《支气管哮喘》课件

支气管哮喘

bronchiaasthma石寒冰.一、概述

定义：由多种细胞及细胞组分参与的气道炎

症，此种炎症常伴随引起气道反应性

增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间和

/或清晨发作，此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞（受限），可以自行或通过治疗而逆转。.二、流行病学

.三、病因（一）遗传因素属多基因性遗传病，遗传只决定患者的过敏体质，即是否属于哮喘的易感人群。（二）变应原1、吸入性（1）尘螨：（2）宠物：（3）蟑螂：.三、病因（4）真菌：（5）花粉及草粉：（6）职业性：2、摄入性

.三、病因

（1）食物：（2）食物添加剂：（3）药物：3、接触性（三）促发因素1、气候：2、呼吸道感染：3、围产期胎儿的环境4、运动5、精神和心理因素6、微量元素：Fe、Zn缺乏。.四、发病机理

不完全清楚。变态反应、气道炎症、气道反应性增高和神经因素极其相互作用与哮喘的发生密切相关。(一)免疫学机制Th1B细胞Th0Th2

浆细胞IgEAPCIL-4等细胞因子抗原T淋巴细胞.四、发病机制(一)免疫学机制

+肥大细胞嗜碱性粒细胞.四、发病机制（一）免疫学机制

组胺激肽酶原EO趋化因子

白三烯前列腺素D2血小板趋化因子广泛气道狭窄哮喘发作肥大细胞嗜碱性粒细胞储存介质新合成介质IARLAR

嗜酸细胞释放细胞因子炎性介质

支气管平滑肌收缩毛细血管扩张通透性增加腺体分泌增加..四、发病机制（二）气道炎症（三）气道高反应性—AHR（四）气道神经调节机制1、交感-肾上腺素能神经：β—肾上腺素受体功能低下。2、副交感-胆碱能神经：迷走神经功能亢进。3、非肾上腺素非胆碱能神经：VIP和NO舒张支气管，P物质和缓激肽收缩支气管。

.五、病理.六、临床表现.六、临床表现（一）症状1、呼吸困难（1）发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，是支气管哮喘的典型症状。（2）发作性胸闷、咳嗽。（3）严重时呈端坐呼吸。2、咳嗽变异型哮喘病人中发作性咳嗽可是唯一的症状。

.六、临床表现（一）症状3、咯痰无感染时，常为白粘痰，质韧，有时呈米粒或黏液状。4、发作可逆性

节律性.六、临床症状(二)体征1、发作时胸部呈过度充气状态，如同桶状胸。肺扩张度减弱，触觉语颤减低。叩呈过清音。呼气性广泛的哮鸣音是典型的体征，呼气延长，呼吸音减弱。2、严重时呼吸辅助肌(三凹征、胸腹反常运动)及胸锁乳突肌收缩增强。心率增快、奇脉、呼气相静脉怒张、发绀。.六、临床表现

3、寂静胸（沉默肺）：危重型患者气道极度收缩加上粘痰阻塞，气流减弱甚至消失，致使哮鸣音消失。（三）特殊类型哮喘1、运动型哮喘（EIA）：有些青少年，运动诱发胸闷、咳嗽和呼吸困难。

2、阿司匹林哮喘三联征：鼻息肉、阿司匹林过敏、哮喘。.六、临床表现(三)特殊类型哮喘3、职业性哮喘:“星期一”综合征.七、实验室及其他检查(一)痰液的检查

无痰者用高渗盐水行痰诱导取痰。1、低密度的嗜酸细胞增多。2、痰中可见柯什曼螺旋体(Curshman)—粘液管型夏柯-雷登结晶(Charcot-Leyden)—嗜酸细胞

Creola小体—上皮细胞(二)血嗜酸细胞计数增多(三)呼吸功能检查.七、实验室及其他检查(三)呼吸功能检查1、通气功能检测：阻塞性通气功能障碍。静态肺容量指标：RV、FRC、TCL、FRC/TCL均增加。动态肺容量及流速：FEV1FVCFEV1/FVCMMEFPEF下降.七、实验室及其他检查2、支气管激发实验（BPT）（1）目的：判断气道反应性的高低。（2）适用于FEV1＞70%预计值患者。（3）激发剂：乙酰甲胆碱、组胺。（4）判断：吸入激发剂15分钟测FEV1，若比预计值降低20%，则提示阳性。

.七、实验室及其他检查3、支气管舒张实验（1）目的：测定气道受限的可逆性。（2）适用于FEV1<70%预计值。（3）舒张剂吸入剂：沙丁胺醇0.2mg、特布他林。

或强化平喘治疗（包括糖皮质激素）(4)判断吸入15分钟或强化平喘治疗两周,FEV1改善12%或FEV1绝对值>200ml。

.七、实验室及其他检查4、呼气峰流速（PEF）

主要是通过测定PEF的变异率（1）目的：反应气道受限可逆性。判断病情的稳定性。评估药物的疗效。（2）主要是通过测定PEF的变异来实现。分别测定清晨起床和下午的PEF，计算PEF高PEF低PEF变异率=×100%

PEF高.七、实验室及其他检查4、呼气峰流速（PEF）（3）判断：PEF变异率≥20%，符合气流受限可逆性。5、血气分析CO2+H2OH++HCO3－早期：呼吸性碱中毒严重：呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒6、胸片缓解期正常.七、实验室及其他检查6、胸片早期：两肺透过度增强，呈过度充气状态。合并感染：肺纹理增加或炎性浸润影。合并症：肺不张、气胸、纵隔气肿。7、特异性变应原检测（1）体外检测：IgE（2）在体检测：皮肤变应原吸入变应原.八、诊断一诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、起急、胸闷和咳嗽。.八、诊断（一）诊断标准5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：（1）支气管激发实验或运动实验阳性。（2）支气管舒张实验阳性。（3）昼夜PEF变异率≥20%。符合1—4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。.八、诊断（二）支气管哮喘的分级及控制水平分级1、急性发作期：

按严重程度分：轻度中度重度危重度2、慢性持续期：3、非急性发作期：

按控制水平分：控制、部分控制、未控制.九、鉴别诊断.支气管哮喘心源性哮喘多有变应原接触史及既往哮喘病史多有高血压、冠心病、风心病病史。呼气性呼吸困难，一般不受体位影响。夜间阵发性呼吸困难，不能平卧。无痰或粘稠痰液。粉红色或血性泡沫样痰。双肺散在或弥漫呼气相为主的干罗音。双肺底湿罗音为主。X线表现为过度充气，透过度增强。或阴性。胸片示心影大，肺淤血。心电图一过性肺型Ｐ波心律异常或房室扩大。β2肾上腺受体激动剂可做鉴别。.十、并发症（一）气胸（二）纵隔气肿（三）肺不张（四）慢支、肺气肿、肺心病.十一、治疗（一）脱离变应原（二）药物治疗1、缓解哮喘发作——支气管舒张药（1）β2受体激动剂是控制哮喘急性发作的首选药物。

.ATPcAMP5’AMP腺苷酸环化酶β2受体激动剂磷酸二酯酶激活茶碱类抑制Ca减少抑制肥大细胞脱颗粒支气管平滑肌舒张.十一、治疗2）方法：吸入（定量气雾、或加储雾罐、干粉、雾化）口服静脉3）药物短效沙丁胺醇、特布他林长效丙卡特罗、福莫特罗、沙美特罗...十一、治疗1、缓解哮喘发作——支气管舒张药（2）抗胆碱药——M受体拮抗剂1）机制阻断迷走神经节后纤维，降低迷走神经兴奋性。抑制腺体分泌。2）方法吸入、静脉3）药物异丙托溴胺.十一、治疗1、缓解哮喘发作——支气管舒张药（3）茶碱类1）机制抑制磷酸二脂酶cAMP拮抗腺苷受体增强呼吸肌收缩增强气道清除功能抗炎协同激素.ATPcAMP5’AMP腺苷酸环化酶β2受体激动剂磷酸二酯酶激活茶碱类抑制Ca减少抑制肥大细胞脱颗粒支气管平滑肌舒张.十一、治疗1、缓解哮喘发作——支气管舒张药（3）茶碱类2）用法6—10mg/ml/d，每日<1.0g。

安全浓度6—15μg/ml

甲氰米胍、喹诺酮、大环内酯合用时减量。2、控制哮喘发作——抗炎药（1）糖皮质激素是最有效药物。.十一、治疗

1）机制抑制炎症细胞的迁移和活化。抑制细胞因子的生成。抑制炎症介质的释放。增强β2受体反应性。2）药物吸入倍氯米松（必可酮）

.十一、治疗

口服强的松30—60mg/d，逐渐减量。静脉琥珀酸氢考100—400mg/d地塞米松10—30mg/d

逐渐减量

.十一、治疗2、控制哮喘发作——抗炎药（2）LT调节剂：顺尔宁（3）色苷酸钠及尼苷酸钠非糖皮质激素抗炎药抑制肥大细胞释放介质。（4）酮替酚组胺H1拮抗药.第1步第2步第3步第4步第5步哮喘教育环境控制按需使用速效β2受体激动剂控制哮喘的可选药物

选择1种选择1种增加1种以上增加1种或2种低剂量吸入ICS低剂量的ICS加LABA中高剂量的ICS加LABA口服最小剂量的糖皮质激素 白三烯调节剂中高剂量的

ICS

白三烯调节剂抗IgE治疗

低剂量的ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量的ICS加缓释茶碱.十一、治疗急性发作期的治疗分度可供选择的治疗方案重度危重度持续雾化吸入β2激动剂，或静脉点滴沙丁胺醇。静脉点滴氨茶碱。静脉点滴糖皮质激素，病情控制后该为口服用药，乃至吸入用药。注意维持水电解质平衡。纠正酸碱失衡。氧疗。有指征时进行机械通气。发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏感的抗菌药物。.十一、治疗（五）免疫治疗1、特异性—脱敏治疗2、非特异性卡介苗、转移因子等。

.咳嗽的分类

按时间分类：急性<3周亚急性3—8周慢性≥8周按性质分类：干咳湿咳.普通感冒：急性上呼吸道感染

是急性咳嗽的最常见的病因。发病原因：病毒感染，其中鼻病毒最常见。发病机制：鼻后滴漏、炎性介质。

症状：鼻塞、流涕、打喷嚏、咽部不适、咳嗽。

.急性咳嗽治疗原则：对症治疗，一般无需抗菌治疗。

1、减充血剂：伪麻黄碱2、第一代抗组胺药：溴苯那敏

3、非甾体抗炎药：

4、镇咳药：一般不推荐。.说明书速效伤风胶囊：扑热息痛、咖啡因、扑尔敏、人造牛黄。感康：对乙酰氨基酚、盐酸金刚烷胺、人工牛黄、咖啡因、马来酸氯苯那敏。白加黑：

日用片：乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱、右美沙芬。

夜用片：乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱、右美沙芬、盐酸苯海拉明。.感染后咳嗽病因：病毒、支原体、衣原体。发病机制：呼吸道粘膜损伤呼吸道炎症气道高反应性咳嗽敏感性增高

.感染后咳嗽诊断标准：１、发病初期有明确的呼吸道感染史。２、感染急性期消退后，咳嗽仍然迁延不愈甚至加重。表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液样痰。3、X线正常。

4、肺功能正常，气道反应性正常。.感染后咳嗽诊断标准：

5、诱导痰嗜酸性粒细胞比例正常。

6、排除其他引起咳嗽的病因。.感染后咳嗽治疗原则：

1、第1代抗组胺药物。

2、中枢镇咳药。

3、咳嗽剧烈者选溴化异丙托品。

4、糖皮质激素：不肯定，顽固性咳嗽可短期试用（吸入或口服）。

10—30mg泼尼松3—7天5、不必要使用抗生素。.慢性咳嗽常见病因：

咳嗽变异型哮喘（CVA）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管返流性咳嗽（GERC）上气道咳嗽综合征（UACS）.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）以气道嗜酸细胞浸润为特征的

非哮喘支气管炎。诊断标准：1、慢性咳嗽：伴刺激性咳，或少量粘痰。2、胸片正常。3、肺功能正常，无气道高反应性。4、痰嗜酸细胞比例≥2.5%。5、口服或吸入糖皮质激素有效。.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）治疗：

1、吸入糖皮质激素：二丙酸倍氯米松200—500ug