头颈面部创伤口评估与处理

头面颈部创伤

评估与处理演讲者：费军目前一页\总数三十九页\编于一点解剖生理病理颅脑伤及CT颌面部伤颈部伤目前二页\总数三十九页\编于一点简介颅脑创伤发病率60-200例/10万人口创伤死亡的首要原因，占1/3~1/2致残率轻型：10%中型66%重型100%颌面部创伤占11%~34%影响呼吸出血严重常伴颅脑及神经损伤功能障碍及畸形多样颈部创伤占10%死亡率3%~6%3个分区血管、神经和脏器结构密度高目前三页\总数三十九页\编于一点解剖眦耳线眦耳线：眼外眦与外耳道中心连线上界-头部下界，为下颌底、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线下界-颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第七颈椎棘突的连线头颅面颅目前四页\总数三十九页\编于一点头颅解剖复习上矢状窦直窦小脑蛛网膜下腔中央管蛛网膜颗粒蛛网膜下腔上矢状窦脉络丛中脑导水管第四脑室脉络丛脊髓侧脑室目前五页\总数三十九页\编于一点颅骨硬脑膜：骨膜层脑膜层蛛网膜脑血管软脑膜脑组织：灰质白质硬膜下腔蛛网膜下腔上矢状窦大脑镰目前六页\总数三十九页\编于一点颅脑的病理生理学正常状态---颅内压（ICP)正常代偿状态---颅内压（ICP)正常失代偿状态---颅内压（ICP)升高静脉动脉脑组织脑脊液容量容量静脉动脉脑组织占位脑脊液容量容量静脉动脉脑组织占位脑脊液容量容量颅脑外伤作为经典神经外科的主要对象，仍长期与升高的颅内压做斗争。目前七页\总数三十九页\编于一点解剖生理病理颅脑伤及CT颌面部伤颈部伤目前八页\总数三十九页\编于一点000颅脑伤分类原发性损伤：脑震荡脑挫伤/挫裂伤弥漫性轴索损伤脑干损伤下丘脑损伤颅内血肿硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室血肿头皮损伤：头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅骨骨折：开放性/闭合性颅骨骨折颅盖/颅底骨折开放性/闭合性颅脑损伤脑水肿继发性损伤：目前九页\总数三十九页\编于一点颅脑创伤初次评估顺序：ABCDE法则内容：简要神经系统查体A.瞳孔光反射

B.GCS评分A(airway)颈椎保护的气道开放B(breathing)呼吸C(circulation)循环，控制出血D(disability)残疾或神经学状态E(exposure,environment)暴露（去衣）和环境（温度控制）目前十页\总数三十九页\编于一点颅脑创伤二次评估视诊：整个头部（含面部）A.裂伤B.压缩性骨折C.脑组织、碎片

D.脑脊液漏触诊：整个头面部A.骨折

B.裂伤和潜在的骨折目前十一页\总数三十九页\编于一点颅脑创伤二次评估GCS评分与瞳孔光反射，包括：A.睁眼反应

B.最好的肢体运动反应

C.言语反应

D.瞳孔光反射目前十二页\总数三十九页\编于一点颌面部损伤评估耳鼻口面颅瞳孔大小和光反射灵敏度视觉和眼球内出血眼球动度和眶周开放骨折牙齿松动或骨折舌下血肿鼻骨骨折大量鼻出血形态触诊咬合关系出血脑脊液漏听力乳突瘀斑眼目前十三页\总数三十九页\编于一点目前十四页\总数三十九页\编于一点目前十五页\总数三十九页\编于一点检查颈椎：A.触诊颈部紧张度、疼痛；

必要时应用半直领颈托B.必要时颈椎侧位X线平片检查颅脑创伤二次评估目前十六页\总数三十九页\编于一点头颅CT评估所有GCS<14均应行头颅CT扫描注意事项：及早阅片不应延误复苏或病人转运至创伤中心目前十七页\总数三十九页\编于一点头颅CT评估步骤步骤1：查对A.确认所阅片属于你检查的病人B.确认CT片无增强扫描C.结合病人临床表现有重点的阅片D.并根据结果进一步查体目前十八页\总数三十九页\编于一点头颅CT的评估步骤2.评估头皮的挫伤或肿胀，以确定外部创伤位置目前十九页\总数三十九页\编于一点头颅CT的评估步骤3.评估颅骨骨折。A.骨缝易被误判为骨折B.压缩骨折超过骨板厚度C.开放颅骨骨折D.投射物伤道可表现为线性的低密度区目前二十页\总数三十九页\编于一点头颅CT的评估步骤5.评估大脑与小脑半球A.对比双侧大脑和小脑半球的密度与对称是否相同B.脑内血肿表现为脑内大片高密度影C.脑挫伤表现为点状的高密度影D.弥漫性轴索损伤表现可正常或散在、小区域的脑挫伤和低密度区目前二十一页\总数三十九页\编于一点头颅CT的评估步骤6.评估脑室A.检查大小与对称B.明显占位压迫、变形脑室，尤其是侧脑室C.严重的颅内高压常可见脑室缩小D.脑室内出血表现为脑室内增高的密度影目前二十二页\总数三十九页\编于一点头颅CT的评估步骤7.判断移位中线移位可是血肿或肿胀导致大脑镰偏离中线如果这种中线移位超过5cm，说明占位效应，需外科减压目前二十三页\总数三十九页\编于一点头颅CT的评估步骤8.评估面颅结构A.评估面颅骨折骨擦音B.评估副鼻窦和乳突气房的气液水平C.面颅骨折、副鼻窦骨折和副鼻窦或乳突气液水平可表明颅底骨折或筛板骨折目前二十四页\总数三十九页\编于一点头颅CT的评估步骤9.寻找与鉴别4种高密度A.增强剂B.血凝块C.肿瘤的深染D.钙化（松果体、脉络丛）目前二十五页\总数三十九页\编于一点A.头颅CT示右侧大脑中部的梗塞B.血管造影发现颈内动脉假性动脉瘤形成脑卒中综合征则提示颈动脉或椎动脉损伤，应立即行CTA，了解4根血管（两侧颈内、椎内动脉）造影和16排螺旋CT脑血管成像检查一种特殊的情况目前二十六页\总数三十九页\编于一点颅脑损伤的诊断轻/中/重型/特重型开放/闭合颅脑损伤原发性颅脑损伤继发性颅脑损伤颅骨头皮轻中重特重GCS评分13-159-125-83-5昏迷时间<30分钟<6小时>6小时>12小时CT征象阴性阳性阳性阳性目前二十七页\总数三十九页\编于一点颅脑创伤处理防治继发性颅脑损伤是重点甘露醇机理：迅速扩容/渗透性利尿剂量：0.25~1.5g/kg方式：快速静滴（<20min）时机：ICP增高、占位、恶化、术前手术GCS<9,硬膜外血肿>30ml,中线移位>5mmGCS<9,硬膜下血肿≥10mm,中线移位>5mmGCS<9,脑血肿≥50mm,中线移位>5mm方式：去骨瓣减压+脑膜成形术颅骨骨折：超过1个骨板厚度，需整复头皮挫裂伤：清创、缝扎止血一般处理吸氧或插管辅助呼吸头高30~45度目前二十八页\总数三十九页\编于一点CT检查有异常并GCS≤8的患者应采用脑实质光纤系统或脑室置管等方法监测颅内压（intracranialpressure，ICP）推荐急诊科、手术室进行尽管ICP=10mmHg被认为是正常颅内压的上限，但需治疗的颅内高压是ICP>20mmHg脑室穿刺，脑室引流管直接测ICP是最准确、可靠、低成本的的方法。它可在原位进行校正。通过传感器或光纤等技术放置的脑室内ICP监测技术虽然能取得同样效果，但成本高关于颅内压监测目前二十九页\总数三十九页\编于一点解剖生理病理颅脑伤及CT颌面部伤颈部伤目前三十页\总数三十九页\编于一点颌面损伤面部骨折后最常见的临床表现是出血临时的处理措施：鼻腔填塞、Foley氏球囊压迫后鼻腔、口咽填塞及时的血管介入栓塞可控制大量出血早期与外科专家共同会诊气道开放至关重要！目前三十一页\总数三十九页\编于一点解剖生理病理颅脑伤及CT颌面部伤颈部伤目前三十二页\总数三十九页\编于一点所有钝性损伤都应考虑可能存在颈椎损伤检查者必须高度警惕并保持颈椎轴线稳定

后中线疼痛或压痛，必须全面影像学检查优先检诊的情况

伴外出血的穿透伤扩展性血肿气道梗阻喉部骨折钝性损伤中最容易漏诊

声音嘶哑皮下气肿扪及骨折Ⅰ区位于锁骨与环状软骨之间Ⅱ区位于环状软骨与下颌角之间Ⅲ区是下颌角以上部位CT平扫和颈椎平片侧位、正位、张口齿状突位、双侧斜位目前三十三页\总数三十九页\编于一点颈部穿透伤血流动力学不稳定非控制性出血血流动力学稳定有临床表现

无临床表现临床表现=扩展性血肿气道梗阻吞咽困难皮下气肿声音嘶哑Ⅲ区Ⅱ区Ⅰ区CT检查颈胸血管造影介入栓塞CT检查颈胸经颈部枪伤CTA食管造影纤支镜CTA食管造影纤支镜手术探查观察其他情况Ⅰ区Ⅱ区Ⅲ区目前三十四页\总数三十九页\编于一点颈椎损伤治疗基于损伤的平面、脊柱的稳定性、是否存在半脱位、成角的程度、神经功能缺失的程度和患者全身的状态当前指南：无穿透伤者应早期甲强龙30mg/kg推注，然后

23h按5.4mg/kg持续输入急性脊髓损伤行外科手术减压的作用和时机目前存在争论外科手术融合主要用于神经功能缺失成角大于11°移位大于3.5mm

外固定术后脊柱仍不稳定的患者急诊手术指征神经功能恶化和伴有不全性神经功能缺失的骨折或脱位目前三十五页\总数三十九页\编于一点喉常见的损伤甲状软骨骨折甲状会厌韧带断裂杓状软骨的断裂声带撕裂环状软骨骨折气道梗阻气管损伤清除坏死组织端端吻合

可吸收缝线单层间断缝合进行食管损伤清创和修复带血管的组织间置：胸锁乳突肌或颈阔肌食管修补处和损伤气管之间

留置闭式引流目前三十六页\总数三十九页\编于一点颈部血管损伤--------不管是源于钝性伤还是穿透伤，均可

导致严重的神经功能并发症或大出血颈动脉和颈内静脉的穿透伤通常在颈部手术探查时容易发现颈动脉损伤血管修复技术的原则：

※一期端端吻合（尽可能游离颈总动脉）

※血管移植或转流

§昏迷患者，尤其延误的患者，只能予以结扎

§无法控制出血者，可临时血管控制和使用Pruitt-Inahara分流颈内静脉损伤

※切线伤应通过侧方缝合修补

※广泛损伤必须予以结扎

(不建议结扎双侧颈内静脉)目前三十七页\总数三十九页\编于一点穿透伤导致的椎动脉损伤术中难以控制出血

※位于颈椎的横突侧孔内

※被筋膜紧密包裹并牢固的附着于这些骨性成分

＆有效的止血方式是血管介入栓塞治疗

---------Fogarty球囊导管阻断有助于控制急性出血颈内动脉或椎动脉