急性脑梗死静脉溶栓的管理和实施

急性脑梗死静脉溶栓的管理和实施我国脑卒中发病率、死亡率、致残率逐年上升，已成为影响我国居民健康的主要疾病。脑梗死是脑卒中的最常见原因，其急性期静脉溶栓治疗已成为早期最主要的治疗手段。（一）溶栓治疗的历史与现状脑梗死是由于脑部血液供血障碍导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的临床综合征。因此，使供血障碍的血管再通而恢复缺血脑组织的供血是治疗脑梗死的基础。1981年Astrup首次提出了“缺血性半暗带”概念。此后，许多研究表明，脑动脉闭塞后若在一定时间内使血管再通，血流恢复，则可使梗死面积减小，神经功能得以恢复。若超过一定时间则不能恢复。1995年NINDS试验证实，急性缺血性脑卒中患者发病3h内静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)0.9mg/kg，可使治疗后的改良Rankin评分和Barthel指数提高11％～13％，提出3h内的rt-PA静脉溶栓是安全有效的。此研究为急性脑梗死的静脉溶栓治疗奠定了基础。次年，美国食品与药品管理局批准了该药物的临床应用。此后，世界各国相继将急性脑梗死3h内的rt-PA静脉溶栓治疗写入指南(I级推荐，A级证据)。（一）溶栓治疗的历史与现状2008年新英格兰杂志发表的ECASSⅢ多中心随机双盲对照试验，入组病例为发病3～4.5h的急性脑梗死患者，给予rt-PA0.9mg/kg静脉溶栓治疗，与未溶栓组比较，溶栓治疗组良好转归比例仍有增加。提示对于>3h时间窗患者，在3～4.5h内的补救性溶栓治疗仍安全有效。因此，各国指南已同样也将3～4.5h内的rt-PA静脉溶栓作为I级推荐。但即便急性脑梗死溶栓时间窗已延长至发病后4.5h，目前其溶栓率仍然很低，需进一步强化理念和加强管理，包括院前、急诊和溶栓期的管理等环节。（二）溶栓前的处理院前脑卒中处理

应加强公众教育，普及脑卒中识别及应急知识。建议患者在发现疑似脑卒中表现时，首先拨打120急救电话。院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中并尽快送达医院。2013年美国指南建议院前医疗服务提供者应当使用院前脑卒中识别工具，如洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表进行脑卒中筛查，院前通知急救中心以便提前做好相关准备、缩短治疗时间。要求把患者快速转运到最近的、能提供溶栓治疗的机构。（二）溶栓前的处理若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体麻木无力；(2)一侧面部麻木或口角唱斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)极少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。对疑似脑卒中的患者要保持气道通畅、启动心脏监护、建立静脉通道，但要避免降血压、过量静脉输液、非低血糖患者输注含糖液体等。（二）溶栓前的处理急诊室处理

接诊后，应迅速采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史）及体检，并进行美国国立卫生研究院卒中量表评分，同时下达血分析、血糖、血生化、血凝、心电图、头颅CT平扫等医嘱，建立以医疗、检验、影像等多学科高效协作，缩短获取报告时间及治疗时间。（二）溶栓前的处理诊断及鉴别诊断

对于中老年患者，有血管病的危险因素，急性起病，有偏瘫、失语、头晕、黑矇等表现，在头颅CT排除出血后，脑梗死的诊断并不难做出。但临床上表现为脑卒中样发作的疾病并不少见，误诊病例亦不在少数。因此，应与癔症、低血糖、痫性发作(Todd’s瘫痪)、偏头痛等相鉴别。应结合其病史、定位体征及疾病特点等全面考虑（二）溶栓前的处理溶栓的适应证及禁忌证

2013年ASA/AHA早期脑卒中诊断治疗指南对静脉溶栓的选择做如下建议：发病3h以内适应证：(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损；(2)在开始治疗之前症状发生<3h；(3)年龄≥18岁。（二）溶栓前的处理发病3h以内禁忌证：(1)最近3个月内有明显的头部创伤或脑卒中；(2)症状提示蛛网膜下腔出血；(3)最近7d内有不可压迫部位的动脉穿刺；(4)有颅内出血史；(5)颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；(6)近期颅内或脊髓内手术；(7)高血压[收缩压>185mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压>110mmHg]；(8)活动性内出血；(9)急性出血素质，包括但不限于血小板计数<100×109/L；(10)最近48h内接受肝素治疗，活化凝血酶时间高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂，国际标准化比值>1.5或凝血酶原时间>15s。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高(如活化凝血酶时间、国际标准化比值、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间；凝血酶时间；或适当的因子Xa测定)；(11)血糖水平<2.7mmol/I。；(12)CT提示多脑叶梗死(低密度范围>1/3大脑半球)。（二）溶栓前的处理发病3h以内相对禁忌证：最近的研究提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rt-PA的风险与获益。(1)神经系统症状轻微或快速自发缓解；(2)痫性发作后遗留神经功能缺损；(3)最近14d内大手术或严重创伤；(4)最近21d内胃肠道或尿道出血；(5)最近3个月内心肌梗死。（二）溶栓前的处理发病3～4.5h适应证：(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损；(2)在开始治疗之前症状发生在3～4.5h。发病3～4.5h相对禁忌证：(1)年龄>80岁；(2)严重脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评分>25分)；(3)口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何；(4)同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史。从以上可以看出，在3h时间窗内的静脉溶栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美国国立卫生研究院卒中量表评分上下限，只要年龄≥18岁，均可进行静脉溶栓治疗。但对3～4.5h时间窗的患者，控制标准要严格。（三）溶栓的实施与管理仅2010年中国指南提及发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt_PA可考虑静脉给予尿激酶外，各国指南仅推荐使用rtPA溶栓，即rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初lmin内静脉推注，其余持续lh滴注，用药期间及用药24h内应严密监护患者。（三）溶栓的实施与管理静脉溶栓前后应进行一系列的监护及处理：(1)尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；(2)溶栓前应将血压控制在185/105mmHg以下，紧急情况下可给予降压药物，如拉贝洛尔或尼卡地平静脉注射，溶栓开始后要定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后1次/h，直至24h，如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；(3)定期进行神经功能评估，第1h内30min1次，以后1次/h，直至24h；(4)如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查；(5)应延迟留置胃管、导尿管及动脉内测压管等；(6)给予抗凝药物、抗血小板药物前应复查头颅CT。（三）溶栓的实施与管理并发症的处理

过敏反应可表现为口周水肿、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻，需及时处理。除停用溶栓剂外，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必要时气管插管避免窒息。对于低血压或休克者应快速扩容或抗休克治疗（三俩）溶贫栓的久实施秧与管咽理出血其性转饥化一般侨指在波缺血争性脑俘卒中赠梗死虽区内哀的继天发出淡血。劝脑梗手死出景血转扶化发逢生率塌为8.坊5％～30％，裳其中愚有症可状的神为1.反5％～5％。慕出血次性转为化的兄发生左机制茧可能廉与闭线塞血另管再辣通、派再灌旺注损碗伤、龙侧支巨循环腔建立傻等有紫关。伙临床脊证据贯表明坊，心腰源性童脑栓勉塞、奶大面辫积脑杆梗死即、占煤位效堪应、歼早期已低密裂度征阔、年晴龄>7隙0岁、费脑白搁质疏仗松、秩脑微降出血夸、高胆血压蚁、高适血糖亡、应络用抗掀栓药册物(尤其形是抗盘凝药涉物)等会铃增加裕出血壶转化木的风晌险。目因此信对溶坐栓患出者要去严密勉监护砖。若志发现冻病情项加重窝或有彩颅内思压增厉高表慎现，找应立栏即行疏头颅CT以排爆除出嗽血。善如有医出血益，应燥即刻孝停止剂溶栓哭，可亮使用轮维生鹿素K或输泪注新宿鲜血朝浆及垒血小哗板。杨大量合出血蚊可考巴虑血倒肿穿帝刺手嫂术。雀有研臣究显兰示，皆无症程状出黎血转英化与余无出职血转锈化比沫较，须差异查无统度计学粉意义毒。对近需要饿抗栓艰治疗邮的患码者，石可于胳出血治转化杯病情芒稳定厚后7～10俗d开始承抗栓晶治疗移。（四伟）溶嘴栓后族续治趟疗抗血紫小板杂治疗溶栓扮治疗哈者，带阿司途匹林眼等抗醉血小植板药弹物应脾在溶猪栓24挎h后CT显示遵无出赴血时额开始腾使用(I级推淡荐，B级证误据)。对向不能贴耐受剪阿司旁匹林汗者，邮可考将虑选求用氯坡毗格凤雷等雕抗血怜小板闸治疗昆。（四哥）溶距栓后眼续治叔疗神经早保护侧剂理论幸上钙福拮抗舅剂、疾兴奋灭性氨碍基酸婆拮抗府剂、丽神经蒙节苷捷脂、蚊依达殊拉奉孕、胞虎磷胆右碱等泪神经杯保护慈剂可虑保护盗脑细膀胞，卡提高彩对缺暂血、君缺氧德的耐恨受性播，但贼疗效篇尚需率更多头高质盲量临工床试番验进迁一步练证实横，此剃类药鸭物可酷选择障性应怨用；般中成卷药物检和针脆刺治筛疗急若性脑虎梗死逢的疗蒜效尚珍需进舱一步夜证实普，建华议根疏据具期体情溪况结违合患某者意胳愿决慈定是蜜否选促用。孙有证召据表炼明，榴他汀赞类、乳丁苯刮酞、躁尤瑞傅克林云有脑统保护市及促鱼进侧蚊支循松环开斜放的倒作用乱，应苗早期错应用课。总之常，溶裤栓治溜疗是最急性怜脑梗木死最短有效接的治悠疗方煌法，仆获得部理想夜疗效待的关氧键是河尽早忧的启朱动溶管栓，抹缩短蒙入院乡丰至用河药时绘间，飘严格是掌握俱溶栓着适应滴证及便禁忌唯证，港及时可应对成并发蛋症。葵由于房诚溶栓疏时间绑窗的仓限制旗，制鸣约了粱溶栓虑率的挤提高厅。因形此，霉扩大家