2023学年完整公开课版脑血管疾病

第二十二节脑血管疾病主讲人：刘琳概念与分类蛛网膜下腔出血第二十二节脑血管疾病脑出血脑梗死短暂性脑缺血发作概念与分类脑血管疾病：是由各种病因引起脑血管损伤所导致的一组临床疾病。急性脑血管疾病又称为卒中、中风或脑血管意外。概念与分类1.缺血性脑血管疾病①短暂性脑缺血发作②脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）2.出血性脑血管疾病①脑出血②蛛网膜下腔出血第二十二节脑血管疾病短暂性脑缺血发作病因短暂性脑缺血发作是指局部脑组织短暂并经常反复发作的供血障碍所引起的临床症状和体征。每次发作持续数分钟到数小时，不超过24小时即完全恢复。病因病因目前并不完全清楚可能与动脉粥样硬化、微栓塞、脑血管痉挛、心脏病、低血压、心律失常、颈部动脉受压、血液成分异常及血流动力学变化等多种因素有关。临床表现①发作性；②短暂性；③可逆性；④反复性；⑤系统性；⑥刻板性：每次发作的症状相对恒定颈内动脉系统短暂脑缺血发作，主要表现为对侧单肢无力或轻偏瘫及对侧肢体感觉障碍，可有病变侧单眼一过性黑矇或失明，优势半球受累可出现失语。椎基底动脉系统短暂脑缺血发作，主要表现为眩晕，可有共济失调、平衡障碍、吞咽困难及复视，多数不伴有耳鸣。交叉性瘫痪是脑干病变的特征性表现。诊断多数患者就诊时症状和体征已经消失，故常需要患者或家属提供病史，根据其发病经过及特点给予诊断。治疗1.病因治疗控制血压、糖尿病、高脂血症及心律失常等。2.预防性治疗抗血小板聚集剂、抗凝扩容治疗、中医中药。3.脑保护治疗第二十二节脑血管疾病脑梗死病因脑梗死：是指由于各种原因引起脑血管供血障碍，局部脑组织缺血缺氧出现坏死或软化，是脑血管疾病中的最常见类型。临床上常分为脑血栓形成和脑栓塞等类型。病因脑血栓形成：是指脑动脉的颅内颅外段在动脉粥样硬化或各类动脉炎等血管病变引起管腔狭窄的基础上形成血栓，导致局部脑组织缺血、缺氧、坏死，产生相应的神经系统症状和体征，是脑梗死中最常见的类型。病因主要病因是动脉粥样硬化，常伴有高血压，两者互相促进，其次是各种原因引起的动脉炎、血液粘滞度增高和高凝状态等。临床表现不同动脉供血区缺血的主要临床表现1.颈内动脉主要表现为病灶对侧肢体岀现不同程度的偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球受损可出现运动性失语和感觉性失语，非优势半球受损可出现体像障碍。2.大脑前动脉临床表现为病灶对侧中枢性面瘫、舌下神经瘫及偏瘫和偏身感觉障碍。临床表现3.大脑中动脉临床表现为病灶对侧中枢性面瘫、舌下神经瘫和三偏症状即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。4.大脑后动脉临床表现为病灶对侧同向性偏盲或象限盲及一过性视力障碍如黑矇等。5.椎-基底动脉临床表现为眩晕、恶心呕吐、复视、眼球震颤、吞咽困难、构音障碍、共济失调、交叉性瘫痪和感觉障碍等。诊断1.头颅CT在发病24-48小时后阻塞血管供血区逐渐出现低密度影。2.MRI早期即可显示病灶，呈T1低信号、T2高信号，对较小病灶如脑干病灶及后颅凹的病灶亦可清楚显示。诊断①年龄在50岁以上，常有动脉粥样硬化、高血压基础或曾有短暂性脑缺血发作病史；②常在静息状态下发病；③起病相对比较缓慢，呈进行性发展,1-3天达到高峰，但也有表现为完全型脑梗死者；④高颅压症状相对较轻，常无明显的头痛、呕吐和意识障碍；⑤具有相应的动脉供血区脑功能缺失的症状和体征：⑥脑CT、MRI支持诊断，脑脊液检查一般正常。治疗(一)急性期治疗(二)康复治疗(三)预防治疗治疗(一)急性期治疗1.一般处理2.溶栓治疗3.抗凝治疗4.抗血小板聚集剂治疗。5.降纤治疗（安克洛酶、降纤酶及巴曲酶等）6.扩容治疗（低分子右旋糖酐）7.扩血管治疗（罂粟碱和倍他司汀等）8.脑保护和营养治疗（钙通道阻滞剂，神经细胞营养剂等）9.中医药治疗病因脑栓塞：是指各种栓子(血液中异常的固体、液体、气体)阻塞脑动脉，引起相应供血区脑组织缺血性坏死，出现相应的脑功能障碍，约占急性脑血管病的20%。病因1.心源性栓子最多见。其中以风湿性心脏病，尤其是二尖瓣狭窄合并心房纤颤时最常见。2.非心源性栓子。是指从心脏以外血管来源的栓子，如动脉粥样硬化斑块脱落形成的栓子；还有癌细胞栓子、寄生虫卵栓子及医源性栓子等。3.不明原因性栓子。临床表现多在活动中突然发病，症状多在数秒至数分钟内达到高峰，是脑血管病中发病最快者。临床表现取决于栓塞的血管(见脑血栓形成)。可出现偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍失语或局限性癫疴发作等。少数栓塞发生在椎基底动脉系统。若栓子阻塞了大动脉主干或较多血管，可出现意识障碍、颅内压增高、甚至脑疝死亡。诊断根据患者在活动中突然起病，并迅速达到高峰，有明确的神经系统定位症状和体征，CT、MRI发现脑部梗死灶，若有明确的栓子来源的疾病或脑外栓塞的证据，诊断多不难。治疗应包括治疗脑栓塞和治疗原发病两个方面。1.脑栓塞的治疗基本上与脑血栓形成相同，主要是尽早恢复缺血脑组织的供血，改善微循环，防治脑水肿，减小梗死范围，加强脑保护等。2.治疗原发病第二十二节脑血管疾病脑出血病因脑出血：是指原发于脑实质内的非外伤性出血，约占全部急性脑血管疾病的20%-30%，病残率和病死率高。病因高血压合并小动脉硬化是脑出血最常见的病因。少数是由先天性脑血管畸形、动脉瘤、脑淀粉样血管病变、血液病、脑动脉炎、原发或转移性脑肿瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗并发症及不明原因等引起。临床表现1.基底节区出血(1)壳核出血(2)丘脑出血2.脑叶出血3.脑桥出血4.小脑出血5.脑室出血诊断1.CT检查是脑出血最有效、最迅速的检查方法。脑出血后CT即可显示脑内相应部位的均匀高密度影。2.MRI可以区分陈旧性脑出血和脑梗死，还能较好地鉴别肿瘤性出血、血管畸形、动脉瘤等，但MRI检查耗时较长。3.脑血管造影(DSA、MRA)4.脑脊液检查病情不十分危重、无明显颅内压增高者，在无CT时可慎重选择腰穿检查。多数脑脊液压力升高，呈均匀血性。诊断①年龄多在50岁以上，有高血压史；②常在活动或情绪激动时突然发病，数分钟到数小时症状达到高峰；③头痛、呕吐、昏迷和偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，颅内压增高症状明显；④CT检査发现脑内血肿即可明确诊断。治疗1.内科治疗(1)一般治疗(2)降低颅内压(3)调整血压(4)止血药物的应用2.外科治疗常用的手术方法：有开颅血肿清除术、锥孔穿刺血肿吸除术、立体定向血肿引流术及脑室引流术(用于脑室出血)等。3.康复治疗蛛网膜下腔出血第二十二节脑血管疾病病因蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，临床上分为自发性和外伤性两大类。在此仅介绍自发性SAH。病因最常见的病因是颅内动脉瘤，约占50%以上，其次是脑血管畸形和高血压脑动脉硬化，还有脑底异常血管网(Moyamoya病)、各种原因的脑动脉炎、颅内肿瘤、血液病、结缔组织病和抗凝治疗并发症等。不明原因者约占10%。临床表现突发的头痛、呕吐、脑膜刺激征、血性脑脊液为其特征性临床表现。脑膜刺激征以颈强直最为明显，Kernig征、Brudzinski征均可呈阳性。大多数患者无明确脑功能障碍的定位体征。诊断1.头颅CT应作为确诊SAH的首选方法。CT扫描可发现脑沟脑池或外侧裂中有高密度的血液影，有时可见脑室内积血，应尽早行CT检查。2.腰穿脑脊液检查是确诊SAH的主要依据，常见脑脊液压力增高，外观呈均匀一致血性。3.MRI主要用于恢复期进行脑动脉瘤