2023学年完整公开课版疼痛

第二节疼痛概念

强烈而持久的疼痛会造成生理功能紊乱、甚至休克，必须掌握对疼痛的诊断和处理。根据部位及传导途径分为1.皮肤痛：体表2.内脏痛；分类似内脏痛、真性内脏痛3.深部痛：指肌肉、肌腱、筋膜与关节痛4.牵涉痛：由内脏疾病引起远隔体表部位发生疼痛或痛觉过敏的现象

疼痛分类痛觉过敏（hyperalgesia

）当伤害性刺激持续作用的情况，痛觉感受器的兴奋性会变得越来越高，外加轻微刺激也会引起激烈疼痛的现象。常见内脏牵涉痛部位心→心前区，左臂尺侧胃、胰→左上腹、肩胛区肝、胆→右肩部肾结石→腹股沟阑尾→上腹部或脐区疼痛的病因及发生机制表现特点快痛、慢痛。定位明确、多呈局限性、疼痛较剧烈，性质多为锐痛。主要经交感神经传入。无明确定位，对刺激的分辨能力差，范围多不局限，性质多为钝痛。相应皮肤区域牵涉痛内脏痛皮肤痛疼痛传导刺激源二种传导途径

刺伤、切割、挤压、烧灼牵拉、扩张、收缩、缺血、化学等内脏疾病同一脊髓后根

头痛(headache)

——指额、顶、颞、枕部的疼痛。反复发作或持续头痛应考虑某些器质性疾病。1.颅脑病变：如炎症、脑血管病变、占位、外伤、偏头痛等2.颅外病变：颅骨病变、颈椎病、三叉、舌咽神经痛、眼耳鼻牙的病变等3.全身性疾病：急性感染、心血管疾病（如高血压）、中毒、其他如尿毒症、低血糖、贫血、中暑等4.神经官能症：神经衰弱、癔症等一、病因1．血管因素：二、发病机制

2．脑膜受刺激或牵拉3．具有痛觉的颅神经（第5、9、10对）和颈神经被刺激、挤压或牵拉收缩、扩张、血管受牵引或挤压

4．头、颈部肌肉的收缩5．五官和颈椎病变6．生化因素、内分泌及神经功能紊乱（一）发病情况急性起病并发热者多为感染性疾病。急性剧痛持续不减伴意识障碍者多为脑血管疾病。长期反复发作者多为偏头痛；慢性头痛并有颅高压者应考虑颅内占位。青壮年慢性头痛但无颅高压应考虑肌紧张性头痛。三、临床表现（二）头痛部位偏头痛多为一侧；颅内病变疼痛较深。高血压多为整个头部痛或额部；蛛网膜下腔出血多为头痛伴颈痛。五官疾病所致者多为浅表头痛。三、临床表现（三）头痛性质与程度三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激的疼痛最剧烈。三、临床表现（四）发生时间与持续时间鼻窦炎头痛常发生于清晨或上午；女性偏头痛常与月经有关；脑肿瘤头痛多为持续性可有间常缓解；血管神经性头痛为阵发性二、临床表现（五）加重、减轻或激发的因素颅高压、血管性头痛、颅内感染者咳嗽、喷嚏、摇头等可加重；偏头痛可用麦角胺缓解血管紧张性头痛和神经官能症头痛因劳累、精神紧张、情绪抑郁而加重；二、临床表现颈肌急性炎症所致头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。头痛可伴有剧烈呕吐、眩晕、发热、精神症状、意识障碍、脑膜刺激征、颠痫发作、神经功能紊乱等，分别见于有关疾病。三、伴随症状头痛伴剧烈呕吐→颅内压增高头痛伴眩晕者→小脑病变头痛常伴有失眠、焦虑、思想不集中、记忆力减退→神经官能性头痛头痛伴视力障碍→青光眼和脑肿瘤头痛伴脑膜刺激征→脑膜炎或蛛网膜下腔出血头痛伴发热→颅内或全身感染性疾病慢性头痛突然加重并伴有意识障碍者→可能发生脑疝举例问诊要点1.起病时间、急缓、病程、部位及范围性质、程度、诱发和缓解因素。2.有无失眠、效率、剧烈呕吐（是否喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、精神异常、嗜睡、意识障碍等。3.有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫、神经光能症及五官疾病等。4.职业特点、毒物接触史。5.治疗经过及对药物的反映。

胸痛（chestpain）一、常见病因

1.胸壁疾病：急性皮炎，蜂窝组织炎，带状疱疹，肋骨骨折等。

胸壁疾病引起胸痛的特点：◆胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛。◆胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起。一、常见病因2、心脏与大血管疾病

心绞痛、AMI、心肌炎、主动脉瘤、肺梗塞、心脏神经官能症等。

心血管疾病所致胸痛的特点a.部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下。b.放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖。c.性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛更剧烈并伴有恐惧、濒死感

d.诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷

e.缓解：休息、硝酸甘油类药物

f.原发病：高血压、冠心病

g.心电图：心肌缺血一、常见病因3.呼吸系统疾病：胸膜炎，气胸，肺癌、肺栓塞、肺炎、急性气管-支气管炎、肺结核等。

呼吸系统疾病胸痛的特点：常因深呼吸、咳嗽加剧、胸壁无压痛。伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等。体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶。一、常见病因4.纵隔疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等。

纵膈、食道疾病胸痛的特点：

部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛。食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重，伴吞咽困难。返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失。应注意发病年龄、胸痛部位、诱因、持续时间、胸痛性质、牵涉痛、及影响胸痛的因素等。二、临床表现1.发病年龄：青壮年：胸膜炎、气胸中老年：心绞痛、心肌梗死、肺癌

2.胸痛部位胸壁疾病：常固定在病变部位肋软骨炎：多侵犯第一、二肋软骨带状疱疹：沿一侧肋间神经分布胸膜炎：胸廓的下侧部或前部食管、纵膈病变：胸骨后心绞痛、心肌梗死：心前区或剑突下，且常伴放射痛。

3.胸痛性质

刀割样或灼痛-带状疱疹

烧灼样-食管病变

压榨性伴窒息感-心绞痛、心肌梗塞

阵发性剌痛-肋间神经痛

胸背部撕裂痛-夹层A瘤

4.持续时间阵发性：平滑肌痉挛或缺血。持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞。

5.影响胸痛的因素劳累紧张可诱发心绞痛。反流性食管炎服药后可减轻或消失，进食时发作或加剧。三、胸痛伴随症状胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：胸痛伴呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、胸痛伴咯血：肺栓塞、肺癌胸痛伴休克：心肌梗塞、肺栓塞胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎1.发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式2.胸痛表现：胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛3.伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度问诊要点

腹痛(abdominalpain)临床极为常见症状，多由腹部疾病引起，但有部分为胸部疾病或全身疾病引起。病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛一、急性腹痛常见病因1.腹膜炎症2.腹壁疾病3.腹腔脏器炎症4.空腔脏器阻塞或扩张5.脏器扭转或穿孔6.腹腔内血管阻塞7.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛8.全身性疾病所致的腹痛

1.消化性溃疡

2.腹腔脏器慢性炎症

3.脏器慢性扭转

4.腹内实质性脏器病变

5.腹腔内肿瘤

6.中毒与代谢障碍

7.神经精神障碍二、慢性腹痛常见病因应注意疼痛部位、性质及程度、诱发因素。

三、临床表现常见疾病牵涉痛部位性质及程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性剧烈绞痛，致使患者辗转不安。三种绞痛鉴别表诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。发作时间与体位的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于十二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。可有发热寒颤、黄疸、休克、血尿等。分别见于有关疾病。四、伴随症状伴随症状寒战、发热：急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿黄疸：肝胆胰疾病呕吐：幽门梗阻、急性阑尾炎腹泻：肠道、慢性肝脏疾病出血：消化性溃疡、胃癌、结肠癌里急后重：结肠、直肠病变血