急腹症的诊断与鉴别诊断(科室讲课)

急腹症的诊断与鉴别诊断（科室讲课）一． 定义1状为特征的一组疾病的总称。急腹症（Acuteabdomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹给病人带来严重危害甚至死亡。-----《外科学》第六版急腹症是临床上最常见综合征之一,病因众多,预后各异,所需治疗大不相同,偶有疏忽,可铸成大错。因此,做好及时的诊断与鉴别诊断是各级医师处理好急腹症的前提。----黄延庭《中国实用外科杂志》19982、特点它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂短时间内常难于做出诊断的特点二、急腹症的分类1、按学科分类（四类：外科急腹症如急性阑尾炎，急性胆囊炎等妇科急腹症如急性盆腔炎，异位妊娠等儿科急腹症如腹型紫癜，肠套叠等2、按病变性质分为六类：感染性或炎症性：如急性阑尾炎、急性胆囊炎穿孔性：如溃疡病穿孔梗阻性：如肠梗阻、肠扭转、嵌顿疝出血性：如消化道内出血、消化道外的腹腔内出血（如癌肿溃破出血）损伤性急腹症：是一种特殊类型的急腹症，如肝、脾外伤破裂非真性急腹症（腹腔以外脏器的急性疾病所引起的急性腹部症状)三、腹痛的分类与临床特点1、对腹痛机制的认识主观感受刺激系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血2、腹痛的分类与临床特点1．按神经躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛中枢神经脊神经常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。特点：①痛阈较低、痛觉敏感。②疼痛常伴有腹膜刺激症。③定位明确。③植物神经反射缺如或少见。④体格检查：肌紧张、反跳痛。（呈片状特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛：内脏发生病变时常在体表的一定区域德氏带Head’sZos。定位较准确。2．按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）3阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）四、外科急腹症与其他急性腹痛的临床特点及鉴别（包括外科手术脏器病变的总称，其起病突然，病情重，病因复杂和发展变化快。1、外科性急腹症的特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（如发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛。2、内科急性腹痛特点腹痛程度较轻。疼痛位置不明确，病员不能准确地指出恒定的疼痛部位。(3)消失，肠鸣音正常或活跃。用手按压腹部，其疼痛可能减轻，经呕吐、排便排气后，腹痛有所好转。腹部扪不到包块或肿物。腹部热敷及服用解痉药物多能起到不同程度的止痛效果。(可两倍于正常)吸之比〈3：1。腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征：如心绞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、胸闷气紧等体征和症状。3、妇科急性腹痛的特点考虑妇科疾患。4、内科急性腹痛疾病临床特点肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸症状、发热。心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。变态反应性疾病过敏性紫癜（腹型）50%1-7部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。风湿性腹痛……3（内科）血液病白细胞减少性腹痛（白血病性盲肠炎SLE白血病、化疗后骨髓抑制。急性溶血、白血病……神经、精神性腹痛腹型癫痫儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。代谢性疾病糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。中毒性疾病铅中毒急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛齿龈缘有铅线（灰蓝色；明确的铅作业或接触（含铅汽油。5、妇科急性腹痛疾病临床特点妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因内出血如宫外孕；肿瘤蒂扭转、破裂；盆腔器官急性感染；经血排出受阻如经血逆流；宫腔、颈粘连；子宫异常收缩如痛经、子宫腺肌症等。急性盆腔炎淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。妇科：白带增多、宫颈举痛。卵巢破裂滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，14~30岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、;实无触痛。卵巢囊（瘤蒂扭转 突发下腹剧痛发生坏死则出现腹膜炎下腹压痛阴道检查触及触痛肿块。B超可鉴别。异位妊娠 6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆满、穿刺不凝血可确诊。6、泌尿系统急性腹痛疾病临床特点肾、输尿管结石侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部，排尿异常、血尿。腹平片。五、急腹症的诊断及鉴别诊断急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程；通过临床资料的收集进行“三定”（定位、定性、定因）诊断。（一）临床资料的收集及定位诊断：1．收集病史内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……随症状。腹痛:着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。起病情况过程等。腹痛的部位（定位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多根据腹部的解剖分区和脏器体表投影进行定位诊断复习四分法：上界：剑突、肋弓、第十一肋前端、第十二肋下缘和十二肋胸椎围城；下界：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴至第五腰椎下缘的连线。腹壁两侧以腋后线为界。通过脐的垂直线与水平线将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹、左下腹。九分法：经过两侧肋弓下缘的最低点肋）疼痛部位腹内病变疼痛部位腹内病变腹外疾病痛右下腹阑尾炎、Crohn病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕左下腹乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕弥漫或不固定原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症上中(穿孔、炎症、痉挛、十二指肠穿孔、心梗、心包炎腹胰腺炎、胆道蛔虫痛右胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二 右肺炎、右肾结石、右肾盂肾指肠穿孔、结肠癌梗阻 炎左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻 左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎下脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动腹脉瘤、阑尾炎(早)除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。异位内脏引起的腹痛等。在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔……腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官 感应(牵涉、放射痛)胆囊胰腺膀胱

背部背部腹股沟、大腿内侧腹股沟睾丸心脏

腹股沟、阴唇、阴囊脐部肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下腹痛的性质：可分为：持续性腹痛：腹内炎症和出血，如急性阑尾炎可持续性胀痛；阵发性绞痛：空腔脏器梗阻或痉挛、缺血，如胆道蛔虫呈阵发性性钻顶痛；持续性腹痛伴阵发性加重：炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜。三种绞痛鉴别点类别

疼痛部位右上腹或剑突下，放射至右肩部腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射脐周围

其他特点大常伴有尿频等症状，可见血尿波腹痛的程度对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛也可以表现比较剧烈。相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……、出血性腹痛等颠动腹膜而加剧。因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎；单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔。2）伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且发生在腹痛之后。(1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。3）腹痛，多见于内科疾患。4）其他伴随症状：绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史：2基本要求：40~60°,两侧充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线检查顺序：“视、触、叩、听”。有学者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。视诊 腹部呼吸运动：腹式呼吸或胸式呼吸或胸腹混合式呼腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起或腹部凹陷，有无蠕动波及肠型；腹股沟、外生殖器、会阴：有无包块或其他异常。扪诊 嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可部位。注意压痛部位，有无腹膜刺激征，包块。（3）叩诊鼓音、移动性浊音、肝浊音界：腹胀性质：气、液、实性腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右）大量：蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块：声或金属音则为肠梗阻；肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎、肠麻痹。51分钟。“肛、殖、量、穿”检查肛：肛门指检、肛镜检查殖：生殖及阴道检查（阴道、宫体、宫颈、附件）量：量诊，测量肝、脾、腹围大小穿：腹腔穿刺及灌洗术辅助检查三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变、消化液等必要时有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助。（二）外科急腹症的定性诊断腹内病变致急性腹痛一般由炎症性、穿孔性、梗阻性、内脏破裂、缺血性五种性质病变引起。炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎……腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重2、持续性3、炎性病变所在处可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征。4、全身中毒反应在腹痛后明显：T、P、白血球升高等。穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔腹痛特点：发病突然，呈突然持续性腹痛腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹出现典型的腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢腹痛特点：起病急骤，开始症状即剧烈腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：（4）腹痛后出现全身中毒症状(5)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。内脏破裂 外伤性（实质脏器、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体……腹痛特点(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻、腹膜炎较明显诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液(5)缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉，血栓（肠系膜、门静脉，梗死（肾脾）……腹痛特点1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符3、腹痛后出现中毒性休克等表现。（三）外科急腹症的诊断与鉴别诊断外科急腹症的特点腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤。症。炎症性急腹症.急性炎症性疾病共同特点有：一般起病较急，腹痛为持续性。常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。(1)病史：突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即 “转移性右下腹痛”，占70~80%；胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，体检：右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；前阑尾定位。辅助检查：RTB超或稀钡灌肠。病史：a右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.体检：右上腹压痛，Murphysign(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；辅助检查：RTB超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。病史：食史；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；体检：上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；可有黄疸、移浊（辅助检查：RT器械检查：B超、CT：有助于确诊。急性盆腔炎（女性病史：下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；泌尿系症状：可有尿频、急、痛；体检：下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；辅助检查：RTB超：对诊断有帮助。破裂或穿孔性急腹症急性穿孔性疾病共同特点有：发病突然，呈突然持续性腹痛腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛肠音减弱或消失（“安静腹”）X诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物(1)病史：多有“胃病”史，中青年男性多见；突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。（2）异位妊娠破裂（女性）病史：停经：>6周或者数月；突发性下腹剧痛，持续性；体检：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；辅助检查：实验室：妊娠试验（；腹腔镜检查：有助于诊断。梗阻或绞窄性急腹症起病急骤，开始症状即剧烈腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。化验室检查、XB超检查可提供诊断依据胆道结石并感染病史：a.多有胆道结石病史；Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”胃肠道症状：可有恶心、呕吐；体检：右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；黄疸，RT器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现“Charcot三联征+休克+意识障碍”，即五联征。急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）病史：临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。体检：腹胀（局限性或弥漫性，肠型，蠕动波；肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；辅助检查：实验室：早期（RTWB↑↑，生化异常；器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断。病史：多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；体检：“体症不符”——症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查：R（）RTRB（；器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。出血性急腹症腹腔内出血疾病共同表现有：有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；并可出现出血性休克征象和移动性浊音；红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标；小出血5ml 大便潜血试验（；50~70ml 出现黑便；300ml血胃内潴留，可出现呕吐。腹腔内出血：腹部肿瘤自发性破裂；畸形；腹部猝中。损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）单纯腹壁损伤内脏损伤消化道异物及损伤六、外科急腹症的诊治原则：（一）诊断不明时的处理1、严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；2T、P、纠正水、电解质失调，防治休克；搬动。3、未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。4、非手术治疗指征：症状及体征已稳定或好转者3(3)腹膜刺激征不明显或已局限者5、剖腹探查指征：疑有腹腔内出血不止者疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者或反而加重等。（二）诊断明确者，可按外科原则处理。可用止痛药，但保守治疗过程中应有疼痛期。（三）外科急腹症手术时机的选择1、需要立即手术：腹部贯通伤腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎特殊类型急性阑尾炎绞窄性肠梗阻重症胆管炎急性胆囊炎、胆管炎并穿孔消化道穿孔并弥漫性腹膜炎急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症2、可在严密观察下行非手术治疗或充分术前准备腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现一般类型急性阑尾炎急性胆囊炎、胆管炎消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合腹膜炎局限术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅原发性腹膜炎腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症大肠癌所致的慢性肠梗阻麻痹性肠梗：一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻：腹膜后血肿无进行性失血表现：（四）常见外科急腹症的处理原则1、腹腔实质脏器破裂大出血并休克、积极抗休克的同时迅速有效地手术止血、警惕严重多发伤：以下几点有助于多发伤的及早发现：①分析暴力强度