医院医疗管理工作制度及岗位职责

XXXX医院规章制度·岗位职责（医疗管理分册）六月目录第一章医疗管理部分一、临床管理制度（一）首诊医师负责制（二）三级医师负责制度（三）查房制度（四）医疗会诊制度（五）病例讨论制度（六）危重患者抢救制度（七）入、出院工作制度（八）医患沟通制度（九）医嘱制度（十）知情批准制度（十一）值班与交接班制度（十二）转科、转院制度（十三）出院患者随访制度（十四）麻醉、精神药物的安全管理制度（十五）麻醉、精神药物的调配和使用制度（十六）抗菌药物合理使用管理办法（十七）药品不良反映监测和报告制度二、医疗技术管理办法三、手术管理制度（一）手术审批制度（二）手术分级管理制度（三）术前讨论制度（四）围手术期管理制度四、医疗文献管理制度（一）病历书写制度（二）病案管理制度（三）处方管理制度和书写规定（四）诊断书管理制度五、医疗质量监督管理制度（一）医疗质量管理制度（二）医疗安全管理制度（三）医师执业证书管理制度（四）医师处方权备案及医师印章管理规定（五）医疗工作请示报告制度六、医疗差错、纠纷管理制度（一）医疗纠纷及医疗风险防范制度（二）医疗纠纷解决预案（三）医疗差错、事故报告制度七、门诊工作管理制度（一）门诊工作制度（二）挂号室工作制度（三）门诊观测室制度（四）危重病人诊疗制度八、急诊科工作管理制度（一）急诊科工作制度（二）抢救室工作制度九、内科系管理工作要点十、外科系管理工作要点十一、麻醉科工作管理制度（一）麻醉科工作制度（二）麻醉前访视、讨论制度（三）麻醉中监测制度（四）麻醉术后总结评价制度（五）麻醉科药品管理制度（六）麻醉科设备管理制度十二、监护病房工作管理制度十三、检查科工作管理制度第二章防止管理部分一、医院感染管理工作制度二、医院感染的消毒隔离制度三、医院感染监测管理制度四、医院感染的分级防护管理制度五、防止重点部位医院感染的制度（一）呼吸机相关性肺炎（二）血管内导管所致血行感染（三）留置导尿管所致染（四）手术部位感染六、医疗废物管理制度七、传染病管理制度八、放射性物质管理制度九、感染科工作制度第三章科研教学管理部分第四章职责部分一、临床科主任职责二、临床主任医师职责三、临床主治医师职责四、临床住院医师（士）职责五、麻醉科主任职责六、麻醉科主任医师职责七、麻醉科主治医师职责八、麻醉科医师职责九、医学影像/放射科主任职责十、放射科主任医师职责十一、放射科主治医师职责十二、放射科医师职责十三、放射科技师职责十四、放射科技士、技术员职责十五、理疗科主任职责十六、理疗科主治医师职责十七、理疗科医师职责十八、理疗科医士职责十九、理疗科技师、技士、见习员职责二十、检查科主任职责二十一、主任（副主任）检查师职责二十二、主管检查师职责二十三、检查师职责二十四、检查士职责二十五、检查员职责第一章医疗管理部分一.临床管理制度（一）首诊医师负责制1、首诊医师必须对接诊、会诊、转科、转院等工作全面负责，不得以任何理由拒诊或推诿。2、凡对非本专业范畴的病例，应耐心告知，并亲自或委托护士送至相应科室诊治，并做好必要的交接。3、对边沿性疾病病例，首诊医师应向上级医师报告，由上级医师诊视拟定，或向相应的科室提请会诊。在会诊前，首诊医师须做好必需的检查和处置，会诊意见明确后，按会诊意见移交相关科室诊治，并做好记录。4、对同一疾病连续三次就诊，但诊断不明确或疗效欠佳的病例，首诊医师应向上级医师提请会诊，并负责实行诊治和跟踪随访。5、凡对急诊、危重病例，首诊医师须先行应急救治，同时告知有关科室会诊、抢救，并做好必要的记录。6、凡对特殊情况下就诊的病例，首诊医师应依据重要疾病，威胁生命的重要症状和体征实行救治解决，并及时报请医务科或总值班组织会诊，并按会诊意见解决。如会诊意见不明确，则按医务科或总值班意见执行。首诊医师要做好各项记录。7、对诊断不清的病人，首诊医生可按疑似诊断收至相关科室，相关科室接诊后应按首诊医师负责制对病人进行相应治疗，不得以任何理由推诿病人。经分诊到诊室的病人由接诊医生按首诊医师负责制进行相应治疗。（二）三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示。三级医师负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文书、质量管理等方面。2、医院实行科主任、主治医师、住院医师三级分工负责制，三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。（1）科主任，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改善和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完毕医院交给的相关工作。（2）主治医师受科主任领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不佳的病例进行重点检查与讨论，听取医护报告，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参与会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订连续改善措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完毕各级交给的相关工作。（3）住院医师受科主任、主治医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，准时完毕住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实行各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观测解决病情变化，据实做好病程记录，积极征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完毕科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师报告。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请教上级医师，主观臆断，对病人作出不对的的诊断和解决，由下级医师负责；若下级医师向上级医师报告，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的解决意见，所导致的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或迟延而延误诊治，甚至导致不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的解决意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。（三）查房制度1.

院领导(行政各科室负责人)查房，每周1次，按院领导分工进一步科室，检查工作，听取意见，发现问题，及时解决。院长和业务副院长重要检查科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量作出讲评，医务科科长每周业务查房一次。2.

住院医师天天上下午各查房1次，观测病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况。上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。3.

主治医师天天要对本组(病区)病员进行普遍查房和重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。4.

科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房2次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。5.

各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时解决；疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。查房后应及时具体地将查房情况、病人的生命体征、重要阳性体征及其变化、解决意见，记录于病程记录内。6.

护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，必要时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际进行临床教学。7.护理部主任组织各科护士长每月查房1次，重点检查护理质量，推广新技术、新业务，研究解决疑难病例护理和护理管理中的问题。三级医师查房制度1、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参与。（1）查房内容涉及审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参与全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）运用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。2、主治医师查房制度（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参与，新入院病人48小时内查房完毕。（2）对所分管病人分组进行系统查房，拟定诊断及治疗方案、手术方式、检查、了解病情变化及疗效鉴定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的解决措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明因素。（5）对急危重、疑难病例或特殊病例，应及时向科主任报告并安排查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写规定的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3、住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增长巡视次数，发现病情变化及时解决，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完毕病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完毕病历书写外并向上级医师报告。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文献。（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效鉴定、诊疗操作要点，手术环节及分析检查结果的临床意义。（5）检查当天医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，积极征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。（四）医疗会诊制度1、疑难病例会诊凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要具体介绍病史，提出会诊规定，并做好会诊记录。会诊医师要对病员具体查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实行。2、科间会诊由经治医师提出，上级医师批准，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完毕，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊(1)因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难危重病人应向会诊医师面陈病情。(2)会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。被邀去会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。(3)会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。(4)如会诊后诊断仍不能拟定，急诊科(室)应暂时承担重要诊治责任，不得互相推诿，并及时请有关上级医师检查，拟定诊治方案。(5)如病情需要多个科室会诊由急诊科(室)向医务科报告，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负重要责任。(6)危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。5、院内会诊由科主任提出，经医务科批准备案，并拟定会诊时间，告知有关人员参与。一般由申请科室科主任主持，必要时医务科派人参与。6、院外会诊（1）遇有危重，疑难病人，本院缺少有关这方面的医疗力量时，由科室经管医生提出，科主任批准后，向医务科提出请求外院医生会诊的申请。如家属提出请外院医生会诊，必须征得科主任批准，原则上应在本院缺少有关这方面的医疗力量的前提下，由医务科决定是否会诊，必要时向业务副院长报告、批准。（2）不明因素的突发疾病或突发卫生公共事件，干部保健任务，上级卫生部门指令性规定，其他特殊情况，向医务科报告批准后可请外院医生会诊。（3）请外院医生会诊时，医务科向受邀单位医务科联系，由对方医务科登记并告知会诊专家。或由会诊专家告知自己单位医务科登记。并应将有关情况与患者或家属充足说明沟通，会诊费用及交通，食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面批准。（4）提出会诊科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作。会诊后及时将意见告知家属，并贯彻专家的会诊意见。7、院内、院外的集体会诊经治医师要具体介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要具体检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实行。附:XXXX医院医疗会诊管理制度为规范我院医师会诊行为，确证医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》的规定，制定本规定。

一、我院医师外出会诊管理规定

（一）我院医师未经医务科批准，不得擅自外出会诊。

（二）邀请会诊医院，需向我院发出书面会诊邀请函（急会诊应事后补填）。内容应当涉及拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医院公章（或医政科专用章）。（三）我院外出会诊原则上仅限于急会诊，普通性会诊应在不影响单位正常业务工作和医疗安全的前提下，由医政科安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经主管副院长或院长批准。医师外出会诊需由我院或邀请医院派车接送，不得私自驾车前往。（四）有下列情形之一的，医院不派医师外出会诊：

1、会诊邀请超过本单位诊疗科目或者本单位不具有相应资质的；

2、会诊邀请超过被邀请医师执业范围的；

3、邀请医疗机构不具有相应医疗救治条件的；

（五）我院医师接受会诊任务后，应当具体了解患者的病情，亲自诊查患者，完毕相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

（六）我院医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

（七）我院医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具有收治条件的医疗机构诊治或转我院治疗。

（八）外出会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人和医务科。

（九）医师外出会诊中涉及的会诊费用及差旅费按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

（十）医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医院的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不合法利益。

（十一）为了加强对医师外出会诊的管理，我院医务科建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

二、邀请外院医师会诊管理规定

（一）在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者规定等因素，需要邀请上级医院的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者批准（患者不具有完全民事行为能力时应征得其近亲属或者监护人批准）后，应将病人病情资料及拟邀请专家情况报请医院医务科批准。

（二）我院邀请会诊时，应向被邀会诊医院发出书面会诊邀请函。内容应当涉及拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医院公章。用电话或者电子邮件等方式提出急会诊邀请的，应当及时补办书面手续。（三）受邀医师必须将个人身份证、医师资格证、职业医师证复印件交我院医务科备案。

（四）属医院根据诊疗需要邀请外院医师会诊的，差旅费由医院承担；属患者积极规定邀请的，会诊费、差旅费由患者承担。上述规定如有与卫生部关于《医师外出会诊管理暂行规定》相背的,按《医师外出会诊管理暂规行定》执行。

第三部分：处罚规定凡违反上述规定者一律视为非法行医，一切后果自负，医院不承担任何责任。凡发现违规者，免去行政职务，并扣发当月效益工资。医院药剂、医技、护理人员参照上述规定执行。（五）病例讨论制度1、病例讨论(1)各科主任应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的病例讨论会。(2)病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。(3)每次病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽也许做出书面摘要，事先发给参与讨论的人员，预作发言准备。(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。(5)病例讨论会应有记录，可以所有或摘要归入病历内。2、出院病例讨论(1)医院将定期(每月1—2次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。(2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参与。(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。①记录内容有无错误或漏掉。②是否按规律顺序排列。③拟定出院诊断和治疗结果。④是否存在问题，取得那些经验教训。(4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不管有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、术前病例讨论对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师，护士长、护士及有关人员参与。订出手术方案、术后观测事项、护理规定等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。5、死亡病例讨论凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论、尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参与，必要时，请医务科派人参与。讨论情况摘要记入病历。（六）危重患者抢救制度1、危重病人抢救工作由科室主任、护士长及主治医师等组织，并电话或书面向医务科报告。特殊病人必要时报请院领导参与抢救指挥，以便组织有关科室共同进行抢救工作。所有参与抢救的人员要听从指挥，分工协作，积极抢救病人。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严厉认真、细致准确、各种记录及时全面。涉及到法律纠纷地，及时上报有关部门。2、抢救工作中碰到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。3、医生、护士要密切合作，要无条件服从主持抢救医师地医嘱，但有益建议可提请主持抢救医师参考。情况紧急执行口头医嘱时，护士应复述一遍，核对无误后方可执行。4、做好抢救记录，要准确、清楚、扼要、完整，并准确记录执行时间。5、及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位地配合。填写病情危重告知单一式二份，分别交给病人家属和贴在病历上（须病人家属或单位负责人签字）。6、不参与抢救的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤保障工作。7、严格执行交接班制度和核对制度，应有专人负责，对表抢救通过及各种用药要具体交待，所用药品的空瓶经二人核对方可弃去。各种抢救物口、器械用后应及时清理，消毒，补充，物规远处，以备在用。房间进行终末消毒。（七）入、出院工作制度1、病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，身份证，就诊卡，医保病员携带医保卡、证历本、住院凭证等到住院处办理住院手续。2、急诊危重病员或行动不便者经总值班批准后可先住院后补办手续，住院证均需通过急诊分诊台审核盖章。3、病员住院应登记其联系人的姓名、地址、电话号码和身份证号码。传染病员住院必须严格进行卫生解决。4、医务人员要积极、热情地接待住院病员，介绍住院规则、病房有关制度及住院病人须知。5、病员出院由主治医师以上级别(含主治医师)的主管医师决定，出院告知单原则上应于出院前一天下午3点以前交住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结账单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用的医院物品。6、病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并积极征求其对医疗、护理等方面的意见。7、病情不宜出院而病员或家属规定出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应经上级主管医师或科主任批准，并由病员或其家属在出院小结中签字备案。8、应出院而不出院者，经上级主管医师或科主任劝说无效者，与医务科联系，告知所在单位或有关部门接回或送回。9、对出院病员各科应做好出院后随访工作。（八）医患沟通制度为适应社会发展和新形势的规定，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，保证医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》的规定并结合我院实际，制定本制度。（一）在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者和/或家属进行良好的沟通与交流。（二）医患沟通的时间：1、门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。2、病区医护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面加以沟通。3、住院患者的主管医师必须在患者入院后尽早、及时地与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的诊断和治疗相关问题进行充足的交流和沟通，然后签署《XXXX医院住院患者诊疗知情批准书》。4、患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通：（1）

患者病情变化时；（2）

有创检查及有风险处置前；（3）

变更治疗方案时；（4）

贵重药品使用前；（5）

发生欠费且影响患者治疗时；（6）

危、急、重症患者疾病变化时；（7）

术前和术中改变术式时；（8）

麻醉前（应由麻醉师完毕）；（9）

输血前；（10）对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前。5、患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否认期随诊等进行沟通。（三）医患沟通的内容1、对患者的诊疗方案，医护人员要积极听取患者或家属的意见和建议，在不违反医疗原则的前提下，充足考虑患者或家属的意见。2、在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、重要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗也许引起的严重后果、药物不良反映、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合。

3、在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充足的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的具体沟通，使其对疾病发展有所了解。（四）医患沟通方式1、可根据实际情况采用床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。2、根据患者病情的轻重、复杂限度以及预后也许，应由不同级别的医护人员及时沟通。如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主管的副主任医师（或以上级别医师）重点沟通。

3、各病区要加强对患者的健康教育，坚持贯彻病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。4、各病区建立对出院患者满意度调查制度。每个病区设立意见箱，每个病人出院时填写满意度调查表，填写后投入意见箱。（五）医患沟通的方法1、如发现也许出现问题或纠纷的病人，应立即采用防止为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑。2、如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。3、对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。4、当下级医生对某种疾病的解释不愿定期，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。5、诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间，护士之间要先进行互相讨论，统一结识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。

（六）医患沟通的记录1、对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的规定按规定形式记录清楚。2、沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参与沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处规定患者或家属、参与沟通的医护人员署名。（七）医患沟通的评价1、院、科两级对医患沟通制度的执行情况，要定期征求患者意见，进行检查和考评。2、因未按规定进行医患沟通，或医患沟通不妥引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以处罚。（九）医嘱制度严格按《丹东市病历书写规范》医嘱书写及管理的有关规定：1、凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。2、医嘱要准时下达，层次分明，内容清楚，一般应在上午10点前下达完毕。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如须更改或撤消时，应用红墨水写“作废”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须署名，并注明时间。3、医师下达医嘱后，要复查一遍。护士分别转抄于“医嘱记录单”和各项执行单(卡)上。对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师核对后方可执行，事后医师要及时准确地补记医嘱。4、护士每班要核对医嘱，夜班核对当天医嘱，每周由护士长组织总核对2次。医嘱经转抄、整理后须经另一人核对，如发现有错误，应立即报告医师更正。5、医嘱要准时执行，内服药准时按次送给，视病员服下后再拜别。6、手术病员或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱，重新下达术后或产后医嘱。7、凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚。8、医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可临时对症解决，做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。9、对长期住院的病员，每月应整理医嘱至少一次。10、医嘱单书写以《规范》中对医嘱书写的规定执行，不另行规定。（十）知情批准制度（1）病人在住院、接受手术、检查等解决以前，经治医师必须以通俗的语言向病人本人或直系家属充足说明各种解决的必要性、也许后果等，请病人或亲属署名表达理解并批准接受解决。在病程录中同时应做出记录。（2）向病人或亲属解释并征得签字批准的工作由经治医师负责。经治医师可委托下级高年资医师进行。（3）一般情况下应由病人本人或直系亲属署名批准，必要时可由病人亲属或单位负责人签字。在本制度中特别指明的某些急诊场合，也可由两位医师签字，并报请医疗管理部门、医疗总值班或医疗副院长批准。（4）病人入院前必须由经治医师向病人或亲属说明住院治疗的必要性，以及病人住院期间应配合完毕教学任务等情况。（5）如需对病人施行外科手术，术前给药以前即必须由病人或其直系亲属签署批准接受手术的表格，表格的内容应涉及拟施行手术名称、手术时间和经治医师姓名等。特殊情况可由病人的亲戚或单位负责人代为签字，但经治医师必须在病程录内作出记录。记录应涉及下列一些内容：①病人本人或直系亲属不能签字的因素；②已做过哪些努力争取病人本人或直系亲属签字；③因等待签字而推迟手术也许会引起的严重后果。紧急手术前无法征得病人或亲属署名批准手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明手术的必要性，由本院的两位医师署名。并报请有关人员批准。（6）在实行某些创伤性检查前，如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查、放射治疗等，也必须向病人或亲属充足说明必要性和也许后果，征得病人或亲属的署名批准。（7）死亡病人进行尸体解剖病理检查以前必须有病人直系亲属的署名批准（因司法工作需要进行尸检者除外）。（8）实行器官移植手术以前，必须征得接受器官者和提供器官者双方本人或直系亲属的书面署名批准（特殊情况除外）。（9）如病人拒绝接受医嘱或解决（涉及规定提早出院等），经治医师应在病程录中做出具体记录，内容应涉及经治医师的解决意见，不接受解决也许会产生的后果，将上述情况向病人充足说明后病人仍拒绝接受解决等情况，请病人署名。如病人拒绝署名，也应在病程录中写明。（10）因各种因素需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的署名批准。（11）病人住院后一般不得离开医院，特殊情况需短时离院时，必须由经治医师批准并记录，同时请病人办理请假手续。（12）除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，一方面必须征得病人或其家属的书面署名批准。（13）本院医师或其它部门如需要查阅病人保存在其它医疗机构内的病历档案，一方面应请病人签署批准查阅的表格交病历档案室，由病历档案室负责与对方联系查阅。（14）新闻媒介部门需了解病人情况时，必须通过医院负责公共关系的部门，征得病人或亲属批准后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。（15）病人对自己的病情享有知情权和隐私权。（十一）值班与交接班制度1、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。2、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。3、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和解决事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并按规定在“值班交接班记录本”上进行记录。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的解决，对急诊入院病员及时进行检查并书写病历、病程记录，危重病人当时完毕病历并给予必要的医疗解决。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师解决。6、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，时间不超过半小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。7、值班医师一般不脱离平常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况给以适当补休。8、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待解决的工作。9、药房、检查、放射、B超、心电图、输血科等科室，应设有值班人员，并完毕在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。危重病交接班制度1、当班医师下班前应向接班医师做好重点病人的床边及书面交班工作，对尚在抢救的危重病人应协同接班医生继续解决，待病情相对平稳后，方可交给接班医生。2、各病房应有交接班记录本，对危重病人除做好床边交班外，应做重点书面交班。3、值班医师和值班护士在次日晨交班会上报告重点病人的病情和解决，以及其它重要情况和尚待解决解决的问题，并写好值班病程记录和医嘱。（十二）转科、转院制度(1)医院因限于技术、设备条件和科室设立等因素，对不能诊治的病员确需转院，由科内讨论批准，严格把关。经治医师填写转诊转院单，由科主任签字，再由医务科或院领导批准后才可办理转诊转院手续（病人及家属规定自动出院者除外）。(2)医保病人的转诊转院单经医务科审查批准，签字盖章后报医疗保险办公室批准后办理转院手续。(3)凡急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人不得转外省市治疗。(4)病员转院，如估计途中也许使病情加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。危重的病人转院时要写明陪护人员，一般为一名，需要搬运的病人可设二名陪护。(5)病员转院时，应将病历摘要较为具体地填写在转诊转院单上。(6)因病情需要转科转院诊治，转前，由经治医师开转科转院医嘱，并写好记录，告知住院处登记，按联系的时间转科或转院。病员转科须经转入科室会诊批准后方可转科，危重病员转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并告知住院处。（十三）出院患者随访制度为了积极推行医院提倡的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下：1、各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应涉及：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。2、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。3、随访方式涉及电话随访、接受征询、上门随诊、书信联系等，随访的内容涉及：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。4、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。5、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一负责人为主管医师，随访情况由主管医师按规定填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按规定进行随访的医务人员应进行督促。（十四）麻醉、精神药物的安全管理制度1.药剂科药品库房麻醉、精神药品专库应当符合下列规定：

（1）安装专用防盗门，实行双人双锁管理；

（2）具有相应的防火设施；

（3）具有监控设施和报警装置。门诊西药房、住院西药房的麻醉、精神药品周转柜必须是保险柜。药房调配窗口、手术室存放麻醉、精神药品均应有防盗设施。各病区不得存放麻醉、精神药品。麻醉、精神药品储存各环节应指定专人负责，明确责任，交班应有记录。2.对麻醉、精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。必要时应能及时查找或追回。3.库房以及各病区库房使用的麻醉药品空白专用处方应建立完善的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。4.患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时发药人员必须将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并记录收回的空安瓿或废贴数量。5.各病区、手术室等调配使用麻醉、精神药品注射剂时需收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉、精神药品应办理退库手续。6.收回的麻醉、精神药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。7.药剂人员不得为门诊患者办理麻醉、精神药品退药。患者不再使用麻醉、精神药品时，应将剩余麻醉、精神药品无偿交回医院或有关管理机构按规定销毁。8.发现以下情况之一时，应当立即报告药剂科或保卫科并向县公安局、县食品药品监督管理局和县卫生局：(1)发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形的；(2)发现骗取或冒领麻醉、精神药品的。9.对违反本规定的行为，医院药事管理委员会麻醉、精神药品管理专委会要按照有关法律、法规和医院的有关规定依法查处，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。（十五）麻醉、精神药物的调配和使用制度在门诊药房、住院药房设立麻醉药品、第一类精神药品周转柜，库存不得超过本院规定的数量，周转柜必须天天结算。门诊药房、住院药房的麻醉药品、第一类精神药品调配基数不得超过本院规定的数量。门诊药房固定发药窗口，有明显标记，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》执行。医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为别人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。处方的调配人、核对人必须仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，署名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容涉及：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证编号、病历号、疾病号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用账册的保存应当在药品有效期期满后不少于2年。为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。医生开具的所有麻醉药品注射剂，只限于在本院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用（盐酸哌替啶除外）；开具处方医生的所在科室派医护人员为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者进行随诊或者复诊，并将随诊或者复诊情况记入病历。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在夜间值班药房配药。门诊药房夜间值班期间可调配急诊病人凭具有麻醉处方权限的医师开具的麻醉药品处方，晚期癌症病人所用麻醉药品只能由白班发放；住院病人使用麻醉药品、第一类精神药品时，要具有手写处方与医嘱单时才干调配。由病房护理人员办理取药手续。打印麻醉药品、第一类精神药品医嘱前一方面要确认有无手写处方，只有医嘱而无手写处方时，要将该条医嘱退回病区（手术室医嘱除外）。本院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。（十六）抗菌药物合理使用管理办法抗感染药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。我院抗感染药物使用量占总用药量的20%～25%。为了有效控制感染，防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反映与细菌耐药性的产生，减轻患者的承担。根据《丹东市抗感染药物合理应用指导方案》并结合我院特点，制订丹东XX医院抗感染药物合理应用管理措施并逐步推出。（一）、医院对临床抗感染药物使用的管理1、每季度记录分析全院及各科室的抗感染药物使用率、用量，随时掌握任何异常使用情况；2、医院感染管理科和微生物科(室)每季度公布本院及某些重点科室(如ICU、血液科、呼吸科等)常见致病细菌及耐药情况，提出临床经验用药方案。3、医院感染管理科定期公布本院各科室病原学检查的样本送检率。4、门诊处方抗感染药以单用为主，以不超过三天量为原则，最多不超过7日(抗结核药物除外)。严格控制多药联用，多药联用应在病历中具体记录并说明情况。5、对使用、更改、停用抗感染药物均规定在病历上有具体的分析记录。6、提倡使用或更改抗感染药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，送检率必须达成60%以上。对有样不采者应制订相应处罚措施。7、抗感染药物使用率控制在50％以下。（二）、抗感染药物的分线用药标准及管理措施抗感染药物分线标准1、第一线药物：疗效肯定、不良反映小、价格低廉、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。2、第二线药物：疗效好、不良反映较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素，应控制使用。3、第三线药物：疗效好、价格昂贵或新研制上市的抗感染药物，例如第四代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素、噁唑烷酮类等，应严格控制使用。抗感染药物分线使用管理措施1．根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师署名，无高级职称医师的科室须由科室主任署名，或有感染等相关专业科室医生的会诊记录。2．根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任或医疗组组长署名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。3．下列情况可直接使用二线药物进行治疗，并根据培养及药敏结果及时调整。(1)感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严反复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染也许的患者。(2)免疫功能低下患者发生感染时，涉及：①接受免疫克制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×l09／L或中性粒细胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明因素的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。（十七）药品不良反映监测和报告制度1．目的：建立药物不良反映报告制度，积极开展临床药学工作。2．范围：全院药物不良反映监测工作。3．责任者：医院药物不良反映监测人员。4．制度：（1）药品不良反映的报告范围：新药监测期以内的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反映；超过新药监测期限的药品，重要报告该药品引起的新的或严重的不良反映/事件。进口药品自初次获准进口之日起5年内，报告该进口药品发生的所有不良反映；满5年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反映。（2）建立院科二级ADR监察组织网络，医院各科室一经发现可疑不良反映，由科室药品不良反映监测员及时报告并进行具体记录、调查，按填表说明规定填好药品不良反映报告表并上报医院药品不良反映监测小组。（3）医院药品不良反映监测小组收集本院发现的不良反映情况，每季度向市药品不良反映监测专业机构集中报告。（4）发现新的或严重的不良反映病例，医院药品不良反映监测小组应在15个工作日内向市药品不良反映监测专业机构报告，死亡病例须及时报告。（5）发现怀疑由ADR引起死亡病例时，各科室立即告知临床药学室，由临床药学室报告院ADR小组，提出因果关系及初步的分析评价意见，按规定上报药品监督和卫生行政部门。二、医疗技术管理办法1.医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能保证技术应用的安全、有效。

2.建立健全并认真贯彻贯彻医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实行。

3.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和保证病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，也许会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

4.对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采用应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。

5.进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充足尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。

6.医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规规定报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

7.新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。三、手术管理制度（一）手术审批制度1.实习医师、进修医师无手术审批和独立进行手术的权利。必须经上级医师批准，并在上级医师指导下方可进行手术。2.各级医师应严格遵守手术分级管理制度，不得擅自进行本职规定的手术范围外的手术。必须请示上级医师批准，并在上级医师指导下进行手术。3.重大、疑难手术。部分风险极大的手术、严重破坏手术（如毁容、截肢、重要器官摘除等）、绝育手术（涉及去势手术），均需完整填写“重大、疑难手术审批单”。经术前讨论，科主任签字批准后，上报医务科审查批准，必要时报请医疗副院长批准，方可施行。4.新开展的手术项目，涉及新开展的诊疗手段均应具体填写“新项目审批单”，由科主任批准后报请医疗副院长批准方可施行。5.手术审批单报批前，经治或手术医师必须与病人本人或直系亲属谈话。实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症及也许发生的后果。征得家属批准并签字备案，必要时要与病人单位领导谈话并签字。6.审批单必须填写齐全，笔迹清楚，手续完备。单中严禁涂改、拭擦。上述情况如有违反一律退回，以免导致意外情况。7.术中发现患者病情与术前估计不一致或出现意外情况，除及时规定会诊外，应及时向病人直系家属说明，并上报科主任及医务科。（二）手术分级管理制度为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，防止医疗事故发生，制定本规范制度。本规范根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》和《医疗事故解决条例》，结合我院实际而制定。医院开展的各种手术项目（涉及开放性手术、手术、以及临床和其他区科室开展的重要脏器有创诊疗操作等）和所有手术医师，均纳入手术分级管理。1.手术分类临床手术依据其技术难度、复杂性和风险度，分为四级：（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小的各种手术。（二）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中档的各种手术。（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2.手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。（一）住院医师①低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者；②高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。（二）主治医师①低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者；②高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。（三）副主任医师①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者；②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师3.各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；（二）高年资住院医师：在纯熟掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；（四）高年资主治医师：可主持三级手术；（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。4.手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。1.一级手术由主治医师审批，并签发手术告知单；2.二级手术：由副主任医师及以上人员审批，高年资主治医师以上人员签发手术告知单；3.三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术告知单；4.四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术告知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科审批；5.以上手术在相应审批医师签发手术告知单的同时均需科主任在告知单上签字；6.开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，必须报医务科，经手术分级管理委员会和医学伦理委员会评审后方能在医院实行。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。7.进修、实习医师无手术审批权；8.未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。（三）术前讨论制度一、目的：减少手术风险,保证患者手术治疗安全。二、职责：1.医务科负责制定和修订术前病例讨论制度。2.手术科室的医师负责执行术前病例讨论制度。3.手术科室主任负责监督和检查本制度的执行。4.医务科监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。5.业务院长负责监督医务科对各科的检查。三、具体内容：1.术前讨论病例范围：(1)诊断尚不明确的探查性手术。(2)诊断明确的大型手术,操作复杂的手术。(3)并发症多或易产生严重并发症的手术。(4)患者有重要脏器功能不全或体质特殊,易导致较大风险的手术。(5)需多科协作配合完毕的手术。(6)新开展技术项目的手术。(7)丙级类及以上手术均应在术前组织讨论。2.术前病例讨论参与人员：(1)丙级,乙级类手术由治疗组讨论,治疗组人员参与。(2)甲级类手术由全科组织讨论,由科主任主持,科内所有医师参与,手术医师,护士长,责任护士,麻醉科主任,手术室护士长参与。(3)疑难,高危,特殊手术,致残手术,新开展手术的须报医务部批准,全院术前讨论由医务部主任主持,相关科室人员参与。3.讨论前准备：讨论前应将有关资料准备好,并告知相关人员参与,相关人员应具体查阅有关医学资料和书籍.4.讨论内容：术前诊断及其依据；手术适应证；禁忌症；手术条件；术前准备；手术方法及环节；麻醉方式；术中也许发生意外及其应对措施；手术室的配合规定；术后注意事项；术后解决等。5.讨论记录,术前准备和术后小结：(1)术前讨论情况记入病历，术者及助手人员安排等,应如实记录所有参与讨论人员的发言及主持人的总结性发言。(2)主持者应根据讨论结果，积极做好思想，组织技术，物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。(3)非急诊的大，中级手术的术前讨论应在手术前一天完毕，会议通过由主治医师记录并整理，经科室主任审签后列入病案和记录本内。(4)科室主任对重大手术应根据手术的情况,尽早地完毕术后反馈小结,小结应较全面，总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参与。（四）围手术期管理制度（一）术前管理的关键环节：

1.凡拟施手术治疗的病人，应遵循规范化诊疗原则，尽也许明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。

2.在存在多种手术方式的情况下，术者应根据病情、病人的意愿及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的术式。

3.术前应完毕必要的化验检查，有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手术，应在手术告知单上如实记载。

4.手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠正患者不良情况，使病人能在较好的状态下进行手术。

5.医护人员应就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺陷、也许取得的效果、手术的危险性、也许发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释，协助做好病人的心理准备工作，使病人能以积极的心态配合手术治疗。

6.术前由术者或重要助手同患方进行谈话。外院专家来院术者手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，但特殊情况下可由重要助手进行术前谈话。

7.对手术病人应严格履行书面知情批准手续，否则不可实行手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科或总值班或医院授权的医师签字后可施行手术。

8.麻醉医师应对每一位需麻醉手术的病人做好术前麻醉会诊工作，充足做好麻醉准备工作。

9.手术室护士在接患者时应在仔细核对病人信息及拟施手术信息。

10.三级以上、危重病人、探查性、毁损性及新开展的手术均应进行术前讨论。

11.严格按照相应等级医院的规定，做好各类手术审批。

12.外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院有关部门批准后，方可参与手术。

（二）术中管理的关键环节：

1.术中若碰到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换术者时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录，重新填写手术志愿书，同时应向上级医师报告。

2.巡回护士和器械护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。

3.巡回护士和器械护士在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录于手术护理记录单，双署名。

4.器械护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。

5.巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完毕。

6.在实行手术的过程中，务必做好手术和麻醉安全管理。如发生麻醉、手术意外及碰到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救解决，并及早向科主任、医务科或总值班报告，以便调动各方力量予以支援。

7.术者应在手术完毕后方可下手术台，以保证手术安全和质量。

8.术中切下的组织或标本应按规定及时解决，及时送检，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。

9.术中植入患者体内的医用内置物的产品合格证，由手术医生核对后粘贴于手术记录纸的背面。（三）术后管理的关键环节：

1.对实行全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等病人术后的麻醉复苏应实行全程观测，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将病人送回病房。

2.对术后病人，经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，涉及监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等解决，采用综合治疗措施。

3.手术后需要监护的病人应送重症监护室，常规监测生命体征，涉及体温、脉率、血压、呼吸频率，记录每小时（或数小时）尿量、出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心电监护及动态观测动脉血氧饱和度。病人在入或出ICU时相应科室之间均应做好交接工作。

4.术后应根据麻醉、手术类别、术式及病人的全身状况和疾病严重限度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。

5.对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的病人，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观测、记录引流液的颜色和量。

6.术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。注意防止也许发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。要密切观测病情变化，对并发症做到初期发现，及时解决。

7.术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任报告，科主任应及时向医务科报告，以便尽快采用补救措施。四、医疗文献管理制度（一）病历书写制度严格按《辽宁省病历书写基本规范》执行。1、门诊病历书写制度(1)

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所、药物过敏史等应由患者本人或关系人或门诊病历出售人员填写完全。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或影像诊断及治疗解决意见等均需记载于病历上，由医师签字。(2)

间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。(3)

每次诊查，均应填写日期，急诊病历应写明时间并由急诊室加盖急诊图章。(4)

被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和解决意见并签字。(5)

门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的因素和初步诊断。(6)

门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要，并与转入科室联系妥当。2、住院病历书写制度(1)

新入院病员的住院病历由住院医师书写或审核签字，初次病程录由主管医生书写，实习医生不得代写。住院病历不可代替初次病程录。(2)

住院病历或住院记录应在患者住院后24小时内完毕，初次病程录在患者入院后8小时内完毕。医师署名应用正楷写全名，用蓝黑笔，上级医师修改应标注日期并署名，同时保持原记录可辨认。病历书写应用蓝黑钢笔水，笔迹清楚、整洁、标点符号准确，简化字以“新华字典”1987年重排本为准。病历书写不得随意涂改或挖补。(3)

病员入院后必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施并记录于病程记录内，疑难病人应力争在病人入院三日内明确诊断。(4)

病程记录涉及病情变化，检查所见，治疗过程和效果。凡施行特殊解决时要记明施行方法和时间。病程记录，危重抢救病人随时记录，记录时间具体到分，重病人每日记录，一般病人不超过三天记录一次，慢性病人不超过5天记录l次，术后病人要连续记录三天，病程记录由具有执业证书的医师负责记载，主治、主任等上级医生应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。住院病人每月要写阶段病程小结。(5)

科内或全院性会诊及疑难病例讨论，应做具体记录，请他科医师会诊要填写记录并签字。(6)

手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术前和术后总结均应具体填写，上级医师须签字负责，对术中也许发生的问题及并发症要向病人或其委托的家属交待清楚并由病人或其委托的家属签字。必要时，可告知所在单位或请单位负责人签字。(7)

手术名称、术者、助手均填写全名，不得用行政职务或技术职称代替，手术记录一般手术可委托第一助手书写，主刀者必须签字以示负责，重大或复杂手术应由主刀本人书写。(8)

各种检查报告单应按顺序粘贴整齐。(9)

出院总结和死亡记录在当天完毕，出院总结内容涉及病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况，出院后解决意见和随诊计划由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗通过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡因素，由住院医师书写，主治医师审查签字，凡做病理解剖的病员应有具体的病理解剖记录及病理诊断。病人出院或转院时，住院医师应将住院过程中的简要病情、诊断、治疗情况，此后治疗和随访规定写在门诊病历中。(10)

定名为“住院病历”、“入院录”、“第*次入院录”、“病程记录”、“初次病程录”、“术后病程记录”、“第二次术后病程记录”、“体格检查”、“化验及特殊检查”、“交班记录”、“阶段小结”、“会诊记录”、“转出记录”、“转入记录”及“临床病例讨论"的标题均写于中心部位占一行，字体大小占二格，病历中各史及各史中的小标题均空二格书写，各标题下的记录亦空二格书写。(11)

不准越格书写，末页行写不完时另起一页，手术后病程记录应在手术记录后另起一页，术前病程记录后如有空页该空则空，并标注。(12)

医嘱、各项记录签字不准用花体，每页病历之姓名、页数、住院号、床号应填写清楚。(13)

各科需写表格式病历，报医务科，经院病案管理委员会研究批准后方可实行，一般住院病历、初次病程录、出院小结、死亡小结、手术记录可书写电子病历，但需及时打印并审核签字归档，其余病程录、会诊记录、讨论记录等均应手写，并及时署名，有实习医师之科室应同时书写完整病历。中医病案书写规定，按国家中医药管理局医政司九一年五月“中医病案书写规范”规定书写，中西医结合科的病历按中西医结合病历书写。（二）病案管理制度一、平常管理1.负责集中管理全院病案。2.凡出院病案，应于病人出院后三日内（涉及死亡）所有回收病案室。3.负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐个登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。2、负责办理院际病案摘录和通过医务科批准的外调接待工作。3、配合记录人员做好有关记录资料的整理、分析。4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、记录、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。7、医疗记录工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中记录工作与病案管理工作应密切配合。8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊因素需要，须经医务科签字。14、复印归档病历，按卫生部《医疗机构病历管理规定》规定可以复印2023年15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。附：病案管理委员会工作职责与制度1、医院病案管理委员会由院长，相关职能科室（医务科、护理部）以及各临床医技科室主任和老专家共同组成，由院长任主任委员，负责病案质量评审；2、在院长的领导下，全面负责医院门诊、住院病案质量的管理工作；3、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及运用情况的报告；4、制定病案书写标准，根据有关材料讨论和拟定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化；5、在各专业科室之间、医务人员与病案管理人员之间发挥桥梁作用，推动互相间的交流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断提高；6、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；7、制定病案质量评价标准及病案管理规章制度，审定各种医用表格的式样，并监督实行；8、委员会每个季度召开一次会议，了解病案完毕情况，形式可以多样化：如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等；9、各科室及病案室严格执行病案管理委员会的各项决议。病案借阅复印制度为了规范XX医院病案借阅、复印，根据《医疗机构病历管理规定》、《XX医院病案管理制度》等规定，特制定我院病案借阅复印制度。一、住院病历一律不准外借出病案室。二、任何机构和个人不得擅自查阅、复印或复制病历(涉及患者住院期间住院病历)。本院医务人员因医疗、教学、科研等需查阅病案室病历，需提出申请经医务科审核批准后方可查阅，限在病案室查阅，不准离开病案室，不得泄露患者隐私。质量管理委员会或质控科对患者出院后的病历进行质量检查应在病案室内进行，严禁病历离开病案室。三、下列病历资料可以申请查阅、复印或复制：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）批准书、手术批准书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。四、下列人员和机构可以申请查阅、复印或者复制病历资料。（1）、患者本人或其代理人；（2）、死亡患者近亲属或其代理人；（3）、保险机构；（4）、公安、司法机关。五、申请复印或复制时病历时必须提供的有关证明材料。六、申请查阅、复印或复制病历资料程序：（1）医务科审核批准后领取填写查阅、复印申请表；（2）医务科登记签字后到病案室办理查阅、复印或复制病历资料；（3）病案室审核后做好登记，在病案室查阅、复印或复制病历；（4）申请人核对复印件无误后，病案室对复印件加盖证明印记。七、收费标准：根据《医疗机构病历管理规定》第十八条，医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。收费标准：A4纸0.50元/张。八、本制度从医院发文开始执行，同时以前的病案借阅复印制度废止。（三）处方管理制度和书写规定1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应告知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4.有关“麻醉药品和第一