HAART所致的血脂异常和胰岛素抵抗好医生首发

（优选）HAART所致的血脂异常和胰岛素抵抗好医生首发目前一页\总数三十五页\编于十三点大型临床试验目前二页\总数三十五页\编于十三点CASTLE:ATV/RTVvsLPV/RTVatWeek48TCLDLHDLNon-HDLTGMedianChangeFromBL(%)*P<.0001ATV/RTV+TDF/FTC(n=440)LPV/RTV+TDF/FTC(n=443)Difference

estimates(%)-9.5-2.9-3.8-11.6-25.20102030405060***MolinaJM,etal.CROI2008.Abstract37.目前三页\总数三十五页\编于十三点EronJJ,etal.Lancet.2006;368:476-482.KLEAN:FPV/RTVvsLPV/RTVatWeek48对脂代谢的影响3939296033412366020406080100TCHDLLDLTGFPV/RTV700/100mgBID+

ABC/3TC(n=434)LPV/RTVSGC400/100mgBID+

ABC/3TC(n=444)MedianChangeFromBL(%)Lipideffectscomparablebetweenarms目前四页\总数三十五页\编于十三点ARTEMIS:DRV/RTV和LPV/RTV对血脂的影响比较DeJesusE,etal.ICAAC2007.Abstract718b.100200MeanTGLevel(±SE)Time(Wks) 343 320 306 346 313 301DRV/RTVn=

LPV/RTVn=LPV/RTV+TDF/FTCMeanTC:HDLRatio(±SE)5.04.03.04.53.51.12.31.72.9NCEPcutoffmMng/mL2501502481216243648DRV/RTV+TDF/FTC2481216243648 343320 305 346313301Time(Wks)TGTC:HDLRatio目前五页\总数三十五页\编于十三点BMS-034&BMS-089:激动剂的阿扎那韦和无激动剂的ATV在48周对血脂的影响*P<.0001TCLDLHDLMedianChangeFromBL(%)ATV+ZDV/3TC(n=404)EFV+ZDV/3TC(n=401)010203040502211181324***1.SquiresK,etal.JAcquirImmuneDeficSyndr.2004;36:1011-1019.2.MalanDR,etal.JAcquirImmuneDeficSyndr.2008;47:161-167.TCLDLHDLMedianChangeFromBL(%)ATV+d4T+3TC(n=105)ATV/RTV+d4T+3TC(n=95)0102030405071616242425BMS-034[1]BMS-089[2]目前六页\总数三十五页\编于十三点vanLethF,etal.PLoSMed.2004;1:e19.

非核苷类药物对血脂的影响：EFVvsNVPatWeek4848周,多中心,开放,随机未治疗(N=1216)NVP400mgQD(n=220)NVP200mgBID(n=387)EFV600mgQD(n=400)NVP400mg+EFV800mg

QD(n=209)Allplusd4T+3TCEFV组血脂变化较大(combinationNVP+EFVarmexcludedfromlipidanalysis)*P<.05vsNVP.†P<.001vsNVP.MeanChangeinLipidsFromBaselinetoWeek48(%)*††-1001020304050TCLDLHDLTGTC:HDLEFV+3TC/d4TPooledNVP+3TC/d4T31274035344349205.9-4.1目前七页\总数三十五页\编于十三点GS934andGS903:TDF与嘧啶类似物对血脂的影响MeanΔFromBLtoWeek144,mg/dLGS934[1]GS903[2]TDF+FTC+EFV

(n=255)ZDV/3TC+EFV

(n=254)PValueTDF+3TC+EFV

(n=299)d4T+3TC+EFV

(n=303)PValueTCmmol/L240.62360.94.005300.79581.50.001LDLcholesterolmmol/L100.26160.41NS140.36260.67.001HDLcholesterolmmol/L130.34120.31NS90.2360.15.003TGmmol/L40.04360.41.04710.011341.51.0011.ArribasJ,etal.JAcquirImmuneDeficSyndr.2008;47:74-78.

2.GallantJE,etal.JAMA.2004;292:191-201.前瞻性,随机,双盲研究TDF对血脂水平影响较小目前八页\总数三十五页\编于十三点HEAT:ABC/3TCvsTDF/FTCatWeek48对血脂的影响32138642311-138-20020406080TCHDLLDLTGABC/3TC+LPV/RTV(n=343)TDF/FTC+LPV/RTV(n=345)MedianChangeFromBL(%)SmithK,etal.CROI2008.Abstract774.Lipideffectscomparablebetweenarms目前九页\总数三十五页\编于十三点易导致高脂血症的抗病毒药物蛋白酶抑制剂：洛匹那韦，利托那韦，茚地那韦，FPV非核苷类：依非韦伦核苷类药物:TDF对血脂的影响较小。目前十页\总数三十五页\编于十三点是否可以间断抗病毒治疗以减少心血管疾病的发生率？目前十一页\总数三十五页\编于十三点在5472名HIV/AIDS中比较了持续和间断抗病毒治疗对心血管疾病发生的影响。结果表明，传统的危险因素如糖尿病、高血压显著增加心血管疾病的发生，除此之外，间断的抗病毒治疗也是一个重要因素。间断抗病毒人群的D-二聚体和白介素-6水平显著升高。ACTG(AIDSClinicalTrialsGroup)A5102试验进一步发现，尽管间断抗病毒治疗有益于降低TC、TGs、LDL水平，但所有这一切最终被HDL-C的持续低水平所抵消，最终导致了心血管发病率上升。SMART:间断的抗病毒治疗增加了心血管疾病的发生率目前十二页\总数三十五页\编于十三点是否应该减少或停止应用激动剂？目前十三页\总数三十五页\编于十三点BoostedvsUnboostedPIs低剂量的RTV增效,减少给药次数,减少耐药增加了代谢副作用PIsAdministeredUnboostedPIsBoostedWith

RTV100mg/dayPIsBoostedWith

RTV≥200mg/day*ATVATV/RTVLPV/RTVFPVFPV/RTV(naiveptsonly)FPV/RTVNFVDRV/RTV(naiveptsonly)DRV/RTVIDVSQV/RTVTPV/RTV*IDV/RTV*AllRTV200mg/dayexceptTPVrequiresRTV400mg/day,目前十四页\总数三十五页\编于十三点BMS-089:ATV/RTV对ATV在96周的结果AI424-089:随机、开放、多中心临床研究ATV400mgQD(n=105)ATV/RTV300/100mg(n=95)Bothwithd4TXR100mgQD+3TC300mgQDATV组更易出现耐药*ATV/RTVvsATV对血脂水平影响更显著MedianlipidlevelsdidnotmeetinterventionlevelsatWeek96MalanDR,etal.JAcquirImmuneDeficSyndr.2008;47:161-167.*NotpoweredtodetermineifATVnoninferiortoATV/RTV.ChangeFromBaselineMedianLipidLevels(%)20332735723141910203040TCHDLFastingLDLFastingTGATV/RTV300/100ATV400ChangeinMedianLipidLevelsFromBaselinetoWeek96P<.01P<.050目前十五页\总数三十五页\编于十三点HIV阴性人群的LDL目标也适用于HIV人群目前十六页\总数三十五页\编于十三点如何处理HAART相关的高脂血症?

改变抗病毒方案还是服用降脂药?目前十七页\总数三十五页\编于十三点CarrA,etal.AIDS.2001;15:1811-1822.MoyleG,etal.AIDS.2001;15:1503-1508.

MillerJ,etal.AIDS.2002;16:2195-2200.DoserN,etal.AIDS.2002;16:1982-1983.

AbergJA,etal.AIDSResHumRetroviruses.2005;21:757-767.CalzaL,etal.AIDS.2005;19:1051-1058.更换抗病毒药物还是服用降脂药？MetabolicParameterPISwitchStatinFibrateTC-10%to-30%-11%to-45%0%to-5%HDL0%to+3%0%to+6%0%to+17%TG-10%to-25%0%to-25%-20%to-45%InsulinsensitivityVariableNochangeNochange何时更换抗病毒药物保持病毒学抑制是最重要的换药有可能会导致病毒反弹降脂药物可避免换药的危险性但药物负担加重更常在美国应用;欧洲的指南仅在饮食控制和更换药物无效时才启动目前十八页\总数三十五页\编于十三点*P<.001forcomparisonwithtimeofswitch.MeanChangeinFasting

Lipids(mg/dL)

**102415938020406080100120Baseline

(TimeofSwitch)Year3GS903E:Fromd4TtoTDF(Week144)血脂变化MadrugaJVR,etal.ICAAC2007.AbstractH-364.N=85TGTC目前十九页\总数三十五页\编于十三点MallolasJ,etal.IAS2007.AbstractWEPEB117LB.ATAZIP:FromLPV/RTVtoATV/RTVTGLDLHDLTC-60-40-20020P<.0001ChangeatWeek48(mg/dL)P<.0001ContinueLPV/RTVSwitchtoATVLPV/RTV>6months随机分为LPV/RTV400/100mgBID(n=127)or换为ATV/RTV300/100mgQD(n=121)目前二十页\总数三十五页\编于十三点降脂药物和更换抗病毒药物12个月，开放性研究

130patients;60%male;mean

age:39years分组PIEFV(n=34)PINVP(n=29)Addbezafibrate(n=31)加普伐他汀(n=36)普伐他汀和贝特类药物降脂更有效，相对于更换抗病毒药物。CalzaL,etal.AIDS.2005;19:1051-1058.036912Months350300250200150100500036912MonthsMeanPlasmaTGs(mg/dL)MeanCholesterol(mg/dL)350300250200150100500目前二十一页\总数三十五页\编于十三点

对于在boostedPI–based的患者单纯TG升高，如何处理？目前二十二页\总数三十五页\编于十三点高甘油三酯的处理NCEPATPIIIfinalreport.Circulation.2002;106:3143-3421.基本干预：饮食控制考虑换用抗病毒药物如果TG>500-1000mg/mL(>5.65-11.30mmol/L)并且不可能更换药物时，考虑贝特类药物Gemfibrozil600mgBIDorfenofibrate200mgQDassociated，可降低20－50％的TG如果高脂血症仍未控制鱼油(upto6g/day)或烟酸500mgQD，烟酸可以增加胰岛素抵抗。目前二十三页\总数三十五页\编于十三点药物之间的相互作用在服用抗病毒药物的患者中非常重要，如何安全应用？

目前二十四页\总数三十五页\编于十三点降脂药和蛋白酶抑制剂之间的相互作用*AUC↑↑↑withDRV.Fibrates（贝特类）Fluvastatin（氟伐他汀）Pravastatin（普伐他丁）*Ezetimibe（胆固醇吸收抑制剂）Fishoil小心使用Statin+fibrateAtorvastatin（阿托伐他汀）Rosuvastatin（瑞舒伐他汀）Niacin（烟酸）Lovastatin（洛伐他汀）Simvastatin（辛伐他汀）禁忌较少相互作用Aptivus[packageinsert];2005.CarrRA,etal.ICAAC2000.Abstract1644.FitchenbaumCJ,etal.AIDS.2002;16:569-577.GerberJG,etal.CROI2004.Abstract603.GerberJ,etal.IAS2003.Abstract870.HsuePH,etal.AntimicrobAgentsChemother.2001;45:3445-3450.Lexiva[packageinsert];2007.Prezista[packageinsert];2006.Reyataz[packageinsert];2007.目前二十五页\总数三十五页\编于十三点生活方式:

饮食和体育锻炼是否同样适用于HIV阳性人群？目前二十六页\总数三十五页\编于十三点饮食控制降低HIV人群心血管疾病的发生率膳食中过多的动物蛋白会导致TC(P<.01)升高,TG(P<.01)升高,HDL(P<.001)降低高膳食纤维尤其是可溶性纤维,可以升高HDL水平降低脂肪沉积。1.ShahM,etal.HIVMed.2005;6:291-298.2.HendricksKM,etal.AmJClinNutr.2003;78:790-795.3.WohlDA,etal.ClinInfectDis.2005;41:1498-1504.目前二十七页\总数三十五页\编于十三点体育锻炼降低HIV人群心血管疾病的发生危险二甲双胍vs二甲双胍＋体育锻炼in25HIV-infectedpatients二甲双胍＋锻炼显著地改善心血管参数vs二甲双胍Waist-to-hipratios下降(P=.026)静息状态下收缩压下降(P=.012)静息状态下舒张压下降(P=.001)ChangesinfastinginsulinandinsulinAUCmoresignificantwithmetforminandexercisevsmetforminalone(P<.05)DriscollSD,etal.AIDS.2004;18:465-473.目前二十八页\总数三十五页\编于十三点胰岛素抵抗目前二十九页\总数三十五页\编于十三点胰岛素抵抗(IR)定义为机体需要更多的胰岛素来完成正常的生理功能。无明确的定义。在空腹血糖水平升高或糖耐量异常时，胰岛素抵抗应当被想到。1.OlefskyJM.Ellenberg&Rifkin’sDiabetesMellitus(1997):513-52.目前三十页\总数三十五页\编于十三点美国糖尿病协会Pre-diabetes糖尿病ImpairedfastingglucoseImpairedglucosetolerance空腹血糖100-125mg/dL2-hour餐后血糖140-199mg/dLduringOGTT空腹血糖≥126mg/dLor2小时餐后血糖≥200mg/dLduringOGTT,或有糖尿病症状，任意一次的血糖≥200mg/dLAdaptedfrom:/2004lipo目前三十一页\总数三十五页\编于十三点HIV/ART毒性:

胰岛素抵抗直接的机制:药物诱导PI对糖代谢有影响PI类药物可以通过降低细胞摄取葡萄糖,诱导外周胰岛素抵抗，茚地那韦作用较强，洛匹那韦次之，而阿扎那韦未观察到这种作用Amprenavir可能没有这种作用依非韦伦而不是奈韦拉平也有这种作用4NRTIs也被列为危险因素。核苷类药物尤其是胸腺嘧啶类似物也可以造成胰岛素抵抗，司他夫定的作用最强，齐多夫定也可以降低胰岛素敏感性，但作用较司他夫定弱。1.DubeMPetal.JAIDS2000;27:130-4.2.NoorMAetal.AIDS2001;15:4.3.DubeMPetal.AntivirTher2001;6(4):11.Abst14.4.Mehtaetal,9thCROI,200