椎管内麻醉期间心搏骤停的原因与防治

椎管内麻醉期间心搏骤停的

原因与防治广西医科大学第一附属医院麻醉科刘敬臣椎管内麻醉（neuraxialanesthesia）硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉腰硬联合麻醉有其优点，是下腹部、下肢手术常用的麻醉方法。实施椎管内麻醉的病人青壮年病人：发生意外时，病人及其家属难以理解，导致医疗纠纷。老年病人：容易发生意外和并发症椎管内麻醉期间心搏骤停的典型病例例1,女,岁,孕1,产0,在某县医院待产,在进行剖宫产手术中,施行硬脊膜外腔麻醉,当药物推注55min后出现呼吸、心跳停止,抢救无效,孕妇死亡。

经过尸检发现死者硬脊膜左侧有一个0.2cm的裂隙,与硬膜下相通,脑脊液外渗,同时发现穿刺所用硅胶管呈“S型”在硬膜外弯曲深达2cm,经过尸体解剖检验、法医检验认定死亡原因是由于麻醉医师操作不当把硬脊膜划破,药物进人蛛网膜下腔。经过尸体解剖检验发现死者硬脊膜右侧有个划痕,大小分别为0.2mm和0.5~0.8mm,前者浅没有穿透硬脊膜,后者较深已贯通硬脊膜。法医检验分析认定,死亡原因是由于麻醉医师操作失误,在硬脊膜外腔麻醉时导管穿破硬脊膜,药物误人硬膜下造成全脊健麻醉导致产妇死亡。例2,女,35岁,孕2产1,双胎，在某县医院进行剖宫产手术,当药物推注3~5min后呼吸、心跳停止。经紧急抢救无效,致产妇死亡。河南科技大学学报医学版，2003，21:89例3患者男性,68岁,因急性阑尾炎硬膜外麻醉T12-L1间隙直入法穿刺,置管3.5cm通畅顺利,回吸无脑脊液返流,从导管内注入试验量2%利多卡因4ml。5min后测阻滞范围为T6~S1,血压(BP)、脉搏(P)、呼吸(R)平稳,在追加5ml后5min即诉呼吸困难、BP50/20mmHg、HR30次/min、虽快速输液,静注麻黄碱30mg、阿托品0.5mg、面罩吸氧等处理,症状未见改善,继而呼吸心跳停止。例4“硬膜外麻醉死亡的法医学鉴定分析”皖南医学院学报(JofWannanMedicalUniversity)2009;28(1)7例案例中2例骨折手术在麻醉置管后注入4ml试验量麻药,在开始翻身平卧过程突然出现危象,经抢救无效死亡;2例外科胆结石手术1例在打开腹腔时出现危象,经抢救气管插管呼吸机维持ICU观察,于第2d死亡,1例在分离胆囊中出现危象,经抢救无效死亡;1例妇产科手术在取出胎儿时出现危象,经抢救后处于昏迷状态,于第5d死亡。7例均推入试验量麻药3～5ml不等,第2次推药5例,第3次推药2例。2例导管未拔出遗留硬膜外导管,往导管注入美蓝10ml推注顺利,无阻塞感,解剖时见硬膜下呈蓝色,余5例中3例在挤压硬膜上下两段时见脑脊液从不明显针孔流出,1例见硬膜部分撕裂,1例无明显针孔。例5:“麻醉死亡病例分析”医学研究通讯，2004年第33卷第3期硬膜外麻醉致全脊髓麻醉死亡2例。1例为44岁子宫肌瘤,另1例为51岁股骨干骨折患者。均行腰段硬膜外穿刺置管,置管后立即注人利多卡因与地卡因混合液5ml,翻身平卧后即快速注人全量10~15ml,患者即刻肌肉松驰,随即意识消失、呼吸心跳停止,紧急气管插管心肺复苏,效果不良,半小时后确诊死亡。例6.男，75岁，股骨颈骨折，L2~3腰硬联合麻醉，注入0.5%布比卡因重比重液1.5ml，平面T12~S5，血压尚平稳，30min硬膜外腔注入2%利多卡因3ml，随即出现血压剧降，静脉先后注射麻黄素、多巴胺、阿拉明等升压药血压无回升，血压50~70mmHg/30~40mmHg,HR160~180次/分，硬膜外注药约30min后出现心搏骤停，复苏失败。例7患者男，37岁，60kg，ASAI级，右股骨上段斜行骨折。选择腰硬联合麻醉，常规L3~4穿刺，蛛网膜下腔注入0.375%布比卡因10mg，然后常规头端置硬膜外管3cm。平卧后5min阻滞平面上为T10，平衡液静滴5~6ml/kg/min，等候手术医生约45min。此期间生命征稳定。当手术医生摆体位（右侧垫高30度）并消毒，在铺巾时，病人突然诉胸闷，大汗淋漓，血压降到50/30mmHg，HR40bpm，给予多巴胺5mg，异丙肾上腺素0.5mg同时出现心跳骤停。紧急气管插管，人工通气，胸外心脏按压，静注肾上腺素、地塞米松、碳酸氢钠复苏效果不佳，再次增加肾上腺素剂量，5min后心跳恢复，血压110/70mmHg，6h后呼吸恢复，但意识不清。经多家医院会诊、ICU治疗3月后因肺部感染，MSOF死亡。例8:男，93岁，因股骨下粗隆骨折，拟行内固定术。患者十年前有急性心肌梗死病史。本次入院后ECG示：窦性心律，ST下移。入室后BP145/65mmHg,HR105次/分，ECG示ST段明显下移。行L2~3穿刺向头端置入硬膜外导管，注入3ml0.75%罗哌卡因试验剂量后排除腰麻，再分两次注入0.75%罗哌卡因8ml，30min后病人血压明显下降（70~90/40~50mmHg），ST段下移更为明显，经反复使用麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素，血压无改善，ST段下移更为明显，1H后心搏骤停，复苏失败。例9.患者女，25岁，58kg，ASAI级，足月妊娠，胎膜早破，拟在硬膜外麻醉下行剖宫产。左侧常规L1~2穿刺置管，注入2%利多卡因5ml试验剂量，5min后平面为T6~L2，再注入2%利多卡因8ml（含肾上腺素1：20万），10min后产妇突然抽搐，呼之不应，抽搐由面部开始，10~20s后四肢抽搐，继而全身抽搐，口唇紫绀，口鼻涌出大量粉红色泡末样分泌物，紧急镇痛解痉，气管插管正压通气，30min后出现肉眼血尿，腹部测麻醉平面时针扎处出现淤血点。椎管内麻醉期心搏骤停的原因一、麻醉平面过高或全脊麻：最常见的原因（一）局麻误注入蛛网膜下腔穿刺损伤硬膜、导管误入蛛网膜下腔

回抽无脑脊液并不能完全排除在蛛网膜下腔。试验剂量：并非100%安全，建议剂量2%利多卡因3ml为宜，5min内必须严密观测麻醉平面、循环情况的变化（连续测压）！在腰麻的基础上硬膜外试验剂量更要小心谨慎！注射速度不宜过快！（25~50mg/min）

（二天）腰炭麻平摆面过撒高1.药量傲过多建议滚：剖交宫产诞、老衔年病咳人布雾比卡肢因的赶总量控饥制在7.静5m张g以内匹。2.注射渔速度戒过快3.腰硬惠联合斤阻滞挪：范闲围较肠一般迹腰麻差或硬奶膜外挽阻滞御范围戏广，萍原因愉：①硬膜啊外腔绸局麻渠药经捆硬脊侵膜破应损处炉渗入佩蛛网裙膜下岛腔；②硬膜颠外腔程压力滔变化圈，负伏压消臭失，打促使袋脑脊象液中净局麻啦药扩针散；③硬膜精外腔驰注入茧局麻返药液魂，容感积增丑大，羊挤压醋硬脊谢膜，彼使腰耐骶部阴蛛网死膜下达腔压浮力增携加，舒促使炉局麻暖药向忽头端矿扩散忆，阻遣滞平童面可年增加3~捉4个节咽段；④脑脊串液从阻硬脊顶膜针声孔溢迁出，椅使硬紧膜外康腔的她局麻协药稀刃释，蓄容量螺增加即和阻辆滞平沿面升鼓高；⑤局麻妥药在尿蛛网晶膜下除腔因值体位脚改变叮而向哥上扩鼻散；⑥为补郑救腰违麻平拔面不笋足，怒经硬阁膜外途导管型盲目叮注入坐局麻点药。椎管平内麻倒醉致专心搏昏骤停若的机草制交感倡神经小阻滞血管姜扩张邮，回纪心血熄容量疯降低起搏律牵张称感受兼器右心酿房和照腔静屯脉的席低压惠感受述器左心货室的却机械刺激感受叙器迷走垄神经仅反射心动劲过缓户、血动管扩跃张心搏隶骤停椎管方内麻醉迷走揪神经香张力电过高袖是导兆致椎雀管内礼麻醉牵心动兵过缓/心搏权骤停问的重趁要诱晨因“迷蛾走神温经过宏敏症量”的镇病人瞎接受拌腰麻皆时发胸生心话搏骤坚停的茶危险炉性增园加“迷控走神躲经过蔽敏症散”：发病庸率为7％，想常见碍于年否轻人咱。情上绪激岗动或回应激疯可诱狱发，弊表现蛋为：某苍白叹，虚纹弱，附出汗军，恶况心，睡神志凤消失串。心匙动过河缓，泉血压蹲、CO和血心管阻池力降秒低，劫房室阻传导初阻滞葵、完通全性膝房室吩分离箱。容易腰发生溪迷走睡神经丙反射铺亢进召的危神险因爽素：基础渗心率<6炊0次/m晒inAS青A块Ⅰ级或Ⅲ、Ⅳ级使用β－受体铅阻滞喉剂感觉坑平面>T丛6年龄<5浅0岁PR间期哪延长椎管且内麻话醉期冤间心哈搏骤扔停的棉其他听原因一、攀局麻披药中抵毒二、驾麻醉孝性镇递痛镇功静药思的使奴用致楚呼吸卸抑制三、福体位牧改变舟致血势流动末力学想剧变四、驳手术赌并发待症所艰致1.老年架病人吨关节语置换拢术肺栓晓塞、搭骨水渠泥2.前列隔腺电赞切：问水中冈毒（犹电切芒综合遣征）3.剖宫忌产：薯羊水籍栓塞4.卵巢井囊肿食并蒂鬼扭转情：肺逆栓塞椎管稠内麻翼醉期蒙间心讨搏骤及停的面防治（一刑）体润格良鱼好的丘年轻抢病人笼：注意打各种睁迷走盾反射催亢进馆的预璃防如子宰宫、诵椎间幅盘手缺术麻醉贱前常铸规使陷用阿稀托品术中单放宽乓阿托爽品使应用的锡适应夸证（二歌）老湖年病翻人：局麻阵药的蜘选择、麻汇醉平素面、周液体顿量、血管语活性弱药的劝合理辱使用（三土）特深殊手者术1.老年拉病人哭关节抚置换男术：晶疼痛际、肺栓谦塞、岁骨水矿泥低血制压时颗肾上陷腺素产的应庭用问勒题2.前列裳腺电着切：邮水中碗毒（馅电切潮综合垫征）3.剖宫谣产：跨羊水及栓塞4.卵巢时囊肿筒并蒂棍扭转杨：肺鞭栓塞（四巷）冠盐心病走病人滚椎管央内麻敌醉的单安全较问题1.全麻洁还是鲁硬膜历外？2.药物岸选择菜、浓童度与米剂量3.维持江有效汁的灌派注压4.心率寻过速需与心肉动过父缓的草处理（五趟）防拖治椎余管麻质醉心毅跳骤氏停的抽常规所措施1.正确踩选择尽椎管机内麻景醉2.监测3.麻醉芦平面厉的控尝制4.维持宜足够猎的前挠负荷抓是减给少椎易管内老麻醉宿中发挺生心雪搏骤晴停的横关键,但并膛非百只分之桌百有店效5.改变宋体位适、松或开止哪血带灵或手绢术操纺作致回心恨量头低讯位，泄快速吓输液6.合理佩使用沫血管罗活性起药：阿托守品（0.市4~量0.念6m掘g）、泰麻黄乖碱（25～50司mg）或肾街上腺栏素（0.利05~0泛.3产mg）（六膨）脂罗肪乳竹剂对舰局麻扒药中鞋毒致雷心跳纠骤停怀的复仇苏作饲用Pr抚e-役tr锁ea观tm威en惰t既or法r环es沫us独ci糊ta阴ti他on战w矿it请h券a回li组pi也d艇in担fu尿si疯on搏sh河if脾ts淡t鬼he裁d绝os顾e-教re并sp杏on岩se慢t炸obu博pi符va旦ca休in茂e-i我nd售uc丝式edas坐ys挥to弯lein雅r反at合sAn旦es到th堤es赠io哭lo蓬gy19致98鄙;坚88继:骂10恐71枪-5We而in奴be肥rg廉’s虹d磨os湾e幼re败gi岗me福n办fo爸r哄us刚e紧in搜h驼um口an搞sIn赞tr热av牲en快ou讲s坡In桌tr钓al桐ip剑id们2损0%1.蒸G敲iv倍e童1初ml女/为k押g呈ov骂er鞠1滔m冲in协.2.还R警ep允ea汇t创tw才ic责e巧mo糖re牛a城t谁3～5政mi瞎n艘i务nt学er锣va碑ls3.容T烘he形n堪(仙or毙s属oo烧ne面r徒if恭s吴ta居bi于li元ty惑i印s辞re恋st原or次ed扮),姜c流on摘ve斩rt酷t矩o喝an景i葵nf湾us屈io妄n际at茧a戒r矛at散e概of棋0狐.2笛5忍ml够/叮k柄g费/臭mi践n,史c往on嚷ti降nu柴in拼g地un孩ti魂l断ha难em昌od粥yn扇am窜ic兽s集ta呈bi副li埋ty莲i雕s训re提st锐or厦edLi杰pi妨d启em城ul嗓si膀on禽t腾o竖tr辞ea爽t括ov祝er轮do脖se摇o协f寺lo逃ca门l钟an扭ae裹st稼he吃ti走c:宗th肚e态gi喇ft尸o们f肠th脊e琴gl售obEd箱it黑or秩ia刊l,递A斩na柏es距th么es泰ia姑F搬eb吵ru挣ar画y倘20训06Re旬co陶mm盗en们da堂ti姐on寄:Li以pi低d狼em隆ul朱si塔on问,躁al习on彻g谜wi株th阅W戏ei彼nb扁er忘g’冷s源pr勇ot塘oc载ol系,令s扔ho尝ul涛d筹be扁i舅mm炎ed霸ia浆te划ly预a痛va左il谁ab晌le姜w爷he聪ne劈燕ve忍r只pa千ti复en振ts似re煮ce玻iv语e传la辩rg绢e矩bo霜lu恢se菜s域of纠l诉oc荡al压a蒙na逮es增th逃et美ic昼a冒nd秧t验ha依t服p嫌at晒ie潜nt及i办n镜ca号rd售ia搜c荒ar鹊re裕st浴a威tt忙ri遍bu洗ta镜bl酷e沿to睡o修ve愉rd挣os坡e孔w辫it从hlo腹ca绝l抢an幕ae款st洞he性ti捏c店sh陵ou谈ld肠b瓜e贿ab扫le晒t吵o云re照su屋sc插it恶at月e护f胁ol避lo缸wi兼ng啄c眼ur柄re窄nt旬a黄dv孩an垃ce少d场li珠fe逢s遭up破po拣rt释g匙ui绒de度li律ne纵s,德wi灿th泰t裂he虹a浩dd纷it饺io壤n盼of棒a爪l替ip榆id基e抢mu千ls冬io炒n.Ca姿se绒r及ep轻or洪t悉1Su闻cc晃es惹sf川ul宫u锐se娇o喝f倘a竖20潮%柿li抚pi扬d惊em谦ul饮si或on作t纸o鸭re滤su劲sc哄it匪at果e贯a蚂p宣at植ie登nt滥a竟ft皇er川a场p就re贤su族me惨d俊bu撤pi子va乌ca滔in杨e-抖r越el倚at庆ed死ca范rd盲ia箭c钓ar倦re评stRo风se西nb斧la躺tt晨M腔A商et艇a俯l己An雹es级th驼es惠io秤lo候gy录2烟00辈6;厦1铸05顺:2调17找-8•省58兵y捷ea瓜r难ma恒le•青Hi来st棚or裙y字of靠C嚼AD过,即CA啊BG热,拖RB符BB首,太LA惕H•镜El院ec呆ti印ve译s蒙ho近ul复de纽奉r货su好rg慢er跃y•屋IS医B朋wi向th珠B烟up安iv庆ac出ai半ne灰1博00掉m翠g作an原d赖Me斜pi浊va酷ca构in着e寨30较0栋mg•端Br屠ie堂f悠se丘iz只ur搜e昆fo矛ll弃ow鹿ed陪b料y迷as列ys暑to愚le毛w粒it杜h肤in叶te牵rv竟al异o洋f绝VT拣s•胞Re退fr列ac近to保ry佩t西o弦mu舱lt疾ip谁le拳c押yc斜le钳s梅of狼C泊PR厘(瓶dr号ug娱s泰an兴d法sh轰oc标ks抗)•余Re悦ce鸭iv抗ed栽1鞭00膛m爆l何of惯2毫0%液I站nt测ra尽li侦pi址d•欠Re秧tu四rn矿o定f诸SR葬a啦nd钻n休or势ma泽l移BP•蛋Pa校ti圈en画ts劣t哈ra壶ch佩ea阔w换as勺s陵uc旧ce团ss哑fu温ll脆y绿ex抹tu倡ba应te感d歼an执d犹re天co葛ve弯re涉d傲w觉it侧ho蛋ut丧n竖eu篇ro蛛lo数gi也ca针l剂de庙fi榜ci条tCa塞se励r捡ep盈or蛮t交2Su每cc务es廉sf释ul滚r骗es饺us像ci技ta爪ti脱on析o旷f爱a渔pa栗ti拼en亚t吧wi翻th驱r胖op留iv杨ac洁ai绝ne村i博nd甘uc咳ed籍a衔sy础st末ol捏e叶af玩te伴r旧ax详il虫la劫ry维b滤ra涂ch态ia元l手pl日ex桑us淹b落lo佛ck臂u汗si婆ng殃li宾pi证d事in倡fu淹si惩onLi蒸tz旗R侨J饱et醒a乏l区An汇ae查st恨he梁si现a欺20顷06该;炒61营:弦80良0-摇80网1•喜84亡y枪ea尖r您fe颤ma爪le渔f疾or第e脂le山ct垃iv享e谱su淡rg核er劳y辨on系a新D弊up名uy锯tr回en疾c么o