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文档简介

主要内容呼吸机概述1机械通气参数调节2机械通气并发症3无创通气4目前一页\总数五十页\编于三点呼吸机概述机械通气是重症医学领域最重要的临床技术之一机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施呼吸机是急诊及ICU最常用的医疗仪器呼吸机的本质是能够维持呼吸功能的“电子气泵”正确使用呼吸机可防治呼吸衰竭、挽救或延长生命目前二页\总数五十页\编于三点呼吸机分类目前三页\总数五十页\编于三点山寨“呼吸机”目前四页\总数五十页\编于三点小儿呼吸机的特殊要求潮气量更小,更精确,可调至50ml以下同步及报警装置更灵敏快速反应时间和优良触发灵敏度良好的加温湿化功能附带持续正压装置儿童专用呼吸管路目前五页\总数五十页\编于三点呼吸机的治疗作用改善通气功能改善换气功能减少呼吸功保持呼吸道的通畅目前六页\总数五十页\编于三点机械通气的适应症严重通气不足、换气障碍,经吸入高浓度氧仍无法缓解的患儿均应考虑机械通气窒息及需心肺复苏者各种原因导致严重度呼吸衰竭顽固性的颅高压内科保守治疗无效心肺大手术后目前七页\总数五十页\编于三点机械通气的禁忌症没有绝对禁忌症,只是有些疾病应采取一些必要的处理后进行机械通气或选择特殊的通气方式肺大泡:限制峰压,避免PEEP,不使用叹气功能张力性气胸:先行引流,紧急情况可以用咯血或严重误吸引起的窒息支气管异物:先行取出异物再行机械通气活动性肺结核:合并多发性肺大泡或多次发生自发性气胸者目前八页\总数五十页\编于三点呼吸机日常维护与保养日常维护与保养(使用前、中、后)清洁与消毒(外表、管路、湿化、传感、模肺)管路连接与测试湿化器报警测试主机开关顺序目前九页\总数五十页\编于三点上机前准备电源气源管路加温湿化呼吸机测试气管插管目前十页\总数五十页\编于三点完全控制通气控制+支持通气

自主呼吸

呼吸机通气模式完全控制通气目前十一页\总数五十页\编于三点呼吸机通气模式SIMV/IMVA/CPSVPEEPCPAPPCV/VCVPRVC目前十二页\总数五十页\编于三点主要依据:呼吸能力和通气需要所采用的机械通气支持水平对其它生理学参数的影响完全或部分通气支持的选择部分通气支持:具备部分自主呼吸能力有些病人在开始就应用也常应用于撤机过程完全通气支持:严重呼吸衰竭初始阶段呼吸肌疲劳或衰竭病人的中枢通气驱动缺乏通气模式的选择目前十三页\总数五十页\编于三点412ICU所用通气模式

平时

撤机时A/C47%93%PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%间歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP等)9%Esteban,etc.(AmJRespirCritCareMed2000;161:1450~1458)目前十四页\总数五十页\编于三点通气模式的选择

小儿机械通气初期一般选择控制通气。一般来说小婴儿以压力目标为主。疾病好转后再改为辅助呼吸,可采用SIMV、PSV、SIMV+PSV方式对特殊患儿,可以选择增加其他功能如PEEP、叹气功能等目前十五页\总数五十页\编于三点呼吸机常规参数通气模式呼吸频率(f)吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)供氧浓度触发敏感度吸气峰压呼气末正压潮气量(VT)湿化器温度报警设置目前十六页\总数五十页\编于三点呼吸机参数的设置3N2L原则3N:正常频率,正常VT,正常吸呼比2L:低压力,低氧浓度维持PaO2(60-90mmHg)维持PaCO2(35-50mmHg)目前十七页\总数五十页\编于三点TI:0.6-0.8secRR:30-40次/分VT:8-10ml/KgFlow:5-10升/分PEEP:3cmH2OFiO2:50%(或高至PaO2在正常范围以内)呼吸机起始设置(幼儿)目前十八页\总数五十页\编于三点TI:0.8-1.0sec

RR:20-25次/分(婴儿)10-20次/分(儿童)VT:10-15ml/KgPEEP:3-5cmH2OFiO2:50%(或高至PaO2在正常范围以内)呼吸机起始设置(儿童)目前十九页\总数五十页\编于三点通气参数的调节初调容量控制通气所需调节参数:潮气量目前认为低潮气量更为有益,一般为5~8ml/kg压力控制通气所需调节参数:吸气峰压应根据患儿年龄、病情调节呼吸系统无病变者10~20cmH2O肺顺应性差时20~30cmH2O病情严重重者>30cmH2O

原则上尽量以较低的吸气峰压维持血气正常低限即可目前二十页\总数五十页\编于三点通气参数的调节复调血气分析是调节呼吸机参数的金指标提高PaO2提高FiO2增加MAP:提高PIP,提高潮气量,呼吸频率,延长吸气时间,提高PEEP降低PaCO2增加通气量:提高PIP,增大潮气量,提高呼吸频率,降低PEEP,保证充分的呼气时间目前二十一页\总数五十页\编于三点通气参数的调节一般每次调整1~2个参数,最多不超过3个PIP2~3cmH2OPEEP1~2cmH2OVR5~10次/分Ti或Te0.2~0.5sFiO20.05~0.1在提高参数时,宜先提高参数条件偏低者;而在降低通气条件时,应先降低参数条件较高者目前二十二页\总数五十页\编于三点临床监护血气分析床边胸部X线检查生命体征液体出入量呼吸机参数管路湿化罐报警原因及处理目前二十三页\总数五十页\编于三点病情观察呼吸/SPO2心率/血压神经系统表现皮肤粘膜颜色体温分泌物腹部情况气管插管目前二十四页\总数五十页\编于三点呼吸机输出参数的观察MVTVPIPPEEPTVi/TVeRATEFiO2目前二十五页\总数五十页\编于三点上机患儿护理翻身、拍背吸痰(时间、压力、手法、准备)喂养口腔护理眼部护理臀部护理皮肤护理目前二十六页\总数五十页\编于三点气源报警气道压力报警病人窒息报警每分钟通气量报警湿化器呼吸机常见报警的原因及处理目前二十七页\总数五十页\编于三点呼吸机报警的处理

迅速找出原因短时内未能查出原因

纠正原因断开呼吸机

继续通气简易呼吸器手工通气确定报警原因目前二十八页\总数五十页\编于三点呼吸机并发症-VAP原因接触传播、血行感染、医源性感染诊断临床表现、X线、痰培养预防严格无菌、充分吸痰、抗生素治疗敏感抗生素、吸痰、引流、理疗目前二十九页\总数五十页\编于三点呼吸机并发症-VAP使用呼吸机48h后发病或撤机后48h内与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音,并具有下列条件之一者a.WBC>10.0×109/L或<4×109/L,伴或不伴核转移b.发热,呼吸道出现大量脓性分泌物c.起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌目前三十页\总数五十页\编于三点呼吸机并发症-VAP分类:早发型,晚发型发生率:7-56%常见致病菌:90%是细菌,70%是G-菌高危因素:反复插管,上机时间长,免疫功能差,开放式吸痰,频繁更换管路保护因素:早撤机,洗手,抬高床头,口腔护理抗生素选择:铜绿(B内酰胺类)、鲍曼(亚胺)、大肠埃希(头孢)目前三十一页\总数五十页\编于三点呼吸机并发症-肺不张原因插管过深、湿化不足、痰液堵塞、护理不到位临床特点青紫、呼吸急促、呼吸音减弱或消失、X线处理翻身拍背、理疗、雾化吸痰、纤支镜目前三十二页\总数五十页\编于三点呼吸机并发症-肺气漏原因呼吸机压力过高、插管损伤、吸痰粗暴、气囊用力过猛、自身病变临床特点突然病情加重、SPO2不升、一侧呼吸音减弱、胸廓隆起,肝脏突然“肿大”、X线处理穿刺减压、高频通气、高氧、镇静、保守观察目前三十三页\总数五十页\编于三点呼吸机并发症-胃肠胀气原因咽下空气临床特点腹部膨隆、呕吐、X线处理常规下胃管、保持引流通畅、暂禁食目前三十四页\总数五十页\编于三点呼吸机并发症-通气不足或过度原因参数过低或过高、参数调节不及时、病情变化、镇静过度、人机对抗临床特点血气分析处理调整呼吸机参数、适度镇静、及时复查血气目前三十五页\总数五十页\编于三点呼吸机并发症-循环障碍原因压力过高、缺氧缺血、血容量不足临床特点面色苍白、肢体发凉、脉搏弱、低血压、尿少、代酸处理调节参数、扩容、血管活性药、营养心肌、保护大脑目前三十六页\总数五十页\编于三点呼吸机并发症-堵管原因管径过小、分泌物多、痰、血、呕吐物堵塞临床特点

呼吸费力、青紫加重、人机对抗、吸痰管不能深入、气囊加压给氧时压力高处理充分吸痰、重新插管目前三十七页\总数五十页\编于三点呼吸机并发症-脱管原因患儿烦躁、变换体位、固定不牢、插管过浅临床特点病情加重、口腔溢气、插管拔出处理重新插管目前三十八页\总数五十页\编于三点呼吸机并发症-喉气管损伤原因操作粗暴、管径过粗、充压过大、留管时间过长临床特点呼吸困难、声嘶、出血、水肿、溃疡、气管狭窄、声带麻痹处理雾化、对症、插管目前三十九页\总数五十页\编于三点呼吸机并发症-呼吸机依赖原因上机不当、神经损伤、自身疾病、过于谨慎,不敢撤机临床特点撤机困难处理过渡撤离目前四十页\总数五十页\编于三点呼吸机撤机指征原发疾病改善,病情好转,自主呼吸稳定咳嗽及排痰有力,耐受吸痰;血压,心率稳定PIP≤14~16cmH2O,PEEP=2-4cmH2O,RR≤10bpmFiO2≤0.4胸片提示原发病明显吸收好转肺功能测定显示肺功能恢复正常自主呼吸试验耐受良好目前四十一页\总数五十页\编于三点撤机方法直接撤机适用于呼吸功能良好的短期机械通气患儿SIMV或PSV过渡撤机适用于肺部病变重,上机时间长的患儿CPAP过渡撤机适用于自主呼吸功能较好,但体质弱的患儿目前四十二页\总数五十页\编于三点呼吸机的撤离撤机失败的原因原发病未控制而过早撤机伴有慢性疾病或营养不良,呼吸储备不足拔管后由于上喉头水肿而上呼吸道梗阻长时间机械通气产生了呼吸机依赖,而撤机前用辅助通气过度不够目前四十三页\总数五十页\编于三点呼吸机撤离充分吸引管端培养雾化吸痰翻身、拍背、变换体位管路消毒、呼吸机维护目前四十四页\总数五十页\编于三点拔管注意事项拔管前4小时内禁食拔管前4小时停用镇静剂拔管前1~2小时给予地塞米松0.5mg/kg做好再次插管的准备充分吸引后边手控加压,边将导管拔出拔管后立即吸氧,吸氧浓度较原吸氧浓度高5~10%目前四十五页\总数五十页\编于三点拔管注意事项拔管后根据情况禁食8~12小时拔管后3天内,定时为患儿超声雾化、翻身、拍背、吸痰、变换体位避免应用有呼吸抑制的镇静药或减少其用量

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