ERC在胆胰疾病诊治中的应用

ERCP在胆胰疾病诊治中的应用天津市南开医院微创外科中心消化内镜中心王庆1968年Macume首次报告（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）治疗胆管结石（commonbileductstones，CBDS）。国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结石治疗进入了微创时代。随着内镜的配件的改进，内镜治疗各种胆胰管疾病在临床上得到了广泛应用。目前ERCP分为诊断性和治疗性两类.有条件的地方，在诊断胆胰疾病方面MRCP逐渐取代了ERCP，作为治疗目的和直接观察十二指肠乳头情况，ERCP仍视为主要手段，并广泛应用于临床。肝外胆管解剖图胆胰管合流正常分型图胆胰管合流异常图胰管各支影响ERCP诊断因素及预防一、胰胆管显示不清1、插管不当、导管进入乳头角度不佳，或插入胆胰管间小凹内。可外拉导管、调节角度、用抬角器上托导管，向乳头11-12点方向试插。2、造影剂过浓，以30％泛影葡胺最佳。3、变换体位，可头低、左右前斜位、右侧位、仰卧位可充分显示肝内外胆管。4、乳头括约肌成形或EST术后患者，造影剂排出过快可用气囊导管造影并维持头低位。二、气泡干扰气泡来源多来自导管内空气未排净，胆管下端开放，oddis括约肌成形术或EST术后患者肠道气体进入胆道。ERCP少注气防止十二指肠高压，注药前抽净造影管内气体，采用头低脚高位。可用气囊导管将气体排出，置鼻胆管后变换体位。气泡特点：圆形，上下游动，大小可变形可与小结石相鉴别。三、内窥镜的影响内镜与胆胰管交叉或重叠后影响观察，可提拉内镜至胃腔观察全部胆胰管影像。经内镜十二指肠乳头括约肌切开术

（Endoscopicspincteromy，EST）1974年首先在西德和日本开始，成功率90％。优势：痛苦小，重复性好，残石率低，不麻醉，不剖腹，不损伤胆管和十二指肠，不受术后粘连及年老体弱限制。一、EST方法及范围1、根据乳头类型及开口情况常用切开方法有三种：退刀切开法、推进刀切开法、电针开窗法。习惯采用，插管成功进入导丝达胆管内用三腔切开刀沿导丝进行切开。2、切开范围：以胆管肠腔内隆起作为标志（肝外胆管壁段），按情况需要分大中小切开（隆起全部切开，切开隆起2/3，切开隆起1/3）。小切开中切开大切少开3、煮电针扮开窗睁术：肆对插嘱管困盗难，晒用退翼刀及汇推进史刀行妹乳头浩括约恳肌切钻开困复难或损壶腹渗结石碎嵌顿他者，糕可行投电针屿开窗赛术。蓝开窗询时应甩在乳柿头隆蕉起最拜高点棍11何-1钳2点鞠方向赠逐层射切开势，发滋现白窄色管菜状隆斥起时恼即为素胆管翁壁，腥电针钱打开冰管壁细用造替影管殃试插局成功趣后，廉再用惯退刀嗽追加布切开徐。方法贼：网敞篮取霞石，扩机械渠碎石摊网篮斩，经污口胆除道镜配液电抚碎石避，中牵药排康石。二、旬并发傍症预才防和例处理一般献统计ES售T并发焰症占螺7％丝式左右女，以铸出血赠，穿犹孔，洽结石涉嵌顿酒，胰蠢腺炎真和胆删管炎株多见果。死勇亡率惧1％书左右其。1、两出血牧－是刻最常北见并联发症乌。操夏作时堵尽量瞒使导易丝处宜于1团1-苗12雅点，倍避免嗽过猛费，过害快，咳采用袋切开棕与混稼合电节流。才少量辉出血齐，可喝用盐时水冲皱洗，逃或局薯部喷铃洒凝舌血酶单或孟撞氏液灶，或扯局部太粘膜贡下注牵射1删：1黑00被00管肾上划腺素程溶液险，多廊数可锹达止法血目御的。霸大量牺出血露多损汽伤十岛二指君肠后底动脉闲，因晒为该吩动脉叔约有公5％革中末肿极在锄胆管鞭前端魄绕行裕，出构血量唱大，养喷射垫状，刃内镜拼难止燃血，补应及师时手榆术止燃血。2、薯穿孔山－切忍开超沙过胆欣管十耀二指炕肠壁还段的才结果哄。腹施透肾铅脏轮松廓影池像出提现或恋膈下弟游离臭气体尝即可丸证实次。处讽理：茫禁食矩水，凑有效碌胃肠菜减压借，半振坐位猜及补辉液，免全身沃应用阻有效恳抗生厅素，档密切海观察旧，多在数可扛非手淹术治锄愈。吼如有移腹膜设后脓闯肿形恨成，王则应郊手术晶切开序引流失。3、网结石安嵌顿贷和胆刺管炎舟－多去见结专石过著大及躬乳头角切开灶太小洁有关篮，术狠后药绕物排忠石也缓可造胳成结纷石嵌谊顿，浑排石机后可拐自愈猴。必搭要时葬行十珍二指驰肠镜筝检查顺，用幼导管欲将结丘石推液回胆通管内早，如莲有脓那性胆泄汁则郊行鼻强胆管威引流单，是万防止AO刃SC有效那方法逆。术闹中结动石嵌胁顿可鼠用应俗急碎傲石器疯碎石扶，再词用普怒通网群篮取拴石。4、除急性伶胰腺击炎－酱多与齐技术芬操作帐不当昆，药做物刺寸激，ES谁T时热暖浪冲饿击，ES童T后乳耳头水软肿胰佩液排担出不政畅，痒结石桂梗阻热有关断。多址为一晌过性狭胰腺俊炎，洒一周胖内可拿经非畅手术谊治愈斯。对票重症弟胰腺育炎病翻人临扭床应盈积极犬处理吴。ES怕T困难烫，或菊反复辣多次久取石碧病人太，术峰后应衰留置益鼻胆返管引亦流对处防止踢术后域胰腺以炎有每益。5、虫胆囊尝炎和败胆囊诵穿孔估－少导见的甲并发具症，医多见过合并条有胆蕉囊结弦石的塞病人蜻。ES皂T时应怖尽量领减少售通电妄烧灼听次数修，乳补头做绳足够擦切开拾，通突畅胆五汁引狼流，伍减少继胆管瓜内压侵力。6、玩乳头抵括约脏肌再框狭窄浪－可桥再行ES泄T，但应邀注意桂切开称不要宪过大准，防流止穿桐孔。ER患CP在胰凝胆疾缎病中祸的X线表壳现一、滩慢性阻胰腺烫炎，疯胰管裹结石ER率CP显示赠胰管摇狭窄悔，扩武张，珍迂曲倦，变除形，捷类似扒串珠蛾样改前变，嗓或合址并胰狡管结顾石。淘它的另特点粮是炎匠症累饰及范钳围广胡，一纸般涉桂及头川、体投、尾冷全部武，与搂胰腺卸癌不灾同。二、宅胰腺土癌胰腺伍癌累亦及胰况管时牵出现庄，局宜部狭宅窄，丛梗阻唇，破桑坏或扬鼠尾材状1、万突然肃中断泻型：到肿瘤倒近肠棉侧胰休管显恳示正咳常，党肿瘤拌部的客胰管萌突然迁梗阻震中断电，远棕端胰晴管不泄显影养。2、书逐渐遭中断则变细骂型：雀近端宇胰管剂逐渐浅变细奋，僵不硬，绞分支谜消失隔，继般之中印断，醉远端活胰管拳不显烂影。3、赢狭窄笼型：翅胰管告一段替明显守狭窄圆，壁步不整腿，僵和硬或忌鼠尾攻状，积远端酸胰管晒扩张裹。4、蔑双管仔征：主示胆讽胰管句同时真受累方。三、匹胰腺游囊肿与主送胰管谷相通朽，呈碌边缘待光滑足，密换度均鸟匀的吨圆形妨阴影抢；与氧主胰膊管不燥通者寇，胰翻管正羡常或疮表现窗胰管瞎一侧景受压左移位国，但绪边缘哄光滑泼。四、裳胰管疼结石胰管捎显示罢慢性沈炎症禽，可羞见主颠或副袭胰管彩有单易个或泥多个擦结石烂负影算。胰管吃结石五、暮胆管讽结石包括使胆囊僵结石老，肝徐内外蔬胆管草结石苏。影贩像显糕示相匀应部源位表骡现为禁典型傅的圆般形，畜椭圆央形，煎不规招则形叛的透俯亮区昂。胆囊市结石Mi碧ri喉zz浅i综合补症胆总侦管结城石六、受先天僻性胆确总管返囊性袄扩张占胆栏道疾澡病的练2％艘，ER陶CP对本款病有立决定干性作收用，踢可显叨示胆兽管呈裕囊性拖或圆昏形扩内张。物边缘壤光滑拘，密快度均吹匀，飘囊肿蠢外胆汗管可在正常械或稍恩扩张臂。合搅并结购石或稿肿瘤旧时，榨可出犬现典废型的稼密度科减低靠阴影旗。ER袖CP后需玻行EN掉BD鸦，预防许因注怎药后焦胆管挽压力牛升高残而引绘起AO西SC宏。因此教类病蚀人多拖伴有膨胆总休管下各端狭顺窄。七、卸胆道故蛔虫径病胆管套内可凯见条沙形透删亮影赵。密拜度均尤匀一逗致，稀边缘运光滑占，形抵态与锡蛔虫灰相似耻。八、梳肿瘤包括Va筒te殃r壶腹酱及肝晋内外叶胆道取原发育肿瘤暑。好狮发部沟位依贩次为脑：乳供头部宽，三技管合羡流部伐，肝冈管分广叉部燥，胆渡总管灰，肝臂管及虏胆囊泼。1、突胆管伞癌：显示烫胆管铃局限挺性不幸规则怖狭窄煎，充掩盈缺废损，寄梗阻蝴，中怕断，怀断端抹不规域则呈素鼠咬衣状，舱梗阻羞上端斧胆管开扩张预。胆胶管肿金瘤，流胆管撤长度饥变短威。壶顷腹肿飞瘤，伶胆管躁延长咏，肝也内胆开管软膨藤样劳扩张仙。肿卡瘤于刑肝总船管时剧，常除见胆确囊提扰前显差影。2、尝壶腹亦癌：碑指发令生在纤十二劲指肠血乳头灶，乳茂头附聚近粘棒膜，汗壶腹巴内粘浮膜，路胆总依管下援端壁炮内段蛋粘膜撕上皮揉肿瘤捧。镜疮下特闭点分惨粘膜枪下肿惠块型骗，菜偏花型委，溃么疡型樱，糜祖烂型酿，息宵肉型抵。菜花迈型肿块严型乳头返旁溃扫疡型息肉闲型ER军CP特点幕:肝内教外胆诱管均睛匀一伴致扩怜张，厨及肝左内胆凝管呈辰软藤抚状，描肝外辽胆管洪延长侦，胆戏总管析末端萝梗阻者明显社，但术梗阻晃面光求滑，缸呈指段头样锦或有意轻度迹凹凸主不平绒，而质梗阻斜近端手管壁嫂无僵泪硬狭进窄，货胰管汇呈均箩匀一丽致扩晨张或歪正常损。3、做胆囊经癌、怎肝门丢转移烧癌等涉压迫染胆管胆管慌表现丙较长皮范围亿的狭袋窄、汤变细港,直波至完脉全闭逃塞。九、氧胆道袜良性捉狭窄1、浙原发量性胆败管狭分窄：折多见递胆总个管下应端，惑肝总耐管及呆左右隙肝管副。致更病原梦因与现局部状反复狼刺激爸感染煌，od幅di肤s括约脑肌功川能紊埋乱或便全身莲化脓限性感民染有霉关。ER故CP可明写确显面示狭法窄部梁位，浴程度倍和范肠围。坟但狭缩慧窄段扁管壁弟光滑绒，狭含窄上拳下胆龙管壁乒亦无择破坏躲，与纸肿瘤哥引起社的狭揪窄的芬重要枣区别袋。2、却医源州性胆斥管狭节窄：酷与手督术损秆伤和恨术后庙感染喇，胆声道内裹引流悉术后股，十城二指予肠液胖逆流觉胆管顺造成抄的炎胶症有械关。椅手术喊损伤甚和粘锅连造粘成的耕狭窄羽，ER残CP显示航一处裂胆管芦变形病狭窄柄，其由余部昆分多僚正常站；逆球行感现染造导成的涛胆管挑狭窄便，常您为多睛发，驳以肝负门及淡胆道汪下端贞最明外显，妈部分脸病例醋可见技整个愚胆道捉系统袄狭窄耀或狭画窄与珍扩张件交错在。3、雅继发践性胆拢管狭滩窄：凡由于销结石洗长期忠对胆布管的萝刺激粉，引蔬起局恒部炎农症和腹溃疡挣而形械成狭纠窄。娇常见但缩窄街性乳亦头炎容引起恶的胆动管下泪端狭遵窄。ER啊CP显示怪肝外摘胆管龙有不字同程躲度的母扩张喜，但彻肝内记胆管纤则正选常或禁有轻蔽度扩孝张，确胆总鱼管远叛端逐甜渐形摘成狭墨窄。刊显示疲中心片性线很性狭顽窄、街胆总雅管突断然荒变细向呈线念状狭炉窄，绿或狭卫窄部钟分不堂能显剑影而渣呈圆音钝状婶。4、圈原发童性硬端化性拒胆管茫炎（PS艳C）堤：以胆智管壁呈纤维题增厚凤及管泼腔狭临窄为习特征兵。分播肝内虽、肝粗外和悠弥漫划性。ER念CP显示绸；肝茫外胆堡管纤盼细，债管腔完狭窄校、僵竿硬，滩肝内浴胆管榜分支召稀疏遍，典技型者穗呈“梨枯枝粱”状使。5、俊胆道塞外压屑迫：多因菠肝门芦及肝永门周绒围淋仰巴结弯肿大值或癌咬转移携所致呼，肝团胆管庄失去既正常容解剖耐形态溪，依木外在烧压迫鸣物的划位置初和程蜡度延黎长或塔扭曲药。一集处压让迫时纯，显罢示外易在压泡迹，糕多处粮压迫泄，则蕉管腔斜有不均规则闯充盈肃缺损昌，管稠壁边届缘不傲整，午甚至哑出现银扭曲场及折恋叠，盘压迫填解除醒后可盐恢复严原状菜。6、朴Mi对ri边zz泼i综合其症：硬具备愉三个藏条件较大铲胆囊姐结石及嵌顿缓于胆房诚囊Ha合rt颈ma愿nn袋内献；胆囊装管与撇肝总核管并碗行；由于塔胆石流压迫看及胆舰石部彩位的零长期刺慢性贤炎症己，致欠使肝识总管货狭窄测内瘘肤，梗青阻等轻。内镜奖对胆布胰疾煤病的社介入椒治疗一、宣经内钓镜十升二指竿肠乳混头括桐约肌下切开衡术Od村di括约专肌由党胆总鬼管括嗓约肌虹，胰耻管括丢约肌崭及乳落头括兔约肌宽（壶润腹括钱约肌恼）三盯部分列组成纺。乳墓头括腾约肌柜包绕他胰胆暴管、粉壶腹介并终僵止于绞十二抄指肠饺乳头器部，霞要取郑出结谋石，功需切此开此绢括约杨肌。1、显适应阁症胆总蝴管结询石－恩包括碑原发界性胆膀管结伍石、炊胆总置管残避余结喘石及柔继发促性胆瞎总管来结石员。胆囊宏结石逐合并举下列聋情况A合并脆继发兵胆总尖管结浸石－ER灵CP显示帮胆管学内结孝石大源小与尚胆囊蹈结石客一致姻。B胆总骆管内匀无结摄石，享但胆资道系坝统扩仁张，时有胆阻总管习下端蛛狭窄猾者C合并捐反复情发作呆的胰抹腺炎骑－ES奏T目的快排出位胆管压结石幕，解贼除胆太总管蠢下端货狭窄续者，忆引流董胆汁朱胰液光，防格止胰风腺炎家再发篇。3）嫂胆总幻玉管下巴端良笨性狭登窄4）没胆道四蛔虫掩病5）艺胆肠进吻合争术后愤，胆矩总管川盲端遥综合喂症。6）斜急性抹梗阻停性化稍脓性汉胆管惠炎7）足急性趴胆源网性胰逼腺炎偏且胆尊道疾号患继肚续再简促摇进存胰腺抱炎的著发展款。8）艺壶腹爸周围题肿瘤9）od响di括约披肌功没能障粉碍10萝）胆替总管棉狭窄躁置放灯胆道雄支架道的术哥前准形备胆总毕管下呈端良也性狭判窄胆道追蛔虫二、戒乳头桌括约站肌切蜜开及勇取石1、掠先行ER衬CP洪，了解术胆总兴管宽连度及母胆道诱结石喂部位果、大呜小及殊个数识，决讽定是屠否行ES想T治疗烟。2、ER存CP成功俗，放离置导捉丝，营沿导猎丝放安入拉加式切居开刀怖，刀加丝1/2－2/3露牲于乳精头外跪侧，乎于乳贺头1补1－应12尝点位伪置分渡别切派开乳沈头。测乳头说切开殊长度断取决推于乳讲头形亩态及这结石苗大小行及切扬开目蚊的，啄电流晚波形沃常用激切割如与凝欲固混轿和电肠流。脉高频侮电源火，选团择的置电流想强度猴，取圾决于杂高频服电源椅的型歪号，状可根母据说恩明书及自行垒调节滑为宜绕。3、帆切开鞋长度赏取决渠于结减石的睬大小叠，超免过1打.5cm结石姐一般地须作惹大切迁开，雄必要椒时先灯行机浮械碎授石后李再行爸网篮士取石进。4、慢切开仁速度疏：为赶防止激出血膀，穿哨孔等烫并发丢症，烫切开李速度俱不宜墨过快完。通幼电时榜间与择高频川电刀押张力展是控车制切相开速吗度的款主要廊措施暗。5、桃各种蚀切开协刀示吹意图6氧插管即困难稳者，巧乳头修隆起亲可见尖，可挡行针戏状刀惰将乳视头作够预切近开（沾电针喘开窗宴）找秧到胆洁管后芬，再念追加得切开钓。开很窗时护应选枕乳头垒中央寻隆起农明显悉处开瞧始，穷逐层送切开宫，切移忌一眨次过浑深。7、伞乳头附旁胆吃管有妻瘘口希形成砍，可激从乳位头至芳瘘口剪将其星切开悄。若吗瘘口扇位置毛较低仔，亦货可小祝心谨视慎将延瘘口屿切大代，以倦利取外石。8、欠结石敲嵌顿推者，衰有三焦种情盘况：蛋一是咐结石堵嵌顿裳在乳术头隆胜起中备部，帝开口胆处见返不到辫结石飘，二蒙是嵌采顿结外石已仪部分裤露出泛乳头作开口赔处，犁三是世结石庭嵌顿尾在相慎对狭钓窄的帅胆管僵内。结石阶嵌顿对第往一种络情况屡，可妇以试视行胆侄管插娇管后体行标垃准ES腥T术或样直接蹦行电军针开乌窗术匀。第垮二种悉情况省，可散在乳寻头隆清起部庄，用缺电针牌逐层栽向乳觉头开顽口处层切开辽，随摸之胆辫道高峡压，圈结石黎可自对行冲悉入肠知道。霉对第想三种步情况阵，可墨先行剪鼻胆卷管引呼流，席达到苹减压荷，减卸黄，献减轻柴胆道咸内粘测膜急寺性炎智症，禾择期爪再视欣情况势决定最是否乘行内跪镜治峡疗。宾切忌膏盲目兰强行序反复克机械竭取石拦，避布免造喜成网钱篮嵌恢顿或嚼胆道森穿孔贯。三、幻玉内镜训下乳冤头气云囊扩鹿张术音（壶眯腹成培形术责）1、之适应煤症：丑胆管福结石<1cm油，伴或粪不伴耍有胆辆囊结范石、境有ES臭T高危开患者芦及禁侍忌症拥者、od恩di括约券肌功末能不踏良者汇，乳菊头及及胆管敢下段荒炎性直瘢痕脖性狭疯窄。2、故禁忌径症：犹胆管酱结石>2cm俊，胆管贝下段竞严重滤瘢痕副性狭辱窄，患结石铸不能伶通过判者。3、ER铁CP成功且后，级视适胡应症涝情况鼠，置批入导知丝，衫沿导陵丝插迟入扩菌张气航囊导汇管至惨乳头敲括约屠肌及寨胆管弃下端尘，并裕在X线监糕视下斩保持芽气囊禾中忠部位秃于乳室头括罪约肌报处，叨气囊鉴注气戏或注趟水，永压力彩40图0kp凳a，维持陪1－没2分壤钟，它可反矛复2胳－3席次。盈扩张从后，岔再视企情况哗决定举内镜脏其它凑治疗布。四、叨内镜乓下胆壳道内毁引流1、耽胆总笋管结制石内瞧支架乎引流2、缸胆总与管狭孟窄内筐支架敞引流（1蹦）胆喝总管版良性枝狭窄（2迁）胆喉道恶埋性狭既窄3、制胆道崭狭窄矛扩张谊术上述揭操作弟过程久基本支大同识小异斧；ER投CP了解悄胆道校病变主性质棕，部聪位，断范围寄，确刮定内握置管怨引流挥部位阅乳骑头狭楼窄严可重可苹行ES腾T经造撤影管陶置入持导丝慰，越帆过梗甚阻段洋，进蛮入所嫌需引李流胆显管中毕（肝价门梗冲阻一收般将温支架扰置入号右肝售管，顷必要搬时置纵双支暮架引究流左保右肝咏管）勿胆扁道狭咱窄严展重者竹，需行浙胆道绑逐级阀扩张药（专历用胆叮道扩录张探启条：龟长2鹅00cm咱，外径怜6.朽0、论7.炮0、昆8.晴5、快9.垒0、枪11摄.5Fr盘）沿导病丝放浓入输丽送管跟沿旁输送葛管置御入准桑备好稠的支谜架码推送隐器沿苗输送核管推炉进支耻架进点入胆窄道币支架完通过俭狭窄爹段达眯预定脑放置时部位清抽削出输直送管除推进嫩器顶销住支询架尾悬端号输送超器全趴部抽次出后诸再放林开推另进管际支蔬架尾验端乳世头开命口处赏观察赤支架追开口晃有否得胆汁裂流出脉.4秋、注族意事队项:为达闷到充办分引剑流目会的,丝式尽量念选择炒大口拜径支梢架；革支抖架长惰度必办须选型择适订当,剃支架撞长度皆应在瞎梗阻困两端严2cm以上滋;支要架定茎位必浸须准剥确,上释放瞎前可湖略深养些,该释放军过程裤可不搜断后宵拉调明整;男支架所尾端畅置于着十二披指肠豪者,愧可先乓行ES绸T治疗享.5枝、并搭发症凝及预其防（1浩）支涉架阻胞塞:鸽置管偿后3芒个月口支架静阻塞通率3避0%责,6汤个月孕70蹄%.近多为模肿瘤丈压迫邮,泥舒沙结受石所帮致,保应及饮时更稠换支惊架.堡金属经支架浙发生爱阻塞舌,可辫在金逆属支浙架内柱重新细置入恩金属疾支架扯或塑透料支唐架.醒但应话注意这凡支绢架阻榨塞患办者,侍应在缩慧更换思支架捐前行蔬鼻胆挥管引内流数版日,案待胆传汁变征为清射亮,餐感染滥得到萄控制昆后,间再重施新放蹲入新惠支架洋.（2殿）垮胆管杜炎,游发生谷率在魂16存%.多因脚操作润过程寨中,银细菌鲜带入臂胆道滨,或轿注入烫造影怎剂过果多,器支架开置放掉位置魔不佳滥引流罩不畅醋;肝嘴门部领肿瘤毒单支然架引乡丰流一早侧肝贪内胆蓝管,耻而阻恼塞另裙一侧恨肝内般胆管牺的引毒流,向处理律上较闭为困幸难.划操作羽过程忽应避臣免高广压多时量注臣入造堡影剂雁,严查格无关菌操艇作,找肝愉门部后肿瘤肆支架添,应愤在X线下霜选择谣适当洁位置换以左犹右肝月管分遮支偏健右肝罢管为曾宜,仰必要厘时行途双支吧架置码入.（3栗）支伪架移暂位,朗滑脱环,发帐生率肆3%动.病人犁多次女出现敢黄疸搭,腹仰痛,端急性凑胰腺稼炎.膨应行泪内镜挎检查私及ER伴CP确诊乐,处肾理上予应更柳换或夺调整袜支架踏.（4起）装十二弃指肠储损伤:发生劲率1饶-5单%.榨多从因支种架脱究出,冒尾端奏顶住纠肠壁书一侧啄,长正时间坚局部严形成付溃疡怎,坏胳死,搏或支属架尾时端在慎肠内还露出昨太多碌所致姓.活操脉作过柿程中鱼应避躺免暴司力,瓶胆管纯狭窄职严重味,应蒸多次酒行胆棒道扩厨张术.支架目尾端腐不宜哭过长似,童在支渐架全芬部释范放后零要仔租细观冈察支筐架尾桨端在坚肠内己长度挺有否兽变化恼,发俊现术缴后并盟发症以应及也时治亩疗.（5幸）炎壶腹均肿瘤昂支架姓,如庙置放仪带膜似金属喇支架舍,术季后应挣注意盘胰腺麦炎的以发生际.置貌放支坏架必继要时甜可先悠行ES要T治疗奸,预棕防因培乳头拥开口共过紧善,加耳之带察膜支掉架遇锤热膨沈胀后亮影响谅胰液非引流识.五、将内镜娱下胆玩道外带引流巴术(En啊do唱sc现op购ic概N咏as拌ob剂il如ia各ry杂D兴ra根in徐ag齿e级,E团NB列D)1内镜盛鼻胆贵管引料流术震适应介症(1扁)急性效化脓见性梗消阻性灯胆管瓶炎:裂目的棍;减借压,蜡减黄生,引完流巾,了锦解梗凯阻原失因,萌创造佳择期优手术闭条件承.(2)锈胆贸管结暖石,宜胆管稍肿瘤录所致华梗阻骨性黄描疸(3)缘瑞胆陕源性辅胰胰杆腺炎(4)奔胆绒管良货性狭喜窄(5)仍硬敲化性孕胆管刑炎(6)鞠创伤歌性或召医源油性胆巴瘘2澡、ES怠T后鼻到胆管宗引流嚼适应暮症ES石T后无拍论网摄篮取稻石,螺碎石枝或气礼囊排测石,犁有以蠢下情详况应督放置EN衰BD溪.(1蔬)胆管筒多发塌结石扶未取首净(2)柄术前键已有筋明显能胆道范感染灵者(3)漠乳头案切开吼经多费次取仙石,昨发生男充血潮,水吩肿者(4)应胆管辉明显成扩张昏,直共径>1获.5cm(5矛)观察挎中药自排石愤效果(6)径拟行LC治疗殖,术材前胆虚管取棉石证村实结悼石大汇小,侄形态同性质雀,与孩胆囊撞结石边相似懒者应杰行EN差BD米,预防LC术中罪胆囊继结石顽继续孩向胆从管排马石.3卵操作烂方法螺与ER纲BD基本冤相同挂.鼻胆滔管置踪蝶入胆脱道后钳,退回镜时莲必须昏在X线监需视下俘,边轿插管愧边退霉镜,诞并调状整鼻梨胆管丈在胃尾内长拜度并些保持卖十二半指肠浆圈构欣形.县其尾贞端自红鼻孔明引出答,注烤意有抵否胆俘汁流熟出或归用注顶射器耐抽见兼胆汁塔后将忍管固拴定在联鼻侧瓣.术掏后适烟当经擦鼻胆屋管注鉴入少仓量造赌影剂翁,一戚定证泊实是沫否通上畅,谢排除崭鼻胆饥管在骂咽部字打折处,扭利曲,腔.达榴到要岛求诊刘断目印的.睡鼻胆跨管形外状选程择,扔如置否放在翻肝内凶胆管损,可顷选用衬前端鞠直形饱,如萍置放邻在肝传外胆除管,兴前端撤可用摔猪尾句形.置入BD管引流授通畅六膛内镜呆对胰吧管疾挤病的脂治疗1准、胰岂管狭副窄扩毕张术朱:适应懒证：输良性胃胰管柄括约课肌狭扬窄,树慢性羞胰腺须炎,编外伤阴或手涛术损肯伤致姿胰管依狭窄池,今也可含适用宁胰腺处癌所除致胰唉管狭符窄.操作往过程目的熊：了墙解狭烂窄部马位,厅长度些,有还无胰代管结浅石,陈假性叫囊肿滩等病游变.选择沉性胰库管插耽管委插入0.条01辟8或0.掠03酿0引Fr导丝胡通过崭狭窄捐段醒退臣出造押影管醋并固过定导副丝位简置便沿导膜丝插怎入扩柿张探旧条(权由3婆.0Fr逐渐军增至糠到7Fr纽奉)每次竭扩张寇1分猫钟左头右,嗽并在X线监爬视下膊进行芳.如拨用气伸囊扩向张,宝气囊合压力石保持及在2淘00kp阻a,每次赔维持万在3送0-炎60裙秒,隆一般鸭重复闲2次恰.胰池腺分返裂症屯,须锋经副店乳头鸟插管厦,扩柏张部密位在裹副乳终头开梨口处刷,不娱需插坐入探甚条或游气囊劫过深出,以窑免造血成不接必要脆损伤攀.术后柏处理禁食拾水2伸4小督时,应常规抬用抗幸生素田48顶小时默,术四后6够及2斤4小载时查孔血淀稍粉酶春,用稍抑制斑胰液隶分泌比药物早,,续出现遣症状际按急欣性胰斜腺炎探处理国.2苦、内金镜下兴胰管概括约中肌切机开胰管菊括约糕肌切泡开(EP幸S)邻,不仅钥是一自种治穗疗方辣法,牧同时删也是蹲取石钞,扩蔽张及砌置引任流管语和支夹架治队疗创准造条闸件.董因此具掌握EP扑S是进绳行下闭一步术治疗评的关幼键.犹但为眼预防EP案S后因粉乳头率水肿陡而引迷起胆脏管引革流不蛛畅,脏出现性黄疸消等并博发症杨,可梢先行予乳头趋括约租肌切调开（ES己T),而涝后再肉行EP偏S拌(沿胰遣管内上导丝).3脂、内笑镜下扮鼻胰胡管引战流术站(EN尾PD姨)主要惩用于祝胰管石结石雕,配兼合体嫁外震宣波碎陕石(ES摧WL桃)的治周疗.摇在ES季WL粉碎裹后用氧网篮诞难于带一次教性取凯净,拢或结林石较笔大,嫁合并稿胰管充狭窄,为预恩防术松后并械发症秋,可哗放置EN理PD以引钟流胰湾液减去低胰鸦管内芝压力平.其捎操作已方法随与EN稠BD相同铅,引猾流管泡为专立用导嫂管(NP代DS互,5葱.0、6庙.0羊、积7