TCT和HPV检测在宫颈癌诊断中的临床应用

宫颈癌概述宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌。据世界范围统计，每年估计有46.6万左右的宫颈癌新发病例，其中80%的病例发生在发展中国家。近几年来，据一些国家和地区报道，宫颈癌的发病和死亡大致稳定，但局部有增长的趋势，特别是宫颈癌的年轻病例增加，宫颈腺癌的发病也趋于年轻化。在我国部分地区近年也出现了宫颈癌病人年纪年轻化趋势的报道目前一页\总数二十八页\编于十七点宫颈癌的发病原因行为危险因素性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等生物学因素细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染目前二页\总数二十八页\编于十七点应做宫颈癌筛查的人群18岁以上有性行为的女性过早有性生活、早婚多次生育的女性性生活紊乱、频繁及患有性病的女性有宫颈病变、子宫内膜癌、阴道癌和外阴癌病史者世界卫生组织建议，凡是有过性生活的妇女，应该每年1次宫颈细胞学检查，若连续3次阴性，可延长间隔时间至每2-3年。目前三页\总数二十八页\编于十七点宫颈癌的发生和发展子宫颈不典型性增生（轻-中-重）原位癌早期浸润癌浸润癌目前四页\总数二十八页\编于十七点病理分型鳞状细胞癌为主，约占95％；腺癌仅为5％左右；腺鳞癌少见，但恶性度最高，预后最差。目前五页\总数二十八页\编于十七点Bethesda分级宫颈内膜新生物（CIN）Pap分级I-V（德国使用）正常正常PapI，PapIIASCUS（非典型性鳞状上皮增生）ASCUSPapIIw，PapIIILSIL（低度鳞状上皮内病变）CIN1PapIIIDHSIL（高度鳞状上皮内病变）CIN2CIN3PapIVa，PapIVb肿瘤肿瘤PapV宫颈癌的细胞学分级目前六页\总数二十八页\编于十七点宫颈癌临床诊断及筛选方法宫颈细胞学检查正常ASC-USASC-HLSILHSIL4-6个月复查或HPV检查HPV阴性(高危型)HPV阳性(高危型)12个月复查阴道镜非侵袭性病变宫颈癌前病变或者宫颈癌半年或一年重复细胞学检查或者1年重复HPV检查治疗目前七页\总数二十八页\编于十七点临床检测方法传统巴氏细胞学涂片&液基薄层细胞检测(TCT）HPV病毒检测荧光原位杂交（FISH）检测方法特异性（％）敏感性（％）形态学检测9055-80HPV检测64－9584-100FISH9090目前八页\总数二十八页\编于十七点细胞形态学

细胞内存在相对稳定的DNA靶；对遗传学改变能逐个进行细胞水平的定量分析；在完整细胞内同时分析多种遗传学靶；敏感性高，可提高检测的阳性率；对于需要使用靶向治疗药物的患者来说，FISH检测是必需的。优点缺点特异性高，操作简易，成本低，可用于宫颈癌大规模初筛敏感性不高所以会导致较大程度的假阴性，并且不能进行细胞水平的定量分析灵敏度较高HPV检测FISH

在宫颈癌发生及发展的各个阶段都可能为阳性反应，无法对宫颈癌的病理类型和病程发展做出准确的判断相对细胞形态学检测其成本较高目前九页\总数二十八页\编于十七点薄层液基细胞学涂片（TCT）

近年来，一种现代化的宫颈细胞学涂片技术，即液基薄层细胞学检查（英文简称TCT）越来越广泛的应用于宫颈细胞学筛查中。TCT检查采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行国际通行的TBS细胞学分类诊断，是目前国际上最先进的一种宫颈癌细胞学检查技术。与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比，明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率，TCT检查对宫颈癌细胞的检出率接近100%，同时还能发现癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、衣原体等。目前在欧美和我国的大中城市，TCT技术已经被应用于妇女宫颈癌的筛查。

目前十页\总数二十八页\编于十七点TCT制片机及样本储存系统，一次处理一个样本目前十一页\总数二十八页\编于十七点LCT制片机及样本储存系统，一次处理48个样本目前十二页\总数二十八页\编于十七点取材病人准备：检查前三天停止性生活，检查前停止外用药并清洗外阴。样本采集：见右图示样本保存：常温一个月报告时间：2个工作日注意事项：毛刷应插入宫颈管移行区，动作轻柔。送检单和标本瓶上要写清患者年龄姓名并贴上条形码，并填好其他相关信息。如须同时检查HPV，则先取TCT样本，再取HPV样本目前十三页\总数二十八页\编于十七点传统巴氏涂片TCT制片目前十四页\总数二十八页\编于十七点报告内容及形式目前十五页\总数二十八页\编于十七点CAP标准病理实验室病理室组织病理室病理诊断细胞病理室目前十六页\总数二十八页\编于十七点病理室病理室多头镜会诊中心实行三级阅片诊断制度目前十七页\总数二十八页\编于十七点HPV病毒检测目前十八页\总数二十八页\编于十七点HPV病毒分型HPV称为人乳头瘤状病毒，是一类病毒的总称，结构为DNA双链病毒。目前已分出100余种HPVDNA，其中30多种与宫颈感染和病变有关。根据其致病力的大小分为高危型和低危型两种，国际癌症研究协会对9个国家11次病例对照研究资料分析

低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等12种，主要引起生殖道肛周皮肤和阴道下部的外生性湿疣类病变、扁平湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变(CINI),多呈一过性，可自然逆转

高危型HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68，73，82等15种，主要导致CINII-III级病变和宫颈癌的发生,持续高危型HPV感染的CINⅠ级易进展为CINⅡ～Ⅲ目前十九页\总数二十八页\编于十七点临床证明：95％―99.7％的宫颈癌病例，与高危型HPV病毒感染有关。1977年科学家Laverty在电镜中观察到，宫颈癌活检组织中存在HPV病毒颗粒；科学家ZurHausen提出HPV病毒与宫颈癌发病相关联，1995年国际医学专题讨论获得通过；2008年ZurHausen因此获诺贝尔生理学或医学奖。人乳头状瘤病毒（HPV）与宫颈癌关系密切

全球宫颈癌中10种最常见基因型感染率依次是16(54.4%),18(16.5%),58(5.1%),33(4.7%),45(4.4%),31(3.6%),52(3.4%),35(1.9%),39(1.3%)，59(1.3%)，占所有HPV基因型感染的96.6%。目前二十页\总数二十八页\编于十七点取材病人准备：宫颈脱落细胞标本采集前三天不要阴道用药或冲洗；避免经期采样，少量血液不影响检测结果；检查前24小时不宜行性生活；采样前不要进行醋酸或碘液涂抹。样本采集：使用窥阴器或阴道张开器暴露宫颈，用棉拭子将宫颈口过多的分泌物擦去，将宫颈刷置于宫颈口，旋转4-5周以获得足量的上皮细胞样本，慢慢取出宫颈刷，将其放入装有细胞保存液的洗脱管中，在管口处沿刷柄折痕处将宫颈刷柄折断，放入洗脱管中浸泡，旋紧管盖，作好标记送检验室检测

样本保存：4℃保存3周，-20℃保存半年注意事项：送检单和标本瓶上要写清患者年龄姓名并贴上条形码，并填好其他相关信息。如须同时检查TCT，则先取TCT样本，再取HPV样本目前二十一页\总数二十八页\编于十七点HPV病毒的检测方法

PCR反向点杂交法目前二十二页\总数二十八页\编于十七点HPV病毒23分型包括高危型：16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68，73，83，MM4低危型：6，11，42，43，44灵敏度：能稳定检出的人乳头瘤病毒（HPV）最小拷贝数为103copies/mL；准确性：达98％以上；特异性：98％以上

HPV病毒13分型包括高危型：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68目前二十三页\总数二十八页\编于十七点临床意义1.判断宫颈病变发生的风险，实现个体化诊治

不同HPV基因型致癌能力不同，通过分型检测，可对患者进行个体化评估，确定宫颈病变发生的风险程度，从而决定筛查的间隔、治疗方案的制定等。2.指导宫颈细胞学检测结果的处理

对于未明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC-US)和宫颈鳞状上皮内低度病变(LSIL)进行有效分流。HPV基因分型检测能排除可疑低度病变，提高诊断的可信度，降低漏诊风险。3.宫颈病变治疗后追踪和随访

通过分型检测，预测病变进程及复发的风险，有效指导术后追踪及随访。治疗前后HPV感染是否相同可作为手术成功与否的一个重要标志。4.HPV流行病学调查研究必要手段和疫苗研制及使用的重要依据

不同国家、不同人群引起宫颈病变的HPV基因型及感染率均有差异，据此结果可指导疫苗研制及使用。目前二十四页\总数二十八页\编于十七点TCT和HPV检测联合应用细胞学阳性随访阴道镜检阴道镜并组织活检HPV检测AS-CUSCIN1CIN2/3HPV检测阴道镜检随访阳性阴性阳性阴性目前二十五页\总数二十八页\编于十七点常见问题解答如何看待HPV基因分型检测结果？HPV分型检测结果为阴性，说明此人没有感染HPV，或者体内HPV载量极低，其患宫颈癌变的风险极低；HPV分型检测结果阳性，则说明此人感染HPV，其患宫颈癌的风险明显增加，需评估HPV感染情况，判断宫颈病变发生的风险，实现个体化诊治。如果HPV-DNA检测结果是低危型感染，该如何处理？答：如果有临床上可见的尖锐湿疣等症状，可以使用激光、电灼等进行切除手术。如果没有可见的临床症状，可以不进行治疗或使用干扰素等抑制病毒和提高免疫力的药物。如果有低度病变，可采用随访或物理治疗。如果HPV-DNA检测是高危型感染，该如何处理？对于高危型感染者，建议多做一项细胞学检查，如巴氏涂片或液基细胞学检测。如果细胞学检测结果是阴性，说明宫颈上皮细胞尚未病变，应注意个人卫生和身体锻炼，一年后复查HPV和细胞学检查；如果细胞学检测结果也是阳性，立即做相关的病理学检查，如阴道镜检查、活检或颈管内诊刮（ECC）；如果病理学结果异常，就必须在医生指导下进行相应的治疗，如激光治疗、冷冻、高频电刀（LEEP）、子宫切除等；如果病理学结果正常，则六个月后复查HPV和细胞学检查，必要时进行阴道镜检查。目前二十六页\总数二十八页\编于十七点如何理解高危型HPV的持续感染？高危型HPV的持续感染是指高危型HPV感染的妇女在一年后复查,高危型HPVDNA检测仍为阳性者且为同一基因型感染；若30岁以后的第一次HPV检测结果为阳性，也可以认为是持续的HPV感染。如果多次HPV检测均为同一高危型持续感染，其患宫颈癌的风险显著提高，应予以高度重视。为什么ASC-US的病人需要进行HPV-DNA检测?HPVDNA检测的阴性预测值高达99%，如果HPV检测结果为阴性，细胞学结果可疑，妇女患高度病变的可能性非常低，这样把具有潜在患宫颈癌风险的妇女从低风险的妇女中区分出来，从而指导阴道镜的合理使用；相比起细胞学复查，HPVDNA检测提供了更快捷灵敏的结果，从而更有信心地把HPV阴性的妇女重新放回常规筛查的人群中，避免过度治疗。受检者已有了液基细胞学检测结果还