如何做好围手术期患者心血管风险因素评估

如何做好围手术期患者心血管风险因素评估？ACC/AHA会诊，一个令临床医生头疼的问题！

我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；

同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险；

正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在与人方便的时候，也自己方便。

心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。

如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。

且看请会诊单一份：

男性，74岁，1周前体检发现膀胱癌，拟行外科切除术。

高血压病多年。心电图提示完全性左束支阻滞，余无特殊。

BP：150/87mmHg，HR88bpm，Scr为2.2mg/dl。

----请心内科大夫会诊，能否耐受手术，手术风险如何以及如何规避？

根据ACC/AHA围手术期心血管风险评估指南，患者围手术期评估应该包括以下几个部分：

1.手术危险因素

2.患者危险因素

3.术前检测

4.围手术期处理

一.手术危险性

1.高危(心血管危险>5%)

急症大手术

心脏瓣膜手术

大血管手术

长时间手术（>3h）

大量失液和失血

主动脉和其它大血管手术

外周血管手术

在心血管评估中，麻醉和手术持续时间是最常常被人忽视的，一般情况下，麻醉和手术时间越长，风险越高，因此在会诊时，应该注意和患者的主管医生沟通，以正确进行评估。

2.中危(心血管危险<5%)

动脉内膜剥脱术

头颈部手术

胸、腹腔手术

大关节置换术

矫形外科手术

3.低危(reportedcardiacrisk<1%)

内腔镜手术

白内障手术

乳房手术

体表手术

二.患者危险因素的评估

1.患者运动耐量评估

根据McPhail研究显示100例拟行血管外管手术，术前平板运动试验达85%最大预计心率者，心血管并发症6%，未达85%最大预计心率85%者，心血管并发症24%，运动试验阳性但能达85%最大预计心率者心血管并发症较少，必要时可以对患者进行运动当量的评估，也就是对患者的运动耐量定量化评估

2.心血管危险预测因素高危

（1）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死(7-30天)，不稳定型或严重心绞痛(加拿大分级Ⅲ-Ⅳ)

（2）失代偿心衰

NYHA心功能IV级;新发生的心衰或心衰恶化

（3）严重心律失常

二度2型以上房室传导阻滞、明显症状室性心律失常、

室上性心律失常而室率不能控制(静息心率>100次/分)

、有症状的心动过缓

（4）严重瓣膜病变

严重的主动脉瓣狭窄：瓣口面积<1.0cm2或跨瓣压力阶差>40mmHg，或有明显症状或明显症状的二尖瓣狭窄；活动后气促、晕厥、或心衰2.心血管危险预测因素中危

1、轻度心绞痛(加拿大分级I-II)

2、心肌梗死病史或Q波异常

3、代偿性心衰或有心衰史

4、糖尿病（胰岛素依赖型）

5、肾功能不全(creatinine>2mg/dl)

2.心血管危险预测因素低危

1、高龄>70岁

2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常

3、非窦性心律（房颤）

4、运动耐量差（<4METs）

5、脑血管意外史

6、不能控制的高血压(>180/>110mmHg)

对于左束支传导阻滞（LBBB）的患者，虽然是低危患者，但是在我们医院，和麻醉科我们都是有默契的，几乎所有的病人都是安置了临时起搏器才去手术的。所以我们刚才提供的病例而言，我们都是认为患者风险不高，但是和麻醉科的风险加在一起，这就是高危了，所以应该是建议请麻醉科评估，若他们有要求，可以直接来我们导管室安装临时起搏器保驾护航。

三.术前服检测这个摘是我廉们建根议患铁者进带行的巩检查荷，或斩者是胳患者祸进行南了这炎部分绕检查路，我欢们对炕解读码其结虏果1.无创索性检墓查伟心电冲图、驰心电搜图运话动试级验、纸心肌植核素晓显象雹、动杯态心姿电图黑、超动声心园动图犬、心尚脏CT。其妨中心电膜图和疏超声域心动干图是秘必备恭的检考查项妙目。2.有创姨性检覆查机平静舅期心志电图莲正常养并不夺能排性除合特并冠舱心病算。冠森状动文脉造坚影证谈实3支冠斑脉血商管阻池塞程昏度达50％的候病人晋，其参平静诵期心菜电图怀正常淹者可码达15％。辜因此浆部分挡病人疑有创甩性检乞查必直不可钞少。心脏时病人胆非心永脏手滥术的乐术前也评估[建议]20哨02年美疲国心帝脏病咏学会炭根据推病人毯心脏余危险仍因素讽、病吼人全抹身耐饱受情骄况及鹿手术睬范围跟的大恒小提田出评故估心及脏病盟人是佳否可峡以施叮行非咐心脏务手术题的八帮项步政骤：1：心踢脏病攀人急滤症非玩心脏弹手术奋经必蒙要术帆前准奶备可淋立即野实施守。但赛选择左性手川术应孤进入都第2步评扬估。2：在5年内确施行裤过CA诱BG的病折人，级应判谜断其交有否忘复发之及心往肌缺郑血症幕状，匠如果圆没有法则可炭施行凯手术顿，否肿则进申入第3步评骗估。3：最松近冠诸心病善病情肤评估说，冠捐状动摘脉造壁影及紫应激山试验广证明吹无心傍肌缺燃血可很施行棋手术时。如挺有心办肌缺券血或碰未经晨上述坚检查掠则进舅入第4、5步评现估。4：高朱危病盐人，笛巳行粉冠脉辈造影垃及内各科治味疗，旬应进错步了浓解病删情轻罩重程罪度及拒治疗登情况妥。如拼未造散影或湖内科数治疗蜻的病状人，胳应推灵迟手匹术，议并进季步检创查治愤疗，回改善丙高危锈病人互全身值情况篮。5：中熔危病贤人进躁入第6步，腹低危域病人泥进入沫第7步。6：中离危病登人有予心绞揪痛和殿有心集肌梗靠死、础心力范衰竭蠢病史禾、糖萄尿病风或肾虑衰病炭史，急则应园根据锄全身昼耐受逗情况集评定贴：①稀体能也状态再在4M迁ET牛s以下帖，全忆身情替况较吼差的亚病人叫，应纸进一扇步检屡查，体如EC拢G运动排试验爹和同秒位素毫测定用，阴释性者葬可施烧行手江术，馒阳性晚者行要冠状耽动脉博造影荐和进旦一步筛内科例治疗泥。②歌体能遥状态怪在4M判ET奔s以上颤，全朝身情偿况较遵好的稳病人少，中红危和她低危挨病人规可施盐行手侍术，租高危抽病人阵应进无一步戚检查版、评婶估和愿治疗溜。7：全雨身情蹦况较厅好或钢低危把病人气（年息龄<7彩0岁晶、EC胁G正常院、没场有心绳律失会常、吸脑血驴管疾麦病及顽尚未娃控制纷的高配血压秆）：宾①病格人体胖能状树态在4M密ET灵s以下报，拟易行高嗓危手顾术，唉需进阅一步肢检查蝴。无合心肌晒缺血准者可刑施行聪手术授，反廉之则欺应作焦冠状盟动脉禾造影截及内途科治柴疗。泽②病友人体刺能状拔态在4M骗ET告s以上贝，可惑以施拼行手温术。芹第8步：楼符合奏条件康进入乘第8步,可以握施行菠手术居。下列胡情况伏应加踏强准扎备并粥推迟凭手术竿：①高州危预料测因爽素或钓伴有膛全身茄耐受口力差勿的中糕危预姓测因面素的捆病人姐。②低欣危预吸测因亿素+全身馆耐受若力较灵差的号病人咱。③中剥危预洒测因惕素+全身括耐受泻力中绍等+重危贸手术址的病袄人。四.围手件术期避处理1.急性别冠脉交综合晓征蛙非ST段抬或高的AC碎S：能非ST段抬遣高的收心肌顾梗死(N拾ST住EM认I)不稳客定型穗心绞缸痛(U档AP读)每ST段抬畜高的卧心肌贩梗死(S丸TE浩MI贼)正确大是识卖别AC岁S机制握是心便血管嗽医生海的基唤本功祥，不睛多介甩绍，咱有的穴话，斗就建凯议给火些β受体祸阻滞章剂，钥硝枪酸酯竖类肚抗凝高、抗边血小术板治嗓疗……也可绕以建味议介钉入治聚疗。貌围临手术驼期AM黄I发生缘瑞率约0.客1%～0.右4%，死伟亡率10络%，再宿次心颗梗者捕死亡粒率高橡达30摆%。而心梗泽后<3月(6周内员最危狠险)手术蝇的再耻心梗训率为20逗%见(5公.7获%)京3董-6月手重术再翠心梗扶率为10祝%宁(2样.3血%)诸>林6个月属手术患再心辨梗率3%～5%心梗鞋后可软否行叙非心塞脏手吨术，右取决圣于心绝功能某的恢以复状话况手颈术危孤险程冲度。琴凡心躬绞痛骡未控蜘制、EC息G示ST段下帆移(≥缝0.悬2m财V)、左汤室射象血分悬数低饼下者(<没0.类4)，非晚急症杨手术济应推兔迟。对于朗恶性刊肿瘤肠评估宁可以惜切除温的病仙人，讽如果捧属于风低危公手术灰，则塞一般盐可考在虑在婆梗死良后4～6周进格行手番术；烛如果员属高革危手跳术，独病人振则需撇先施芒行心柳导管气、超挎声心要动图托或心缴脏核绍素检盾查，未然后灭再做洗出是诵否预哨先PC歉I围术之期再容发心么梗的葛危险胜因素刻包括①心芒肌梗歌死与番手术沾的间姐隔时毕间：竿近年旺统计阁表明禁心肌徒梗死市后0～3个月病手术周的病圆人，须再发搁心梗志率为5.脊7%，3～6个月避者降映至2.房诚3%，这柜与目仓前对旅急性房诚心肌灾梗死脱后急肾性溶辜栓和璃支架茎植入词、围永术期娃创伤腾性监秋测的未普遍王应用善、血袜液动层力学啦调控延手段未增多旗等因兼素有目关。丝式因此迈，对改近期辽心梗均的病忍人，屯只要父其心灿脏能眼够耐笨受，壮而且光具备秃积极执的监邮测手牌段等叶条件买，耐男受体胃腔外芽的急蜻诊手劲术是小可以评的。20鉴02年的AC骂C/喷AH皇A指导王认为音，择杏期手衰术应饮在心叶梗4～6周后刘施行怨；②心踢梗的芳部位矿：后妨壁心闹梗多项因右愉冠脉易闭塞宝引起嚷，可困影响闷窦房冠结和耍房室优结血亿流的衫供应志，因皆此常专伴有旺心律窄失常婶；③年补龄：60岁以蹲上者别再发岔心梗序率较宁高，漠尤以65～74岁为贪多见泛，大紧于70岁的佣冠心优病病间人，殖其围侧术期摆死亡君率比杜非冠直心病粥病人岁者高10倍；④手牧术时稳间和爷部位骂：短怪于1h的手葛术，洪再梗锈塞率益为1.死9%，超浊过6h的手搭术再筛梗塞坛率为16达.7枕%。胸削内手由术、闭大血秋管手项术、踩上腹哀部手千术、吗急诊灶手术青的再宋梗塞坦率显输著增被高2.心律敌失常一些那慢性抵心律逝失常刮虽不响作为拼手术王的禁役忌，训但仍低有手糕术危尝险性无，酌跪情处懒理。高度犁房室霜传导贿阻滞磁或病班态窦脏房结育综合暑征致辱心率鞠过缓嘉者，境应予度临时划起搏蹈。比如败这个鼓频发奇室性标早搏窃的患役者，大应该遣重点接评估咏有无霞器质摆性心餐脏病蚁及其束心功损能状青况3.高血拿压的俱处理轻与横中度姨高血买压病鉴人可尺按预连期手飘术，住若基器础血捡压>1港80／11遥0m甚mH避g则应醉取消锤手术正。凡血评压>1盖45／90育mm挣Hg者，戒术前侵应给报予抗维高血用压药酿物。昂使成妹人血钳压控掀制在13妈0／80穿mm魄Hg，老脖年人陆血压危控制鲁在14解5/组90绣mm送Hg为宜勉。目前北治疗亡高血柴压的横药物剖主要陆有6类：防①利岸尿药趁，②β-受体泉阻滞剥药；净③钙事通道厉阻滞博药；冒④α-受体睬阻滞级药；绑⑤AC只E抑制友剂；她⑥AR奏B当用贡上述犬药物避难以瞎控制炎时，糕可改依用(或并脆用)硝普抓钠(S固NP泡)或硝自酸甘冲油静翠脉滴坏注。4.围术衬期抗吼凝/抗血钓小板弯治疗棉与应赖对策聋略XX，女捧，46岁，刻因风艺湿性刚心脏缴病于2年前拢行二怀尖瓣劲机械弊瓣置污换术标，术督后一迫般活贺动无旧症状咬，一刚直服孩用华拦法林3m设g/甘d抗凝昂。1周前骡发现缸乳腺私癌，歪拟行齿乳腺眠癌根候治术也。EC粗G示：明心房愧颤动振。如何步应对卡抗凝句治疗伴？对于术需长跌期服各用抗级凝药刃的病讲人，竿如机需械瓣贺膜转督换术宽后，嘴心房习颤动傍并卒反中高呼危因奴素等桑，要扑求长踪蝶期使镜用华关法林IN挖R2左-3较为悉合适拣。若昏是手众术，君术前梅停用蔬华法握林3~讲5d，使咽用肝终素替橡代，舞术前6h停用愈标准才肝素内，术民后12扣h恢复跟肝素典替代惧，或鉴围手誓术期橡低分楚子肝怨素替梨代。XX，男申，66岁，2月前革因冠蝇心病销心绞兔痛行宣冠脉趁造影恋发现遵冠脉爆三支珠病变冒，分占别在驻左冠旁脉前它降支百近段猫及右绑冠脉累中段窑植入活药物起洗脱负支架桑各1枚。陶术后愚一直晕服用截阿司待匹林客、波林立维浴、长巩效异哑乐定开、倍宰他乐摸克等嫁药物粒，一沾般活摆动无呜心绞炕痛发室作。惜本次写入院芽拟行赖前