早产的诊治课件

早产的诊治课件第一页，共66页。关于先兆早产第二页，共66页。先兆早产的概念孔北华，《妇产科学》2005年7月第1版第102页宫缩间隔<10分钟宫口扩张≤2cm宫颈管消退<75%第三页，共66页。先兆早产的概念产科专家认为：宫颈有变化、宫口未开之前一旦宫口开张，即为早产临产第四页，共66页。先兆早产的治疗卧床休息＋药物抑制宫缩16周前16周后孕激素、对因治疗β2激动剂β2激动剂＋孕激素＋寻治病因第五页，共66页。先兆早产的治疗卧床休息卧床休息并不能减少早产发生

且增加患者心理压力CochraneDatabaseSystRev.2004;(1):CD003581HealthCareWomenInt.2001Jan-Feb;22(1-2):29-47第六页，共66页。先兆早产的治疗先兆早产20－28％早产临产早产分娩5－15％药物抑制宫缩控制症状诊断性治疗寻治病因具有先兆早产症状第七页，共66页。先兆早产的治疗药物抑制宫缩的目的尽早阻断早产进程、延长孕周避免或减少早产的发生第八页，共66页。先兆早产的治疗抑制宫缩的药物16周前，孕激素16周后，β2受体激动剂

β2受体激动剂＋孕激素第九页，共66页。先兆早产的治疗β2受体激动剂硫酸舒喘灵（沙丁胺醇）FDA批准的适应证是平喘FDA安全等级分类属于C类说明书上有“孕妇禁用”安宝（盐酸利托君）1979年FDA批准FDA唯一批准用于早产的宫缩抑制剂FDA安全等级分类属于B类ACOG和Guideline推荐的宫缩抑制剂国家基本用药，进入医保目录第十页，共66页。安宝作用机理高选择性与子宫平滑肌细胞膜β2受体结合，抑制钙的释放，降低细胞内钙离子浓度抑制肌球蛋白--肌动蛋白收缩单位的结合改善胎盘灌注量第十一页，共66页。安宝药代动力学单次口服10mg，30-60分钟血药浓度达到最高5-15ng/ml终末半衰期为12小时

90％在24h内经尿排出生物利用度约30%第十二页，共66页。安宝应用方法1片／4小时（6片／天）第三至第十天2片／8小时（6片／天）最大量不超过12片／天

第十三页，共66页。关于早产第十四页，共66页。早产的定义及分类妊娠满28周至不足37周间分娩称早产自发性早产未足月分娩未足月胎膜早破治疗性早产妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医源性或复杂的病理产科因素早产的临床诊断和治疗推荐指南，《中华妇产科杂志》2007年，42（7）第十五页，共66页。早产的定义及分类Medical医源性早产25%PPROM胎膜早破早产25%Spontaneous自发性早产50%Jean-MarieMoutquin,Classificationandheterogeneityofpretermbirth.BJOG2003;110(20):30-33第十六页，共66页。早产的定义及分类＜28w,extremelypretermbirth（极早产）28-31w,verypretermbirth（早早产）32-36w,MildPrematurity（轻微早产）32-33w,mildpretermbirth（轻早产）34-36w,moderatepretermbirth（微早产）Jean-MarieMoutquin,Classificationandheterogeneityofpretermbirth.BJOG2003;110(20):30-33第十七页，共66页。早产的流行病学美国活产儿中早产儿的比例1990to20040246810121990199319951997199920002003200410.6111111.411.811.612.312.5HoyertDL,etalPediatrics2006Jan;117(1):168-83.第十八页，共66页。早产儿的预后占新生儿死亡28%无畸形儿死亡70%<32孕周早产儿死亡

率为186.4/1000为足月婴儿死亡率的75倍小于32周的早产儿,有20%存活不到一年第十九页，共66页。70%早产近远期并发症近期:

呼吸窘迫综合征,

脑室内出血,支气管肺发育不全、动脉导管未闭、

早产儿视网膜病变、坏死性小肠结膜炎、呼吸暂停、高胆红血症、低血糖、红细胞减少、视觉,听觉障碍等疾病远期:

大脑瘫痪,慢性肺部疾病,感知与运动发展缺陷和学习能力低下第二十页，共66页。不同孕周早产儿预后与体重有关，但孕周更重要胎肺成熟度24周前，胎肺解剖发育不健全，早产儿存活率极低25－28周，胎肺解剖发育健全，但肺表面活性物质很少，早产儿存活率很低28－32周，肺表面活性物质生成增多，仍需高水平新生儿科支持，提高早产儿存活率32－34周，肺表面活性物质急剧增加，胎肺接近成熟，早产儿存活率增加大于34周，胎肺基本成熟第二十一页，共66页。不同孕周早产儿预后孕周与相关疾病和严重程度有关28－32周：占远期神经系统发病率的50％新生儿死亡率的60％34－37周：与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差异30周前，胎儿在母体内增加1天，生存率提高3％第二十二页，共66页。不同孕周活产后经复苏的

婴儿的生存情况MercerBMObstetGynecol2003;101:178–93.Resultsofacommunity-basedevaluationof8523deliveries,1997–1998,ShelbyCounty,Tennessee第二十三页，共66页。存活婴儿孕期与病率关系MercerBMObstetGynecol2003;101:178–93.Resultsofacommunity-basedevaluationof8523deliveries,1997–1998,ShelbyCounty,Tennessee第二十四页，共66页。早产的高危因素

2002～2003年我国16个省、自治区、直辖市的77所城市6179名早产儿分析：母亲流产史(36.8％)多胎(20.1％)胎膜早破(19.8％)妊高症(12.6％)第二十五页，共66页。早产的高危因素MedicallyinducedpretermbirthMaternalPregnancyhypertensionandvasculardisorderMedicalacuteillnessorchronicconditionsObstetricalcomplicationAntepartumbleedingMaternalage>35yearsFetalIntrauterinegrowthrestrictionUnstablefetalconditionFetalanomalyMultiplepregnancies医源性早产母源性妊娠高血压内科疾病产科并发症产前出血母亲年龄>35岁胎儿因素宫内生长受限不稳定的胎儿状况胎儿畸形多胎妊娠Jean-MarieMoutquin,Classificationandheterogeneityofpretermbirth.BJOG2003;110(20):30-33第二十六页，共66页。早产的高危因素PretermprematureruptureofmembranesInfectionUterinedistensionCervicalanomaliesAfro-AmericanethnicityDisadvantagedpopulation胎膜早破早产感染宫颈松弛宫颈异常黑人种族贫穷Jean-MarieMoutquin,Classificationandheterogeneityofpretermbirth.BJOG2003;110(20):30-33第二十七页，共66页。早产的高危因素SpontaneouspretermbirthPreviouspretermbirth,pretermlabourLowbodymass,poorweightgainStrenuousphysicalworkload,ergonomicfactorsUterineanomaliesPsychosocialstressLifestyle,smokingDrugabuseMaternalage<18yearsUnknown自发性早产早产史,当前诊断早产低体重,poorweightgain压力过大,ergonomicfactors宫颈松弛精神因素生活方式,吸烟吸毒母亲年龄<18岁不明原因Jean-MarieMoutquin,Classificationandheterogeneityofpretermbirth.BJOG2003;110(20):30-33第二十八页，共66页。早产的诊断规律宫缩(20分钟至少4次)宫口扩张2cm以上，宫颈消失80%无需子宫的活动性变化,即可诊断为早产早产的临床诊断和治疗推荐指南，《中华妇产科杂志》2007年，42（7）第二十九页，共66页。早产的预测指征有高危因素孕妇先兆晚期流产、先兆早产孕妇方法超声学检查fFN的测定早产的临床诊断和治疗推荐指南，《中华妇产科杂志》2007年，42（7）第三十页，共66页。早产的预测－超声检查妊娠期宫颈长度正常值经腹：经阴道：经会阴：宫颈长度>3cm是排除早产发生的较可靠指标动态监测宫颈长度漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩短才有意义第三十一页，共66页。早产的预测－fFN正常妊娠20周前，阴道后穹隆分泌物中可呈阳性改变22－35周间，应呈阴性36周后，可呈阳性第三十二页，共66页。早产的预测－fFN孕24－35周间fFN阳性＋先兆早产症状预测早产敏感度50％左右特异度80－90％1周内分娩敏感度71％，特异度89％fFN阴性＋先兆早产症状1周内不分娩的阴性预测值为98％2周内不分娩为95％第三十三页，共66页。早产的预测－宫颈长度＋fFN先兆早产症状，宫颈长度<3cm者fFN阳性，则早产风险增加注意事项fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声24小时内禁止性交第三十四页，共66页。早产的治疗宫缩抑制剂延长孕龄2-7天赢得促胎肺成熟及宫内转运时机促胎肺成熟抗生素治疗

如果有感染发生或有胎膜早破分娩方式第三十五页，共66页。宫缩抑制剂－硫酸镁作用机理确切机制不清竞争钙离子结合位点，防止钙内流降低子宫肌细胞内钙离子浓度注意镁中毒监测呼吸、尿量、膝反射、Mg2+浓度备拮抗剂—葡萄糖酸钙第三十六页，共66页。宫缩抑制剂－硫酸镁

副反应：血管扩张作用：头痛、出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、心悸胎心基线变异减低中毒时呼吸骤停咀嚼肌松弛、膝腱反射消失是早期体征可抑制宫缩浓度较高可抑制呼吸，抑制心跳第三十七页，共66页。MgSO4作为宫缩抑制剂

该停用了第三十八页，共66页。该是停用MgSO4时候了！美、德较早报导MgSO4与酒精、糖比，谓可延长分娩48h，但Cochrane回顾23个RCT研究，MgSO4与对照比，48h内分娩无区别不减少<37周及<34周早产危险胎儿与小儿死亡危险明显↑（727例婴儿随诊）

GrimeDAetal.OG2006,108:986-9第三十九页，共66页。宫缩抑制剂－β2受体激动剂

利托君（安宝）孕期用药属于B类第四十页，共66页。β2受体激动剂

－利托君（安宝）没有单纯β1或β2活性的药物利托君选择性作用β2受体，也作用β1受体对心脏的效应:增加心输出量、加快母儿的心率，也是安宝起效的标志第四十一页，共66页。安宝－应用方法“安宝”100mg，加入输液500ml，静点起始剂量5滴/min

(0.05mg/min)每10min增加5滴直至宫缩被抑制最大量35滴/min（0.35mg/min）宫缩完全停止后继续维持18小时以上逐渐减量后改口服片剂第四十二页，共66页。安宝片剂维持治疗的应用方法结束输注前半小时,口服10mg(1片)

最初24h内Q2h此后10-20mg(1-2片)，Q4-6h,维持7-10天

第四十三页，共66页。“梯形”应用方法低剂量开始，逐渐加量（2小时）可耐受下，最小的宫缩抑制剂量维持（2－3天）宫缩抑制后逐渐减速（1－2天）口服维持治疗7-10天宫缩抑制宫缩抑制

“减速滴注”与“口服维持”治疗：逐渐降低并保持有效治疗浓度，预防宫缩复发第四十四页，共66页。安宝－副作用

发生频率 症状80～100% 心率加快、脉压差增加10～50％ 心悸、震颤、恶心、呕吐、焦虑、红斑5～10％ 神经过敏、心烦意乱、坐立不安、心绪不宁、焦虑1～3% 肺水肿、胸痛、胸闷、心律失常、过敏性休克、皮疹、心脏杂音、上腹痛、肠梗阻、胃胀、便秘、腹泻、呼吸困难、过度换气、溶血性黄疸、糖尿、乳酸性酸中毒、发汗、寒战、瞌睡、衰弱第四十五页，共66页。注意事项－心率加快■孕妇和胎儿心率加快--减敏现象

β受体衰减效应使心率趋于平稳评价疗效的指标之一▲1-2小时心血管反应可耐受▲调整剂量和速度可得到平衡▲心率100-120次／分，宫缩可得到很好的抑制第四十六页，共66页。注意事项－心率加快可耐受心血管反应下，以最小宫缩抑制剂量维持静点低剂量开始，让患者适应宫缩抑制后适当减速健康孕妇心率控制在140次／分以下一般控制在120次／分以下超过120次／分适当减速第四十七页，共66页。注意事项－心率加快母体心率反映血中药物浓度可以评价剂量是否足够如果心率达不到一定水平，说明没有达到治疗剂量第四十八页，共66页。注意事项－血糖增高原因影响肝糖原、肌糖原分解处理无糖尿病患者不需处理，停药24h可恢复糖尿病患者慎用，严密监测血糖，必要时加用胰岛素或停药输液可用生理盐水第四十九页，共66页。注意事项－肺水肿原因和风险影响肾素－血管紧张素分泌，水代谢紊乱，水钠储留长期大量补液合并心脏病持续性心动过速>140次/分钟子痫多胎妊娠与皮质类固醇合用预防：控制液量不超过2000ml/日治疗：减量或停药，利尿剂第五十页，共66页。应用安宝的监护最初4小时心电监护以后定期监测各项生命体征宫缩情况应用前需做糖尿病筛查；GDM慎用；监测血糖；必要时应用胰岛素血钾：静点1周以上，监测血钾，必要时补钾长期应用者：肝功能监测第五十一页，共66页。安宝临床应用优势FDA批准、ACOG推荐有明确适应证控制先兆早产，有效延长孕周延缓早产临产的分娩时间减少宫缩复发安全阈值宽，较硫酸镁安全有效宫缩抑制与心血管反应可平衡调节第五十二页，共66页。宫缩抑制剂－其它2受体激动剂硫酸舒喘灵片博利康尼片第五十三页，共66页。消炎痛（吲哚美辛)32周前使用应监测羊水量和动脉导管的宽度禁忌：胃溃疡、肾病、羊水少、凝血系统障碍注意：可通过胎盘，对胎儿心血管作用，特别是胎儿动脉导管狭窄、早闭合,肺A高压，可减少胎儿尿量，增加脑室出血发