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状冠心病，这类患者自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。心脏性猝死：是由心脏原因所引起的、以急性症状开始1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡。心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）或大面积心肌梗死之后介绍

虽然较以往有所下降，但外科手术患者的发病率和死亡率仍与冠状动脉疾病（CAD）有联系。围术期心肌梗死（PMI），可能会致命或危及病人手术后的功能状态，并增加医疗费用。微创手术可以减轻这些风险。改善CAD高危患者围术期安全措施的三种方法1、术前鉴别诊断出需行心肌血管重建术的高危病人。2、围术期心肌缺血完善的监测，以便于及早治疗干预。3、预防性应用麻醉方法和抗缺血技术，以降低术后心肌缺血的发生率和严重性。心肌缺血与心肌梗死

一般认为目前血管手术心肌梗死发生率为0-5%。最近更多的研究侧重于肌钙蛋白升高作为缺血/梗死的证据。心肌缺血和心梗的预测因子及预后

1.人口统计学预测因子（前概率）危险因子包括：已患CAD，充血性心力衰竭，外周血管疾病，高龄，体力严重受限，慢性肾功能不全，未控制的高血压与左心室肥厚，糖耐量受损和/或糖尿病以及应用地高辛者。失代偿性心脏疾病如心律失常或慢性充血性心力衰竭与不良后果尤其密切相关。Lee等最近确定与不良后果相关的术前危险因子，包括：高危手术，陈旧性心肌梗死，缺血性心脏病史，充血性心脏病史，脑血管病史，术前接受胰岛素治疗，术前血清肌酐大于110μmol/L。2.动态术后预测因子临床可控制的增加术后心肌缺血的因素包括：心动过速，贫血，低温，寒战，低氧血症，气管内吸引，镇痛不全。非心脏手术病人围手术期心肌梗死可能与术后心率较快，疼痛阈值较高有关，但是与心绞痛（多数是隐匿性心绞痛）无关。推测性危险因素：术后血液高凝、快动眼睡眠等3.预后术后心肌缺血增加手术病人的危险。缺血时间越长、ST段变化越大者，预后越差。现代的术前准备、手术以及麻醉方法较以往更少引起心肌缺血。术后确实发生严重心肌缺血或肌钙蛋白释放的患者，应请心脏病专家会诊，因为这些患者处于心脏远期不良预后的高危状态。围手术期心肌梗死患者院内死亡率显著增加（与肌钙蛋白升高幅度成比例），也是生存患者出院后预后不良的指标

心肌缺血与心肌梗死的检测

血管手术的病人术后早期最易出现心肌缺血，通常在手术当日或次日。由于术后心肌缺血表现为无主诉症状，因此认为ECG监测有利。但是，约1/4血管手术病人的基础ECG为异常，如左束支传导阻滞，起搏心律，地高辛效应及左室肥大伴劳损，这些都影响心肌缺血的监测。其它监测方法如PCWP示波中出现v波或TEE检测出区域性室壁运动减弱，由于间断性、相对有创，且昂贵，故应用较少。肌钙蛋白水平在检测围手术期心肌梗死方面特异性大于CK-MB同功酶。肌钙蛋白水平升高与血管手术后低存活率相关。

术后心肌缺血的可能机制

稳定性缺血综合征是在冠状动脉固定斑块的基础上发生心肌氧需增加。一般认为，不稳定性缺血综合征是斑块破裂导致局部栓塞与局部血管反应，结果使冠状血管氧供间断性降低。CT检查发现冠脉钙化的患者经历血管手术，其围手术期MI的发生率较高。CA辞D、高夏血压夸、高欧胆固镜醇血擦症及羊吸烟床可使乡丰内皮梢细胞鼓功能亩受损下，从晌而导角致血裤管收窃缩加杯剧。临内皮替细胞尿功能田低下令也与敞血管铺手术疑后预槐后不国良有宣关。邻维持藏内皮得细胞柿功能劝正常肿的治区疗（怨通常慰术前兰数周院开始骂使用风他汀傍类药绘物）忧可改搬善围洋手术河期预贿后。左室侄肥厚王病人猾因冠季状血享管扩僻张储湾备能配力下烤降，宰将引且起心否内膜愚下灌茂注更欧差。非心素脏手板术后窝心肌泻缺血提的早捡期表卡现几迅乎都亲是ST段抑筋制，势而不耻是ST段抬妻高。ST段抑强制通行常先耗于术侦后心稠脏并脆发症征。大多灰数围温手术聪期心麦肌梗毒死呈饶非Q波型丈。术后温病人参以肾恰上腺竭素能届应激寨为特授征，简在CA哨D病人漂能诱经发心偶肌缺帅血，虚引起兄冠状灵血管裁收缩喘，促两进血鹅小板堵聚集应。心学动过减速可朵缩短咸心脏缺舒张替时间密与冠回状灌算注时坊间，馅亦能昂缩小小冠状盯动脉李直径画。大规够模研皆究表朵明，高血巡寿压和树心动朴过速才增加PA杀CU死亡欲率以拼及意衔外入IC宏U治疗虚。手术诸能诱续发高隐凝反盗应，雕这是村由于诸血小疮板数稿量与患功能膨的增增加，迎纤溶旨减弱息，天贫然抗骨凝物袜质（糖包括产蛋白C和抗绩凝血散酶Ⅲ）水痒平降终低，露以及流前凝平血物害质（岸纤维稼蛋白占原，供凝血劣因子Ⅷ和vW因子辅）增箩加所哭致。屿术后赔的这严些变悠化可夜能增煌加术辽后冠辽状血暗栓形面成，但预邪测心贴肌缺捕血和保心梗拖限于蚊推测。术前蛇应用容药物廊可减赠少CA寻D患者串的危祸险性包括同：Ⅰ.他汀勤类药筝物控怪制血资胆固幼醇（吸以稳箭定冠镇状斑项块、锹减轻醉炎症若）；Ⅱ.应用AC孔EI和/或AR惜B类药托物抗锦高血拆压治匹疗，降低眯交感恩神经比紧张充性；Ⅲ.糖尿热病者斗严格岸控制记血糖领等。但这存些病万人在众围手睛术期狭易发您生低冒血压像、心医动过碰缓和蒸低血夹糖。术后蜡心肌狗缺血垦的预沿防与问治疗β受体差阻滞培剂β受体铲阻滞绳剂能该抑制姐围手妄术期彼心动姜过速魔，在添防止吹围手研术期酱心肌唇缺血烟方面最有食效，耐哪受性最好。该察类药掠物用源于大扫多数股手术翅病人盒，并派可能但减少围远期素心脏谜事件按。β受体使阻滞薯剂可放用于来治疗曾：高跪血压才、室傅上性厘心动撤过速候，室窄性心汪律失后常，朋心绞匹痛和炕心肌仇梗死杀。β受体鹿阻滞旺剂可杀降低膛心肌尝梗死溉后的希再梗植死发苦生率率，是饼心肌咐梗死已后长丘期治恢疗用除药中沸的基础鼠药物。β受体伶阻滞烫剂可赖以对炼抗气光管插骨管、冶拔管休、和渠胸骨糊切开永引起带的高予血压，还可摩对抗原其引炸起的誉心动纺过速饰，发版挥抗弃心肌颗缺血壮作用康。几项弦研究展验证β受体猛阻滞藏剂可裕改善腊心脏嫁预后橡。近期择多数贺研究益认为段，β受体死阻滞裤剂在磨临床遍有许挺多高役危因率子或缘瑞应激局状态洲的病爆人是仿最有纵效的臣药物盗。β受体侨阻滞证剂对纪高危喉血管铃外科密手术欲患者捐的益社处可摄持续演二年冰。选择痰性β受体绵阻滞相剂很迟少引闪起支虚气管思痉挛骄，即您使高砖反应惑性气谁道疾谋病患伏者也称较少抄发生档。但哮快喘和CO睛PD患者热仍是β受体这阻滞话剂应配用的秧相对佛禁忌龄。术后牛心肌俱缺血悬的预多防与历治疗硝酸穴甘油繁与钙忘离子简拮抗拜剂预防医性应秤用硝劝酸甘甚油并不能降低凑原有抓或疑望有CA林D病人反非心觉脏手黎术围伸手术钉期心登肌缺浸血的渠发生迹率。炉这可办能与秘代偿爽性心个动过跑速有钩关。短效洞钙通总道阻伸滞剂虹，如睡硝苯瞧地平脏可增活加急夏性心部肌梗麻死后匪的死折亡率烟，不友应作密为控庄制CA绞D患者旦高血各压的斗一线小药物值。术后牙心肌敢缺血煎的预粥防与宪治疗大剂业量麻否醉性拾镇痛脾药/延长坡麻醉贸时间大剂泊量舒曾芬太研尼可街减弱税应激根反应馒，改陈善腹翼主动械脉手猜术预国后。列一项掘研究邀表明鸦术后欧输注颜舒芬肤太尼1m傅cg氏/k饲g/秆hr降低显冠状弄动脉秒搭桥申术后住心肌很缺血渠发生巧。静株注异牵丙酚屠、瑞毫芬太旁尼或如其它悬短效重静脉裙麻醉统药是啄否能闯维持化术后突血流进动力竭学稳败定尚廉不确千定。糠一项枣研究枣证实怪颈动胖脉内肉膜剥之脱术妨异丙娇酚全咐身麻仍醉比绕异氟称醚全存身麻肠醉心求肌缺档血发衰生率高低。术后休心肌拨缺血崖的预暴防与扫治疗硬膜较外镇茎痛硬膜定外镇初痛可究降低裕心脏游前负书荷和黑后负寇荷，问减轻祝肾上杰腺素腐能反油应和悼凝血石反应伙，上铁胸部身硬膜姨外镇眉痛还锈可扩纠张冠射状血兼管。哑这提玩示硬到膜外攀镇痛阻可能忘减轻卖围手青术期劲心肌吧缺血拒。但次是，洋硬膜申外镇沃痛后封心脏遗功能款恢复性改善棕的依划据尚暗不充捕分；磁而且朱还存伟在呼罚吸抑浙制、扣硬膜郑外血浙肿等尿顾虑剧。最畜近两佳项研养究提铲示，剩区域荐麻醉源确实约可将云心肌颂梗死休的发恰生率解降低1/恳3，尤泥其是世应用沙蛛网类膜下搏腔麻谎醉或鉴胸部辉硬膜迈外麻咸醉为积甚。术后江心肌讯缺血腊的预思防与宋治疗挥发板性麻吗醉药挥发负性麻舱醉药庙可减皱小心晒肌梗遵死的撞面积娘。挥发绸性麻许醉药谦可用娇于已门知和挑可疑择冠脉蔽疾病志患者辣的全沙身麻营醉。术后创心肌温缺血散的预汇防与扣治疗非甾帖体类遗解热支镇痛血抗炎姥药（NS溉AI凉DS）NS中AI宗DS具有朋止痛循和抗女血小版板作侦用，或特别齿适用纽奉于患吧有CA扫D的手障术患寻者。牢酮咯净酸可歌降低永手术荷应激触反应击，而击无延允长出逝血时浸间或侄引起答肾功富能不顶全的咐作用贯。一被项研惹究显按示，姓吗啡PC己A中加与入酮绪咯酸逢能降掠低全拴关节章成形主术后架心肌上缺血侍的发眼生率日。其掏作用小是由护于镇陷痛或傍抗血煮小板夜尚不饥明了门。但NS袋AI赏DS可增亦加术机后出饥血，平使其匠应用肉仍有厚争议怨。CO矮X-乔2抑制如剂在露围术书期具缸有镇妄痛作业用，亭但是约长期魄应用塔时的估心脏圾保护云作用撤不如论直接晒作用驰于血霜小板辉的NS尝AI订DS。由柔于CO鲜X-叮2抑制陆剂具阅有促寸进凝炭血和生血管嚼收缩齐作用胳，故码禁用该于心减脏手员术，周而在雁血管谱手术症可能辽也属纪禁忌议。术后纤心肌炭缺血鼻的预问防与允治疗双通暑道抗乓血小闭板治液疗（DA兔T）放置仍了药没物涂奶层冠功状动旗脉支页架的五患者遣，围威手术滔期发稿生急萍性支摊架内妹血栓床形成垄的风修险增宋加。恨一方柏面是币由于奶围手欠术期饭患者忙处于邻高凝户状态蠢，另肯一方怕面也胞是由磨于外犁科医叉师期晃望术呆前停煮用DA鲜T治疗劲（阿厘司匹流林联谊合氯上吡格瘦雷）截以减侨少术交中和势术后毒出血帽。然悔而，煤支架床内血框栓形钥成的属死亡摧率很厌高。择期役手术秃最好条推迟樱到药拼物涂辈层支榴架放拣置满乖一年于后进绸行。选如果德可能姥，在裕整个宗围手搜术期茅仍进辈行DA伟T治疗碰。某扫些研祖究表删明，腾此类感患者蜻手术枯应当绣在心让血管疑介入狼医师踏的保您障下棕完成幕。术后衣心肌中缺血歌的预当防与亚治疗α2肾上铁腺素晌能受不体激兔动剂α2肾上饮腺素丢能受屑体位滚于突率触前傻膜，之介导催突触穗前末葵梢去孤甲肾乱上腺削素释个放减晴少，熔从而密降低车中枢来神经负系统目去甲珠肾上慰腺素录传递薄，产躁生镇阵静、溪抗焦奸虑和拉镇痛客作用正。术艇前应集用可凶乐定柜可降达低主吨动脉棋重建皆手术约病人离的高怜血压安、心缓动过言速和盲去甲刊肾上乘腺素是水平闻。可荣乐定叹还可恭抑制挠术后累纤维羊蛋白岗原水膊平的剪增高萄，拮奴抗肾著上腺案素诱歼导的呼血小驻板聚涝集。僵作者要的研喘究表脉明，困可乐揪定能潜减轻垮术中肉心肌落缺血起。更梳特异晒性α2激动韵剂右隙旋美怠托咪犁啶(d往ex络me社de纯to遵mi愁di斩ne慈)和米耻伐折徐醇（mi畜va诱ze恋ro妄l）也苍可减所轻术边后心波肌缺睁血。术后颜心肌姿缺血萄的预悉防与观治疗他汀皮类药太物（St呜at惜in吃s）他汀私类药巨物可栽降低CA昨D患者薄胆固占醇水词平，冤减少墨再次粘心肌施梗死学的发幕生率钟。他冻汀类薪药物锤还可潜减少污冠脉村钙水裳平（抗它可妄预测县血管革外科绍围术课期心鞭脏事绩件的扩发生或）。功最近对几项矮研究饲表明骡他汀热类药架物能旱减少证围术岸期死索亡率可和术蛮后远采期心区脏事悠件发批生。说研究尽证实澡他汀义类药忧物能拣够减挖少EC躬G缺血梢和肌占钙蛋绢白释鬼放、恰术后颂停用帖长期些他汀够类药区物治千疗将筛增加浪心血聚管并舞发症如围牲手术塌期应革用β受体抚阻滞水剂日词益受刚到关找注一演样，卫他汀衡类药谁物在肉围手北术期候预防抽心血的管并换发症推方面殃的应塔用也属逐渐侄流行押起来结。术后伶心肌私缺血烟的预针防与妖治疗高血握糖高血获糖可慌损害精预适扁应机改制。食研究球显示书高血兼糖与粉外科IC悉U患者惹、CA风BG患者击和发偶生急段性心票肌梗耳死的谜非手迁术患慈者的被不良体结局登相关般。研本究表换明非处手术苗患者贴发生夫急性蜡心梗从预后烫不良脏与高图血糖寻有关惠。冠枕心病迅和可洁疑冠石心病宴患者步通常足伴有宇胰岛透素抵宴抗，职可能摸与内跟皮损鬼伤有膛关。围术芳期严林密控孩制血熟糖水甜平非沫常重就要。术后龄心肌萝缺血较的预昼防与从治疗贫血/低温贫血植与术佛后心尼肌缺畜血的懒发生遗率增烦高有恶关。背高危饿病人残及出章现心驱肌缺您血的辆病人接，HC猫T宜调的至30目%，这型样使例血液乐携氧烈能力团达到杏较安肥全的饥水平匀。低温杀也与勒术后宵心肌涝缺血违有关狮，因汽此高启危病暮人术阳中及但术后也需应松用加标温装状置及疏保温烛装置血。新斤近研丑究显范示，堪老年刮患者森应用炉热风茄加温蚁装置斗可降朽低心叉脏事启件发舒生率迎。术后辰心肌季缺血体的预跑防与联治疗急性戒心肌说梗死矮的处钞理：心内起科医