2023学年完整公开课版腹痛

汇报人：千图网时间：2018年X月X日腹痛概述一、定义腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上

部位发生疼痛为主症的病证。

三、范围1、腹痛是临床上极为常见的一个症状，内科腹痛常见于西医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等，以腹痛为主要表现者，均可参照本节内容辨证施治。2、凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关科目及本书有关章节。病因病机一、病因1．外感时邪2．饮食不节

3．情志失调

4．阳气素虚

外感实邪寒凝热结情志因素气滞（血瘀）饮食不节食积湿热病邪结于腹阳虚脏寒脏腑失温脉络失养腹部脏腑经络受病经脉痹阻气机淤滞不通则痛腹部经络不得舒展腹痛二、病机1、腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，外邪、饮食情志等病因，皆可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛。2、本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，

“不通则痛”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。

3、病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质不外寒、热、虚、实四端。

三、病因病机小结诊查要点

—、诊断依据1、凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。2、注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。3、根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其它伴发症状，鉴别何腑受病，明确病理性质。二、病证鉴别1、胃痛与腹痛关系及胃处腹中，与肠相连，腹相似点痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现；胃痛：胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，

腹痛：腹痛部位在胃脘以下，在腹痛恶心、嗳气等见症，较少见。

2．腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状

痢疾之腹痛：伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛：以腹中包块为特征腹痛病证：以腹部疼痛为主要表现。内科腹痛：常先发热后腹痛，（先热后痛）疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛：多后发热，（先痛后热）疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等；妇科腹痛：多在小腹，与经、带、胎、产有关，

3．腹痛与外科、妇科腹痛三、相关检查

1、血常规中白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高，提示有感染存在；2、血、尿淀粉酶检查升高多提示急慢性胰腺炎存在；3、电子胃镜、肠镜，腹腔镜，消化道钡餐，B超，腹部X线(全消化道钡餐、腹部平片、腹部透视等)等有助于明确病变部位和性质；4、必要时可行腹部CT检查以排除外科、妇科疾病以及腹部占位性病变；5、胃肠道压力测定有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。辨证论治

一、辨证要点

l．辨腹痛性质寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减；热痛：痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，得凉痛减者；气滞：腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，嗳气或矢气则胀痛减轻；血瘀：少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧；伤食：因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减；暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。2．辨腹痛部位胁腹、少腹痛多属肝经病证；脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；脐以下小腹痛多属膀胱及大小肠病证。

二、治疗原则1、治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。2、在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者，重在祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，·益气养血，不可滥施攻下。3、对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。

三、证治分类

l．寒邪内阻证

主证：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷；兼证：小便清长，大便清稀或秘结；舌脉：舌质淡，苔白腻，脉沉紧。证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。治法：散寒温里，理气止痛。

方药：良附丸合正气天香散加减。

方药：良附丸合正气天香散。高良姜、干姜：温中散寒；乌药、香附、陈皮、紫苏：理气止痛。临证加减：寒甚：加附子温里散寒。腹胀：加木香、厚朴行气导滞。四肢不温：加桂枝调和营卫。恶心呕吐：加半夏降逆止呕。寒实积聚，大便不通：大黄附子汤泻积散寒。寒滞肝脉，少腹拘急冷痛：暖肝煎暖肝散寒。2．湿热壅滞证主证：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结或溏滞不爽，潮热汗出；兼证：小便短黄；舌脉：舌质红苔黄燥或黄腻，脉滑数。证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。治法：泄热通腑，行气导滞。方药：大承气汤加减。

方药：大承气汤。大黄：苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝：咸寒软坚，清燥破结；厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。临证加减：湿热重，燥结不甚：去芒硝加栀子、黄芩、黄柏。身热口渴烦躁：生石膏、黄连、花粉生津清热止渴。少阳、阳明合病，两胁胀痛，大便秘结：大柴胡汤。肠痈者：大黄牡丹皮汤。3．饮食积滞证主证：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减；兼证：或大便秘结；舌脉：舌苔厚腻，脉滑。证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。

治法：消食导滞，理气止痛。方药：枳实导滞丸加减。

方药：枳实导滞丸。轻症可用保和丸。大黄、枳实、神曲：消食导滞；黄芩、黄连、泽泻：清热化湿；白术、茯苓：健脾和胃。4．肝郁气滞证主证：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止；兼证：得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；舌脉：舌质红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理气止痛。

方药：柴胡疏肝散加减。

方药：柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气芍药、甘草：缓急止痛川芎：行气活血。临证加减：气郁化火，可用金铃子散；痛引少腹睾丸加橘核、荔枝核、川楝子；腹痛肠鸣，气滞腹泻加痛泻要方；少腹绞痛，阴囊寒疝加天台乌药散。兼阴虚，加麦冬、生地滋阴润燥。5．瘀血内停证主证：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈；舌脉：舌质紫黯，脉细涩。证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。治法：活血化瘀，和络止痛。

方药：少腹逐瘀汤加减。

方药：少腹逐瘀汤。当归、川芎、赤芍：养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索：化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜：温经止痛。临证加减：腹部术后腹痛，久治不愈者，加泽兰、红花；跌仆损伤加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；下焦蓄血，大便色黑：桃核承气汤；胁下积块，疼痛拒按：膈下逐瘀汤。6，中虚脏寒证主证：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言；兼证：胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉沉细。证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。治法：温中补虚，缓急止痛。方药：小建中汤加减。

方药：小建中汤。桂枝、饴糖、生姜、大枣：温中补虚；芍药、甘草：缓急止痛。临证加减：腹中大寒痛，呕吐肢冷，加大建中汤温中散寒；腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者加附子理中汤；大肠虚寒，积冷便秘者，加温脾汤；中气大虚，少气懒言者，加补中益气汤。

小结:

温通法治疗腹痛良附丸：温中与理气配伍，用于寒凝气滞引起的腹痛。当归四逆汤：温通止痛。小建中汤类：温中缓急止痛。少腹逐瘀汤：温经活血。附子理中汤：温中止痛。小结:

清热通腑法治疗急性热证腹痛通腑法：承气汤类、虎杖等。清热解毒药：三黄、银花等。治疗急慢性胰腺炎、不完全性肠梗阻、急性阑尾炎等有良好的效果。五、预后转归体质好，病程短，正气足：预后好；体质差，病程长，正气不足：预后差；身体羸瘦