单病种临床路径及定额付费管理

单病种临床路径与定额付费管理梁平县人民医院吴启斌仁爱厚德创新敬业单病种定额付费医院费用的支付方式按服务项目付费按天数：按人头预付总额预算按病种付费：又称按诊断分类定额预付制（DRGS－PPS）按预算条目

临床路径(ClinicalPathways，CP)

1、是根据循证医学原则，由一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的按时间顺序图表式的或表格式的医护计划。

2、实施临床路径的作用、目的和目标：（1）规范医务人员行为；（2）寻找高质量、高效率并符合成本-效益的最佳治疗护理模式（适量DRGS-PPS）；（3）合理使用医疗成本、掌控医疗费用；（4）加快患者康复过程，缩短患者住院天数

。

循证医学（EvidenceBasedMedicine,EBM)

即：遵循证据的医学专业技术水平和成熟经验

1、循证医学应用示意图:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据（最佳可得证据）完美、正确、有效治疗方案的产生示意图

循证医学的作用：（1）促进物有所值医疗措施的利用，防止无效措施引入医学实践；（2）淘汰现行使用的无效措施，限制使用昂贵低效措施等；（3）不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗服务质量和效益；（4）使宝贵的医疗卫生资源发挥应有的作用。发展和落实循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生服务所面临的困境，并不断提高医疗卫生服务质量和效率的必要策略之一。什么是临床路径管理？“由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”。核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳疗效。什么是临床路径管理？诊断明确要求临床诊断。科学性（或合理性）要求遵循诊疗指南，没有指南即遵循专家共识。时间顺序性要求不能及时，可进行改善。患者照顾计划要求医护结合：临床路径与优质护理示范工程相结合。什么是临床路径管理？参照卫生部医政司已下发的112个病种(2009年)的临床路径，结合医院的具体情况制定自己的临床路径。“在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径”（法律效力）可选择病种（不必局限在“试点病种”）、可调整“进入路径病例”（急性阑尾炎）、可修改内容（增加内容-评估、重点医嘱、住院时间）什么是临床路径管理？

临床路径－路标什么是临床路径管理？

临床路径－底线底线：不能减少，可以增加。没有底线，就没有变异，现有流程中存在的问题、隐患、拖沓甚至错误就没有改变，个体化变成想怎样就怎样。设定底线，就会有变异，找出变异的原因才能可持续性改进。仁爱厚德创新敬业刘先生吕先生年龄3131诊断急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎治疗费用

2923元4770元西药费935元1954元住院天数4天6天治疗费309元824元住院费60元140元化验费63105元检查费170元170元临床路径管理的作用和意义临床路径管理的作用和意义减少不必要的检查、处置。减少临床操作的差异性。增加病人诊疗的医疗效果，改善医疗品质降低或控制医疗成本。改善临床医学教育训练，推广正确使用医疗科技与方法。采用以证据为主的诊疗行为，将医学研究结果融入临床诊疗作业中。临床路径管理的作用和意义大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症及手术，促进自身业务水平的提高。对主治及以上医师而言对住院医师而言可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。对护理人员而言可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。对患者而言可获得高品质的医疗服务、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。为什么开展临床路径管理？医疗付费制度改革：按病种付费，取消以药补医。社会保障部与卫生部的谈判：先要有鸡还是先要有蛋？1.卫生部：执行单病种付费，自然就进入临床路径了。2.社会保障部：不进入临床路径怎么制定付费标准？我国医疗支付方式改革的序幕什么是变异？变异就是不一样，临床路径中的变异：是指预先设计的“标准临床路径”在实际执行中发生的各种变化。记录变异是临床路径管理的价值所在，根因分析，采取相应的干预措施和效果评价，可持续性改进。项目收费临床路径和病种付费方式

1、经营和服务理念（营利模式），通过多消耗医疗卫生服务资源（高投入带来的高产出）获取利益（药费难降），医院效益不高。

2、把付费方的钱看作无限资源。付费与诊断无关，与资源消耗多少有关。

3、制度是弹性的：有的人可不执行。

4、医务人员态度：沟通质量和效益管理意识是被动的，不积极的。

5、临床医疗路径长、弯曲、复杂多变，疗效不确切。

6、资源利用积极主动，浪费严重，诱导需求，不考虑成本。

7、行风难以控制。

8、药费、检查费难以控制，不利于改善医院业务收入结构。

9、医疗行为不规范、随意性强，不公平、不公正，不利于构建和谐社会。

1、经营和服务理念（营利模式）：通过提高医疗质量，降低资源消耗获取利益。

2、付费方的钱为有限资源。付费与诊断有关，与资源消耗多少无关。

3、制度是刚性的：费用标准、临床路径、流程任何人必须执行。

4、医务人员态度：沟通质量和效益管理意识是积极主动的。

5、临床路径短、直、简洁，疗效确切。

6、资源利用控制严格，节约意识强，主动积极参与成本控制，讲究疗效确切。

7、从源头上治理乱开药、乱检查、乱收费，行风建设得到加强。

8、有效降低药费在业务收入中的比例，改善以药养(毒)医的不良局面。

9、医疗行为规范，体现公平、公正，有利于构建和谐社会。容易操作调研和执行过程工作量大支付桶方式溉对比犹表单病渗种质姜控与厕临床扔路径单病新种质窗控稍斜粗。临床电路径茄更细塑致。卫生删部今侄年三等件大刑事三级沿医院牧评审炸标准死的制骂定：欲标准聪只升饥不降驰，内假容只倡增不觉减。医疗践质量替万里夕行活抱动百家腹优质节医院表评选魂活动指标配之一寇：临月床路哄径管薄理开展夫临床孔路径捎管理管的法树律问所题卫生狮部制摧定准冷则请遵飞照执脾行栗（瓜不执凤行）品医学律会受删理，隔法院资立案请参兽照执越行垂（不茄执行咐）医侄学会章不抚受理丑，法碗院不谷立案什么手是医骂疗质意量？病历逃写的幕好平均膏住院益日少院感让率低医疗倡质量蜻是医向疗服渣务的杜结果虚，是纸指“丸医疗迷服务她增加带人群此与个你人所射期望吴的健筒康结徐果方辨面所骑达到活的程只度，术以及控医疗瓜服务惊与现园有专碧业知阶识的亩一致胸程度丧”。医疗芦安全教的对售象是庭谁？患者医生医院开展穿临床狂路径芳管理桥影响逼科室耻、医缠院的岁收入目前竿医院居医疗高服务僻收费叠结余近来源1.低于泼成本该价格乔医疗烟服务穗项目1）一幸般医停疗服非务项吉目（风诊察证、护柱理、持一般防治疗肌肉防注射扯、输泡液、供理疗徒）2）手该术项原目、3）非茫手术姜治疗裹项目2.现行招价格妹可有爸结余尿的服许务项齿目1）检享验项记目2）大峰型仪汗器检况查项圈目药品苦、耗哀材顺泛价加榨成（络利润使）检验险、检亲查项爹目结禽余（绞利润乔）1.科主停任担颂心影翁响科饮室人联员奖瓣金，害抵触用、不蠢支持抓，用通各种旨借口局干扰井、阻妈碍、所拖延宰这项膀工作积。解决划方案吉：管更理人详员与换其谈佣话、段讨论须病例商，指防出其尼中存忘在的拒问题饿，阐旺明实矮行临床卧路径腐将对端科室贩及医直院发展柿带来中的益障处。景对于制依然我行第我素润的科舰主任倾、护任士长怜，医院前采取副组织搭措施预。2.医生军担心踩实施蒜临床慢路径脏后会转束缚岔住自爪己的扇手脚测，无丑法开坛具可蒙能存牛在回槽扣的乌药品惨或特授殊检惕查，千损害赠了个休人的么利益确。解决古方案译：对岩执行风临床父路径来的医露生从汁绩效靠分配强中给灾予奖都励，难使医东生原亩来的匪灰色银收入铲变为谊阳光茫收入勤，医零生更街乐于雹接受珠。3.医生兆担心包费用程花超悉了要面自己唉负担解决距方案盛：向役医生盾承诺本，如慨果严习格执彼行了载临床慢路径毕，是亡因为杯病人屋个体默差异倡造成丘的费货用超糊出，湿这部应分钱忧由医留院承彩担。4.病人犁担心苏费用仙降低恐了质布量是赖否有燃保证解决仇方案苗：与川病人晶签订《单病框种限障价知皮情同削意书》，明击确告古知病家人费软用标趟准、朴住院扁的大睁致时炕间、万治疗烂效果洪等，俗打消鞠病人任的顾骗虑。谣如果征疾病匹没有捎治愈镰，病捎人不户会同底意出百院的裁。同纯时医组院实称施全如方位吩质量浇控制钻，有挠计划县的进廊行综瞒合质求量检靠查，藏加强锻内外皱监督日，建鹿立出庙院病讽人回筹访制艰度，筐保证绕医疗涂质量文的提巴高。开展镰临床雀路径巡寿管理殊影响脑科室跟、医湖院的傅收入平均俗住院却费下责降解剑决“朵看病录贵”平均芬住院渗日下岔降解拳决“乓看病躁难”周转它率提俭高，穿节约敲降低为成本绑，效拥率提改高，均质量袄达标娘赔付趋减少轨，社删会效趴益提凶高，墓结余之增加孟不亏链损科室冒、医茫院的阀收入重增加为什寒么现脱在开肉展临花床路拖径管吊理？信息才化技阵术，变计算呀机管异理系咸统的粉成熟惧、广福泛应委用。信息活化平堡台的尘重要阅性。如何秃开展侵临床煎路径陈管理旺？一把绿手工冰程成立晓医院吊临床你路径电管理能督导版组组长顷为院窗长组员由包括膏：医衫务科喷、护郊理部雀、医讽保科桐、药胸剂科永、院轿感科如何匙开展妥临床覆路径警管理颜？如何壶选择且实施风临床胞路径狼管理痛的病胳种重点海病种范是指缘瑞国际洲权威赶机构佛认为秆重要咱的（宫例如卸急璃性心伞肌梗屠死）浴，能婚够体鸣现医似院（构临床占科室场）学脏科水握平，奸能够隔体现渣医院树（临纹床科亦室）欠医疗虑质量形管理捧水董平，偿或/和对抵医院老（临蜜床科卡室）都整体距绩效错具有挎决定她性影写响的鞭病种度（例斤如出欺院人唇次排增在前5-牙10位的抬病种）。如何坏开展犹临床级路径乐管理勺？针对城同一硬疾病另的不短同诊众疗方浴案制葵定临眯床路敬径。示例如惹，针五对急腾性心颗肌梗邮塞的温不同览治疗构方案啄制定角不同诱的临赏床路捞径。针对拳同一坊疾病+伴随躁疾病蛇或针山对不际同病谷理诊介断结盼果或笨针对愿同一诞疾病+常见墨并发绕症制定吨“临光床路膜径”尾。注：俘并发斗症是诱指患悠者因游某疾左病住盈院后住发生栏的疾狸病或攻情况茅。伴冰随疾突病/合并泡症：厉患者侧因某毛疾病长住院掏，其击他疾迈病或愚情况辅入院选前已篇存在。如何剧开展蔬临床波路径精管理闷？临床网路径径文本骨开发步骤纠一选择琴病种维及科除室常见锤疾病义或手究术，长占科峡室住御院病绕人的30桥%以上住院变日长住院烛医疗召费用泼高科主贼任、卸护士械长综当合能货力强如何弃开展海临床穿路径仓管理疼？步骤话二确定衣科室裤个案佩管理将员，条以高卷年资末主治政医或户副主促任医贯师为多好个案钢管理黑员制陶定住宴院标泪准流呈程及书临床肯路径刃表单如何六开展尤临床虏路径往管理焰？个案级管理厦员职碗责起草勺临床拆路径袍的文厕本培训创、指石导、先实施界路径米管理分析蓝变异搂、退融出的俱原因汉，提成出解泪决或待修正调方法负责殿信息致登记方及相咽关资许料的蝴整理如何责开展叼临床歉路径续管理盛？步骤照三实施跪临床厚路径挪管理阶段1:建立养科室除临床测路径摘管理穿小组阶段2:制定评标准货住院挡流程阶段3:开发敢临床纤路径吐（纸症制表闹单／碌电脑释套装暂）阶段4:施行概临床筋路径阶段5:结果搜分析醋及评企价阶段6:持续距性改膊进阶理段如何电开展讲临床别路径睛管理籍？科主俊任作财用义无还反顾椅的执扬行领关导的徒决策饱！实施绍并监焰督科休室完棕成的蛮情况烛！及时月反馈炭信息刷！及时颜解决废各种量困难清！如何缸开展常临床肺路径到管理痕？科室界临床院路径沸管理手小组主任护士泰长个案袜管理万员科秘粱书如何受开展缓临床浑路径苹管理知？开展刚临床呆路径走管理滚是否跃开通盐专用泽通道宽？初期沸专用项通道叮提醒成熟霉阶段宗取消哲专用舌通道如何更开展梅临床君路径百管理英？如何黎开展名临床寻路径宗管理晋？护理息篇：依据扩该病颂种的滤标准雪化医涂嘱从患澡者入马院到稿出院脱需要翼为患刮者提贿供的记护理郑处置该病突种需加要护脱理观筋察的树重点救内容健康猛宣教如何阵开展触临床击路径壤管理剧？病友墙篇：科普萄知识作介绍治疗酷小组影简介医生夹、护钉士需循要为晚患者归提供吸的诊顽疗、大护理议的内将容简愤介每日散均有测患者酱的满陆意度猪调查筋，便低于工万作反育馈。如何它开展基临床览路径潮管理汁？纸制怜表单愧放在愉哪里馒？医师膊篇、骑护理槐篇、绝病友滑篇均兴一式梦两份叼，一谷份入充病历捧，一差份科扫室存障档。变异砌及退挨出的酒表单曲及根疏因分向析、阁解决刃方案惑、改火进措嚼施均楼登记独在科悉室记轰录本忙上并遥书面绒上报腿医务俩处(临床邀路径廊管理尖督导窃组）纠。如何漂开展翠临床喜路径烛管理乡丰？变异疗的处餐理程辰序护理册原因纵的变麦异在叨护理巩路径雁单上仅记录医疗佳及患享者原元因的康变异背及处故理方锡法在病程鸟记录中记班录，开并登站记在记录忆本。个案啊管理按员每周汇总上报宴科室临床续路径菊实施株小组满及医勤院督宿导组痛和医本务处裂。如何漂开展疾临床绪路径哈管理且？变异冻分析西（原粒因与课对策挥）与临仗床路搬径制爬定相树关的踏原因没有责制定材“分腊路径障”检。对策椒：应趣为各门病种暖的临歉床路正径制剃定“阶分路薪径”帖。没有红与医便院的荡具体包实践惊相结怕合。对策每：应矛以卫跌生部攻制定昏的“炸临床究路径挤”为吧框架挠，组桂织相关人斯员制俊定医些院自趣己的所、符消合实矮际情帜况的矮临床馆路径搬。没有嫂持续雄改进擦。对策膊：应屡组织父各相艰关部耕门的边主管功人员植定期赵（1-冷3个月止）对临床千路径窃的相树关文核件进凑行修宽定。如何崖开展仔临床现路径怪管理估？变异叙分析碧（原浩因与黎对策庭）与诊昨断相榴关的之原因例如体，恶衬性肿丑瘤在协临床喷被诊洽断为片良性侨肿瘤选。例如遥，疾舱病的雅第一六诊断傅发生波变化右。例如由，冰眉冻病费理诊不断错受误。对策猪：“搜根因虫分析泉”与矮持续哄改进习。例如彼，针瓣对冰滑冻病汪理诊敞断错禽误，荐培训屈和资离格认层证如何界开展窄临床尺路径摔管理猾？变异茧分析晃（原羡因与幸对策效）与患夸者相危关的扁原因例如流，择影期手粉术前枪女性衫患者污的生流理问旅题。例如戴，患英者要矩求增缠加或例减少屿诊疗伍项目广。例如形，患领者要偿求增芝加住倚院时渗间。对策怠：“融以患榆者为押中心石”与驶持续白改进策。例如辉，针散对择责期手付术前逝女性递患者夜的生百理问膛题，烛可以通牙过住沾院前疑的沟燥通，与为女应性患海者安欺排合彩适的绩住院时膝间。如何案开展让临床剖路径六管理铸？变异集分析资（原注因与倚对策颈）手术挡（诊钱疗操僻作）印并发严症例如打，发概生重渐返手剖术室舒再次什手术办。例如处，发啄生与语手术沉相关绕的并堂发症柳（肺挡栓塞锋、心展脏功能揪衰竭指、肺鼓部感拦染、巴压疮益等）腐。对策许：“啦根因绣分析跃”与程持续柄改进伏。例如痛，针怪对“拌再次芝手术庄”，维可通货过手躬术医等师的漠手术资泊格认雄证、迷再次安手术晌申请嫂制度补等措钢施解苦决。如何昨开展燃临床驻路径喇管理倾？临床敏路径抵的退喝出患者傍出现逃了严粮重的米并发包症（断例如竿：多通脏器尤功能抛衰竭过）需漏改变佣原治帐疗方板案,综合扭治疗粉的。患者过要求拥出院吊、转泡院、怒或改锅变治湿疗方孙式需昼要退壮出临块床路版径的烟。发现棵诊断验有误偏而进币入临俯床路牧径的笑。临床默路径:改进婆医疗峡质量和与安猴全的你科学临床泡路径遭的科织学性渔主要感在于野利用睁标准岗化的屋诊疗煤流睁程，羽通过椒减少丈诊疗振流程恨中的装变异母（特乔别是陪医护现技人秒员在罪工作慈态度湾、知必识、左能力艰和经傍验的千不同柄所导带致的混变异裹）和疲使茧临床拢决策旋建立盾在循吉证医盈学的黎基础裹上，四持续畜改善漆医疗灶质量愤与医朗疗安万全。实施锻临床明路径园和单序病种广付费辣管理单成效首先婚，医投院自20爷11年8月正流式实第行临主床路忙径管瓜理到20显12年11月，档已收姻治限斩价临喉床路途径管衣理病业人14陈00例，核并且紧开展粮临床判路径贫管理甜的病截人没意有一做例因帜质量梦和费孔用问强题发匆生医咸疗纠编纷。花同样喷的病犬人，根同样翅的质枝量和谋效果投，节卡约了闸一大版笔医卡疗卫灿生资代源消主耗，伤提高网了医挠院结烈余率蚁。这讲为在瘦全国罩范围领内提蚕高医参疗质既量，质节约贼医疗充资源截，建要设节裕约型姨社会妥起到涌重大伤的作巧用，柴并带岗来巨遍大的桑卫生违经济戴效益雨。其次泡，增歇强了创医护某人员性的责闸任心踢，医扩疗质瘦量显皮著提初高。洲实行荣临床翠路径最管理饼，既渠要保治证医衔疗资翠源的窑合理他节约蚊使用观，又阀要使萄患者哀在有哄限的两“路从径”稼里得扛到有店效地董治疗迁，在汽某种庄程度盛上也肉叫“俱打包嘱治疗兆”，泻实际惕上形糊成了小一种兆非常牛严格价的责携任制瓜，促绍使医衡护人阳员全没身心拢