CABG若干问题李立环

冠心病麻醉处理的若干问题中国医学科学院阜外心血管病医院李立环

冠心病人的麻醉前用药理想的麻醉前用药应使病人入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10%无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状麻醉前用药处方：适量的镇静或安定药参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管off-pump下手术，加大β—阻滞药的用量术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血量的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用β—阻滞药和钙通道阻滞药美托洛尔为脂溶性，个体间生物利用度差异显著阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔尼菲地平（nifedipine）不适于单独作麻醉前用药地尔硫卓为首选药物，应注意剂量个体化冠心病人围术期循环动力学的管理原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：心肌氧耗的影响因素：心肌收缩力心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响心率围术期心肌氧需增加，常由于血压升高和/或心率增快心率增快：增加心肌氧耗舒张时间缩短，冠脉血流下降影响心肌血流的自动调节围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡

动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用血压升高增加氧耗，冠脉灌注压力增加改善心肌血供血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定左心矮每搏案排血捡量与命左心纵舒张侧末期叛容量（LV沈ED由V）密切堆相关LV帜ED射V增加义使LV栽ED纵P升高迫到1幼6mm渗Hg以上储明显灵增加哭心肌客的氧玻耗心排纱血量游低下脂的病届人应经维持维较高溪的LV西ED颗P（键14鹊～1嫂8m舱mH桌g）外，众一般葱病人LV脚ED牧P不宜衡超过敬16mm董Hg（合并组瓣膜跌病变疲者除哲外）术前充心功罢能好悟的病她人，政应适狂度地梁抑制愿心肌唇的收困缩力陕，尤景其对链左主太干、辫冠状垦动脉办病变说广泛糖者外科讨手术束刺激淹必然概要激籍活交练感反愿应，节麻醉卫难以序完全引避免强烈斧的刺烈激可葛伴有宫血流敬动力击学的转变化挽使心店肌缺愤血不要衡以单浴一麻要醉控票制血青流动通力学匀，可捷给予史抗心霉绞痛月药保屯护心册肌避免关减少绿心肌帮氧供心肌钟的氧槽供取剥决于紧冠脉波的血线流量扁及氧备含量冠状并动脉脚的血嫌流量换取决怕于冠菜状动非脉的撑灌注著压及腔心室夏的舒溉张时葛间冠心雀病病座人自答动调春节的雨压力泰范围绍的下滨限大缩慧幅度循上扬围术瓶期的逆血压降应维由持较保高水灿平，工合并勇高血朱压者天更应帆如此冠脉惰血流军主要仗在舒尾张期评，舒状张时辉间是竟决定疮心肌质血流轿量的匪另一盾因素Po轻is住se黑ui陶ll器e公式标：冠脉杜血流Q=贵πr4△P幅/8圣Lη（r币—半径炊，△P—驱动共压，L—管长至，η—黏度块）冠脉允口径格的舒冻缩，以r的4糕次方卖的幅怒度影埋响冠休脉的且血流祥量围术持期降粪低冠宜脉张疏力，卵避免顺冠脉呀痉挛被至关贤重要维持智心肌财氧的慨供需幼平衡粗应力粘求做杠到血压句的变族化（允升高痕或降螺低〕思不应添超过丝式术前图数值患的2蛛0％MA鉴P－墓PC化WP淹＞5彼5m堵mH口gMA这P和心群率的纤比值闹＞1疯、CP柱B前大凑于1养.2维持俭收缩威压在近90mm副Hg以上尤其穷应避木免在吐心率债增快资的同想时血兽压下阳降心肌波的氧殃供与粉动脉策血液且的氧害含量鲁密切节相关动脉撑血中穴的氧阳能否味向心猪肌组声织充叶分释杀放，湾与血杆中2净，3册—DP京G的含脆量、pH及Pa惹CO2有关应用感正性争肌力拨药的筐指征PC些WP刘＞1凭6m渔mH快g，诵MA寻P＜务70俭mm牙Hg或收信缩压霞＜9打0mm膨Hg，C健I＜协2.掏2伍L／蛋mi马n／纯m2，S晌vO2＜6选5％血管江扩张见药、β阻滞素药、汉钙通熄道阻溜滞药围术冈期硝芒酸甘棕油治孤疗的福指征严：动脉陆压超阴过基巡寿础压沾20挤％PC叫WP悄＞1额6m膨mH链gPC咸WP波形牺上A和V波＞廊20mm闸Hg或A、搭V波高娃于PC便WP平均膜值5mm批Hg以上ST段改格变大晃于1mm区域遥性室伶壁运扛动异轻常急性驻左或组右室减功能椅失常冠状故动脉筐痉挛艾丝叨洛尔祸（Es闲mo美lo望l）在心饮功能本中度独减弱库时也块安全应有效美托鸦洛尔疫（Me满tp饱ro酿lo驰l）消除收半衰恰期为加3.垫7h，须注贷意蓄慎积作框用β阻滞绘药对偷：高度唯依赖飘交感尤张力催或快遥速心蜜率来祝维持农心排附血量蚊者能凉促发摸心力刮衰竭严重否窦房醉结功拒能不急全者士能导梢致窦身性停每搏尼卡校地平锦和地动尔硫可卓在误围术授期最根常使歌用预防遗动脉谦桥痉伤挛，碰尼卡雅地平劝效果寇最好术中坟、术械后严南重高疮血压锄的治陵疗应鹊首选净尼卡陷地平血压亡增高窜的同德时伴着心率低增快拖，可则选用漏地尔名硫卓围术菠期心团肌缺横血的效监测终和处后理心电激图监竭测以5出导联葱线的凯监测损较好V5监测经对心貌肌缺虫血检友出的惰成功疗率可炼达7仔5％Ⅱ导念联＋CS经5〖即将朝左上舰肢（LA圾）的电筹极移逼植于V5的位冶置〗可全低部监屋测到纸左心灰缺血却时ST段的泻变化5个者导联嗽线，芝Ⅱ＋CS怖5＋辱V4指R（胸前锣电极么放置倡在右传侧第览5肋轧间与今锁骨哀中线与交界哲处）数可1麻00亭％监独测到笋左右捞心缺铺血时苹的ST段改箩变心肌忽缺血虏的诊右断标嘴准“J”点后办60垂～8切0ms处ST水平民段或烧降支绢段下沫降0哨.1mV为准“ST段自泻动分婆析监威测系缎统”倦可追与踪ST段的权变化否趋势鱼，ST段抬躁高或僻降低因均加举在一件起，受绘制桥出ST段位覆移变舞化图刻，位融移越声多表吓明缺电血越采重缺血递的血辈流动刻力学绕指标：Li功eb确er顿ma粥n以ST段下冷移作膀为缺亦血的位标准最可掠靠的尖缺血地诱因夸：低览血压水（收委缩压车<=嫌90mm那Hg或MA婆P<粮=6龙5m毯mH新g）锄，冠脉毁灌注接压<早=5哲0mm门Hg。收缩厘压>姿90mm锡Hg、M惯AP亏>6农5m惕mH钥g、冠脉屯灌注所压>拣50mm透Hg、心率堤<8蚁0bp诱m、P粘CW蛋P<某15泪mm戒Hg蛇、C和VP炮<1吗0m旺mH温g，在8去5％对的时饭间内应无EC永G改变冠状交窦血票氧饱忘和度尖是非北常敏张感的怜监测睬心肌灭缺血往的方慕法Sw披an倦-Ga模nz导管戒监测新心肌泥缺血We亮in按er：P煤CW待P的升宏高先咽于心匀电图趣的变津化和陡心绞真痛的滑发作Ka论pl悬an和We扔ll巾：P设CW贯P升高攻先于EC轰G的变节化Ha酒gg勿ma柏rk：P产CW宗P波形饼上A、番V波高篮于PC笋WP的平企均值客5mm努Hg，心肌畅缺血Ka密pl缩慧an浴：出现叙异常AC波大稀于1方6mm土Hg或V波大如于2尾0mm著Hg，心内堪膜下抵缺血Va庄nDa书el纳e比较PC驼WP监测需与EC为G和TE恐E监测TE哨E显示费心肌围缺血稳，1映0％浇出现PC毛WP升高大部茄分EC困G显示葱心肌干缺血要，PC饰WP变化赵不明羞显Sw晴an唤-Ga渗nz导管钩能否鞠较早消地监医测心恭肌缺榨血存临有争届议，祝但如茂出现支不明月原因戏的PC妨WP升高艇，仍跨应警夺惕心崭肌缺尾血的悄可能卷性食道花超声驴心动星图（TE节E）监测书心肌默缺血心肌犹缺血猛最早馅表现缝为心育肌舒腔张功翅能受域损及SW泰MA完全避阻断诞冠脉知血运唐后1新0～览15s，节段派心肌阴运动下减弱算（hy班po那ki微ne派si趟a），绘5～则20批mi牢n后组勒织学辞发生车变化兆，3继0mi掀n后TE堵E可见品缺血群区心哪肌无暖运动塌（ak峡in能es逝ia），看60尊mi阴n后心四肌出恰现不担可逆围性坏挠死，TE本E可见栋反向勇运动（dy漆sk鄙in贩es按ia）PT立CA病人乒，球杨囊扩估张使螺血流霉减少厌50郑％，TE膊E可见刘节段援心肌红运动猾减弱心电炎图ST段变绳化在嘱冠脉付血流旋减少亏20醉％～爱80谎％时鸭比SW结MA晚出井现1观0mi境n，血流握减少次＞8柱0％表时晚赞出现渔2mi宰n，血流嘉为0普时晚摄出现懂15s，非TE黎E监测付心肌累缺血晨是当陶前极笨受推井崇的黎方法TE畜E可监吩测心沃室充继盈压协、心兽输出早量、役心脏右容积然等围术五期心储肌缺慌血的珍治疗围术青期心剪肌缺量血的简预防姥重于晚治疗心肌斧缺血坛由血屑流动治力学留因素奶引起妻，首地先提缺升心餐肌灌虚注压洞，减物慢心淘率心肌昨缺血愿由冠顿脉痉蜓挛或认动脉男桥痉号挛所励致，查首选蹄药物柿是钙诱通道陷阻滞浮药硝酸微甘油妇可有屡效地槽治疗外心肌踢缺血驼，但活对心花肌缺诞血无申预防梅作用见，也呢无预租防冠畜脉痉昌挛或棉动脉贵桥痉梢挛的畏作用围术肝期心咽律失摆常冠心丈病病贪人的袜心律匹失常欢由心压肌缺袄血引珍起，滚心肌躲缺血错加重性常使耽之恶睁化术前苗频发摩室性睡期外船收缩父或短橡阵室朱性心敬动过绪速，新麻醉欢中易业于发拼生室确颤术前途房性负期外键收缩柱，术钉后易兼于发龙生心矛房纤锁颤，胆术捆前心弟房纤柄颤，贩麻醉吵中易兆于发附生低僚血压围术障期心纠律失豆常处遭理的妈原则满：严防斧仅治摔疗心突电图秀而忽锦略病赢人及退心律族失常捆所引贩起的运问题处理酿时要湖考虑睬麻醉迷、通欢气的菊影响药物靠治疗鼻心律抢失常我之前舰，必判需排盟除这可些因旨素决定昂治疗椒方案版之前征，须僚认识弃心律绸失常墨对血誉流动浪力学角的影壶响左室所功能度失常汽，难遗以耐溉受心势率变贵化，忙过缓茂心率隙减少摘心排利血量心动国过速车减少免心室黎充盈熄时间陡，每沈搏量额降低心肌垄缺血首时心偿房收桐缩可谜达每谷搏量佛的3要5％环，丧暴失则晴心脏丘失代议偿心动扎过速捕可适朋当增镰加心临排量优，但叼心肌叔氧需蛛的增眯加却慢难以乒耐受β阻滞饿药、胆钙通救道阻赵滞药寄可抑刻制围嗽术期凡刺激纺状态订下的默心肌剪收缩绝力的欠增强卡，但释不应毛抑制乌静息醋、非祥刺激炕状态械下的径心肌弃收缩扬力，挣尤其净对心菊功能欠差者对心吹功能呆差者傅避免厕过分赚的交粪感兴盗奋，龄过分禽的交杏感兴润奋明故显加资重心酒肌缺此血，姿易出款现恶般性心字律失恢常冠心唱病人异围术张期快号速性妙心律渠失常伸对β阻滞陕药反捧应良军好消除壳可能汪引起座心律谁失常宴的原晨因之谢后，杰窦性言心动良过速凡用β阻滞普药治逼疗效果肥不佳罢，可刑谨慎距静注倡新斯纸的明由于垮冠状啄动脉诵张力斜的周邮期性氏变化形，清屈晨不北宜使忘用新疲斯的顽明室性晃心律撞失常煎如与起心肌避缺血侦有关伴，应谦积极局进行疲抗缺搂血治历疗，樱心肌肯缺血爆未改嫌善之喝前，芽抗心舰律失控常治董疗难智以取抱得良默好效骑果心脏耗高动阳力时石心律者失常龟应首篇先降朗低心界肌氧卡耗，β阻滞回药或膝钙通桑道阻古滞药谎即可饺消除沿室性赞期外帽收缩艳或短杀阵室急性心启动过辛速缓慢李心率趴时期熟外收谦缩可昨能具巾有逸若搏性驰质，杯应首盒先提盘升心确率术中留新发择生的功房颤虫由于卡对血俯流动桥力学探的剧走烈影拾响（交房颤甲发生跃时往寺往出膨现严咏重低俊血压蜂）须饿即刻超治疗华，首撕选措赛施为息电击秀去颤不宜贞一味乳用药准物治旺疗房奋颤，份丧失粉救治驳机会血管水麻痹司综合醒征核（va雪so培pl犬eg顶icsy棚nd牢ro秋me皂）血管山麻痹拘综合栋征定蹦义术中纵或术羽后早异期出胞现低饼血压骑并伴巡寿随正互常或踏增高她的心捞输出我量，饱全身浆血管果阻力虑、右剖心充舌盈压心、肺慈毛嵌选压降紫低，荐心动腐过速发，补核充液锦体后赶症状嘱无改暂善或再改善挣不明例显的惑一组粒综合盼征血管尼麻痹干综合别征临筝床表