老年多发性骨髓瘤肾损害病例分析

老年多发性骨髓瘤肾损害病例分析刘红亮 主治医师河南中医学院第一附属医院 老年病临床资料患者，男性，68岁，因“腰痛2月，加重伴纳差、恶心半月”于2005年11月25日入院。200510月7日，患者外出钓鱼后开始出现腰痛，遂到郑州市骨科医院CT平扫示：腰椎间盘变性，突出或膨出，给予按摩，推1026日到河南省腰腿痛医院住院治疗，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予推拿、按摩、牵引，并口服西乐葆胶囊，静滴甘露醇针（5次，每次用量不详），近半月来，BUN、SCr偏高，为求进一步诊治，而来我院以“腰痛”为诊断而住院治疗，咳嗽或转侧翻身时腰痛明显加重，大便干结。患者平素健康，去年体检时曾有一次空腹血糖为7.1mmol/L，无高血压、冠心病等病史，无手术、外伤及输血史。无药物及食物过敏史。有长期吸烟、饮酒史，平素喜欢钓鱼，无家族遗传史。体格检查：T36.3℃ P84/分 R19/分 Bp130/70mmHg发育正常，营养中等，神清，精神差，推入病房，被动卧位，查体基本合作，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，结膜无苍白，口唇无紫绀，颈软无抵抗，心肺听诊未见明显异常，肝区叩击痛明显，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音弱，脊柱及四肢无畸形，肾区叩击痛明显，腰椎棘突处压痛明显，双下肢无指凹性水肿。入院后查：血常规：Hb206g/L，WBC8.0×109/L，Plt168×109/L，RBC6.87×1012/L，MCHC309g/L，PDW6.3%，HCT66.6%，MON16.4%尿常规：尿蛋白trace，潜血1+粪便常规：（-）生化：TP118g/L，ALB23g/L，球蛋白95g/L，Glu6.0mmol/L，SCr301umol/L，BUN15.60mmol/L，K+4.03mmol/L，Ca2+1.56mmol/L，CO2CP15.19mmol/L，AST44U/L，UA851umol/L24h尿蛋白定量：0.73g（24h尿量2100ml）血栓止血五项：PT10.4s，APTT27sHBsAg（-）、抗HCV（-）、抗HIV（-）、尿NAG酶97.5U/gCr免疫球蛋白加补体：IgG31.12g/L，IgM0.66g/L，IgA0.52g/L，C31.10g/L，C40.22g/L心脏彩超：左室松弛性减低，二尖瓣少量反流，左心收缩功能正常腹部彩超：肝脏体积稍大，肝实质轻度弥漫性改变，双肾体积稍大，双肾实质弥漫性改变，右肾实性均匀占位，脾稍大，前列腺增生并内腺区小结节。心电图：左心室高电压，下壁前侧壁呈心肌缺血型改变。颅脑CT：颅骨内多发小低密度影，结合病史考虑多发性骨髓瘤可能。骨髓涂片：浆细胞70.4%，原幼浆细胞分别占1.2%和66.4%，考虑为多发性骨髓瘤。尿尿本周氏蛋白（+）讨论增高，其发病率也逐步增加，发病高峰为50-65其特征是浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白。由于骨髓瘤细胞增生程度和浸润部位不同、范围不一以及其分泌的异常免疫球蛋白种类和多少不一，临床表现多样，引起贫血、骨质破坏、肾功能损伤及免疫功能低下等。MM并发肾脏损害时又被称为骨髓瘤肾病(myelomakidneydisease)，据国内外统计，MM肾损害发性率约为60％～9O％，其中不少患者以肾脏病变为首发，临床可表现为蛋白尿、肾病综合征、急慢性肾功能不全、慢性肾小管功能不全、代谢紊乱(包括高钙血症稿尿酸血症)及反复发生尿路感染等。MM主要特征是恶性增生的浆细胞侵犯骨髓引起溶骨性病变、贫血和免疫球蛋白异常。由于本病浸润部位不同，分泌的异常免疫球蛋白种类及多少不一，致其临床表现具有一定的多形性，极易漏诊或误诊。文献报道本病误诊率为54.0％～69.1％。MM对肾脏的损害是以下多因素作用的结果：①骨髓瘤细胞浸润骨髓，骨质破坏是引起高钙血症的主要原因，钙盐在肾小球内沉积，从而引起肾脏的损害，高钙为引起急性肾功能损害的常见诱因之一；②瘤细胞核酸分解增加，引起高尿酸血症，大量尿酸盐在肾小管和肾髓质沉积，从而加重肾损害；③轻链蛋白易从肾小球滤过，被近端肾小管吸收，一方面对近端小管产生毒性作用，另一方面在远端肾小管形成管型，阻塞远端小管，另外轻链可沉积于肾小管基底膜，表现为类似肾小管间质性肾炎；④血循环中异常免疫球蛋白增加，使细胞聚集成缗钱状，形成高黏血症，肾小球毛细血管阻塞，肾血浆流量低，肾功能进一步下降；⑤轻链可变区氨基酸末端片段在酸性环境降解，沉积于肾小球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质，导致肾脏淀粉样变；⑥由于骨髓瘤细胞的浸润，抑制骨髓造血，故MM晚期贫血严重，贫血使肾组织缺氧，加重肾组织损害。多发性骨髓瘤是中老年常见的一种恶性肿瘤，因其起病隐匿、症状多样而每多误诊。临床上以肾功能衰竭为首发症状或突出表现的多发性32218.94％被误诊为肾脏疾病。反观本例病例，血钙升高是最大的疑点，既定诊断难以解释，而这正是(2)肾功能不全是多发性骨髓瘤较为常见和严重的并发症，在初治的多发性骨髓瘤中并不少见，据国外文献报道高达50％以上，但主要为慢性肾功能不全，急性者少见。本例表现为急性肾功能衰竭，在一定程度上对诊断产生误导。回顾病例，发生急性肾功能衰竭其原因主要在于轻链沉积、病情进展、高钙血症及高尿酸血症，即与多发性骨髓瘤分型有关，符合轻链型临床表现。本例病例从误诊到确诊过程是曲折的。不仅需要过硬的专业知识，还需要细致的工作态度，不足之处在于未行肾活检，这也是国内多发性骨髓瘤肾损害病例的通病，只能寄望于未来以详析其病理机制。MM血钙变化是由于广泛骨质破坏、骨盐吸收增加以及与M蛋白结合有关，加之肾功能受累引起继发性代谢异常的复杂因素的共同作用。MM高钙血症是由于瘤细胞破坏骨质引起不难理解，与肾功能损害呈正相关，钙与M蛋白结合使游离血钙减少，肾功能损伤使血钙排除增多等，因此，低钙的病例合并较多肾功能损害，过去过多强调高钙血症，但通过对临床指标，低钙血症也有较高的肾损害发生，因此，在临床工作中不能忽视。故该部分患者，与高血钙患者肾功能发生率相当。Durie等于2003年提出了多发性骨髓瘤诊断的新标准：①骨髓内异常浆细胞数≥10％和(或)骨髓活检证实为浆细胞瘤；②血或尿中检测到M蛋白；③存在骨髓瘤引起的相关器官功能障碍，如血钙增高、肾功能不全、贫血和溶骨性病变或骨质疏松，MM的诊断必须满足以上3点。(2)要充分认识多发性骨髓瘤临床表现的隐匿性、多样性复杂性，对有多系统损伤的症状要有机联系起来分析，尽量用“一元论”分析病因，对中老年原因不明MM对于不能用肾性原因解释的肾衰竭伴有贫血、乏力、血沉增高明显并(4)对血钙不高，没有骨痛的、恶心呕吐伴急性肾衰竭的老年患者，也需要完善多发性骨髓瘤的相关检查。此病多以中老年发病为主，40岁以下患者较少见。男性患病明显多于女性，男女之比约2：1。临床分型：IgG型比例最高，轻链型次之。高钙血症者极易发生肾功能不全。多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，肾脏病变是本病较常见而重要的症状改变，由于异常免疫球的重链和轻链的合成失去平衡，过多的轻链从肾小球重吸收，造成肾小管损伤。此外，高钙血症，高尿酸血症，高黏滞综合征、淀粉样变已及肿瘤细胞侵润均可造成肾脏损害，该病可致多系统受损，临床表5诊断上有以下几点值得注意：①对于慢性肾炎患者出现的腰痛，不能想当然的只认为是肾区疼痛，而要考虑到是否有骨痛，必要时行x线检查有无骨质的改变，这对于县级医院的考虑为多发性骨髓瘤非常重要。②肾炎综合征多有高血压，尤其是慢性肾炎，而多发性骨髓瘤肾病早期，血压多不是很高，故对诊断为慢性肾炎而血压不高者，需注意排除多发性骨髓瘤的可能。③如贫血程度与肾功能损害不成比例，需要及时行骨髓穿刺检查，查明贫血原因，尽早明确诊断。④免疫球蛋白蛋白尿等，一定要注意与系统性红斑狼疮、糖尿病肾病、过敏性紫癜等鉴别，而常规行免疫球蛋白