医院医保常见问题及处理

医院医保常见问题及处理

医保行为自查自纠医院内部协同合作医疗医技医院管理医保办药品耗材医保常见违规问题重复计费多记费用串换项目超医保范围支付与医嘱不符重复收费一、二、三级护理、特级护理、重症监护、特殊疾病护理、新生儿护理不得重复收取收取呼吸机辅助呼吸费用的同时，重复收取氧气吸入费收取胃、肠粘膜剥离术费用的同时，重复收取经胃十二指肠镜检查、特殊治疗费收取心脏彩超费用的同时，重复收取普通二维超声心动图和普通心脏M型超声检查费收取静脉注射同时，重复收取静脉输液费收取指脉氧监测费用的同时，重复收取血氧饱和度监测费医保行为自查自纠-重复收费重复收费收取监护费同时，重复收取心电监测、血氧饱和度（气管切开、气管插管、一般专项）费收取氧气吸入同时，重复收取持续低流量吸氧费收取留置针穿刺同时，重复收取静脉输液、静脉注射费收取急诊监护费的同时，重复收取门急诊留观诊察费收取同时，重复收取静脉输液费收取指脉氧监测费用的同时，重复收取血氧饱和度监测费医保行为自查自纠-重复收费多记费用按照床位、护理（胃肠减压）、诊疗费计费原则，结算床位费超过实际住院天数转科床位费、护理费，只能按一天计价出院当天有治疗项目收费，住院诊察、护理收费一次性注射器和输液器等一次性材料费用，实际销售数量大于出库数量未执行“持续低流量吸氧48元/日”计费规定“特殊物理降温费”和“微量泵或输液泵加收”应按小时收费，每日不得超过24小时清创缝合，只做一项按全价医保行为自查自纠-多计费用多记费用行取经股动脉插管全脑动脉造影术多记X线计算机体层（CT）成象费用违反“凡属探查性质的手术，术中改做其他手术时，只收取其他手术费，不再收取探查手术费”规定，多记探查手术费违反“经肠、胃镜特殊治疗，每增加一个出血点、肿物加收80元”规定某科室静脉血栓栓塞风险评估次数超过该科住院人数违反“经同一切口进行的两种不同疾病的手术，主要手术按全价计费，其他手术按相应手术费的50%计收”；规定部分项目（髋关节置换术、膝关节表面置换术、股骨头置换术、疝修补术）违反“同一手术项目中两个以上切口的手术，主要手术按全价计费，次要手术按其相应手术费的80%计费”规定“胃肠减压、胸腔闭式引流、气管切开护理、门急诊留观诊查费和一级护理”等费用，应按日收费，每日收费不得超过一次医保行为自查自纠-多计费用虚记费用钠石灰负压真空采血管预充式冲管注射器一次性氧气湿化瓶、医用超声耦合剂一次性注射器、输液器血糖试纸、取石网篮、PICC导管根据HIS系统、耗材出入库及上传医保数据比对分析，部分耗材溢库医保行为自查自纠-虚计费用违规收费无胃肠造瘘违规收取肠内高营养治疗费用非中心静脉置管护理、非PICC置管护理收取动静脉置管护理费日常生活能力评定属“物理治疗与康复”项目，仅限康复科收取行阑尾、疝气、胆囊腔镜手术患者，收取“特大换药”“大换药”费用抽查发现五种耗材违规加价，涉及全膝系统-高屈曲度、人工瓣膜、气管插管及配件6.0mm5-10112、药物洗脱冠脉支架系统、植入式心脏起搏器Relia、RES01医保行为自查自纠-违规收费超医保限定范围支付运动疗法与偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练同时发生时，医保只支付其中一项运动疗法每日医保支付不超过2次作业疗法每日医保支付不超过1次超范围收取疾病健康教育、预防保健项目及社区卫生类项目服务费用医保行为自查自纠-超医保限定范围支付串换项目将可见光治疗（威伐光照射）串换为“手术仪器设备使用费-冷光源”项目疑似串通项目计费：单间费用串换成心电监护、重症监护等项目。医保行为自查自纠-串换项目医保行为自查自纠-无医嘱收费无医嘱收费深静脉置管术后不开置管护理，术后引流无护理记录吸痰与吸痰管、抢救与抢救记录不符手术病人无换药或少记，伤口感染无法解释费用与住院日期不符，把出院换药开在住院期间无医嘱收取室壁分析及左心功能测定检查检验项目与飞检检查项目：合理检查，收费与诊断、医嘱、病历、报告一致检验项目：打包项目，过度使用药品耗材：进、销、存病历质量内涵要求以医疗费用作为主线，所发生的费用在病历中都要找到依据五个一致：收费与诊断、医嘱、检查、治疗、报告一致加强病历内涵书写，强化四个合理，检查、治疗、用药病程中要有依据、有分析，（特别注意大型检查、用药，限制用药等病程中一定要有说明）。住院病历入、出院诊断一点要书写正确、完整，主要诊断书写的原则为本次住院治疗时间最长、消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大的疾病名称出院带药的量和种类要符合医保规定，并将药品的剂量、用法、用量记录在出院记录中，出院时不准带检查、治疗、康复费用、静脉输液以及病情无关的药物。使用目录外药品或不符合报销条件的药品要及时签署《自费项目知情同意书》及《病历审核不予支付表》加强管理，合理收费五个一致诊断、医嘱、检查、治疗、报告一致；按物价标准收费严格按照《泰安市医疗机构医疗服务价格》收费，不得变通、分解、重复、自立项目收费；不可打包收费、治疗费、材料费记账要细化到具体项目，不可打包收费；计费要准确无误收费不可有错记、漏记、多记，床位费、诊疗费记账与住院天数一致；加强管理，合理收费及时退费病人拒查或虽记账缺因故未做的检查、治疗项目，病区按退费处理，做到账目相符，与医嘱和病历一致；合理用药严禁开搭车药物、以药换药、以物换药，同等要求适用于检查、治疗、耗材等项目；为患者提供每日费用清单、各病区严格执行收费公开政策，务必为患者提供每日费用清单；新项目准入制度开展的新技术、新项目应按照准入制度及时向有关部门申请经批准后方可纳入报销范围，未