crrt病人护士能为你们做什么张晓春

什么是CRRT把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。目前一页\总数三十四页\编于十二点黎磊石院士提到“CRRT实际上不仅仅是一组有关维护肾脏功能的医疗措施，它还能在调节体液电解质平衡的同时，清除各种代谢产物、毒物、药物和各种致病性生物分子等。”CRRT的治疗范围已远远超过了肾脏病领域，是严重心衰、严重急性呼吸功能衰竭的辅助治疗，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。CRRT在临床上的应用，已与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前二页\总数三十四页\编于十二点血液净化疗法的发展选择性血浆成份吸附疗法双重滤过血浆置换疗法血浆置换疗法目前三页\总数三十四页\编于十二点目前四页\总数三十四页\编于十二点CVVHD-连续性静静脉血液透析Criticalcarenurse,2007目前五页\总数三十四页\编于十二点CVVH-连续性静静脉血液滤过（前稀释）Criticalcarenurse,2007目前六页\总数三十四页\编于十二点SCUF-缓慢持续超滤Criticalcarenurse,2007目前七页\总数三十四页\编于十二点CVVHDF-连续性静静脉血液透析滤过Criticalcarenurse,2007目前八页\总数三十四页\编于十二点病例介绍刘某某，男，44岁，4月10日入院主诉：车撞伤4小时现病史：病人入院前4小时饱食后驾车与他车相撞，伤及胸腹部及下肢，于当地医院简单包扎后入院。诊断：复合外伤 腹部闭合性损伤、脾破裂、肠破裂左肋骨骨折、胸腔积液右髂总动脉损伤、血栓形成双髌骨骨折目前九页\总数三十四页\编于十二点病例介绍术式：脾切除术肠切除肠吻合术腹腔冲洗引流术右髂总动脉内膜修补术术后回普外科病房，当夜HR120-160bpm，右下肢肿胀，多普勒可闻及右足背动脉、胫后动脉搏动。目前十页\总数三十四页\编于十二点病例介绍至12号（术后第二天），患者HR130bpm，BP155/92mmhg，SPO269%，血气分析示PH7.37

，PO237mmhg，PCO243mmhg，存在Ⅰ型呼吸衰竭，紧急气管插管后转入ICU。入ICU查体：神志清楚，HR122次/分腹膨隆，全腹压痛、反跳痛，右下肢肿胀，皮温高，以小腿为重，局部可见张力性水泡，左下肢可见花斑，皮温凉，左侧股动脉及左足背动脉均可触及，右侧足背动脉不可触及

辅助检查：

CVP31.5cmH2O急诊X-ray见左侧肋膈角显示不清，WBC10.88×109/L，S/ST94.7%，HGB86g/L，MYO>1000pg/ml，D-D>20ug/m膀胱压35cmH2O目前十一页\总数三十四页\编于十二点病例介绍ICU诊断治疗左肋骨骨折、胸腔积液、Ⅰ型呼吸衰竭腹腔间隔室综合征（ACS）右髂总动脉内膜修补术后腹部闭合性损伤脾切除、肠切除肠吻合、腹腔冲洗引流术后机械通气肾脏灌注不足，尿量减少CRRT治疗抗炎治疗支持治疗肌肉缺血坏死禁食胃肠减压限制液体量目前十二页\总数三十四页\编于十二点CRRT适应症Renal:Acid-base:Metabolicacidosis(pH<7.0)Electrolytes:Hyperkalemia(K+>6.5mmol/L)Intoxications:dialyzabletoxinOverloadoffluid:volumeremoval,pulmonaryedema,oliguriawith<200mLofurineoutputin12h,anuriawith<50mLurineoutputin12hUremia:azotemia,neuropathy,myopathy,encephalopathy,pericarditisNonrenal:AllowanceadministrationoffluidsandnutritionHyperthermiaSeverehemodynamicinstabilityinseveresepsis?Eliminationofinflammatorymediatorsinsepsis?FluidremovalincongestiveheartfailureTreatmentofrespiratoryacidosisinARDSFluidmanagementinMODSEliminationoftoxinsincrushsyndromeSevereacutepancreatitisChest2007;132:1379-1388目前十三页\总数三十四页\编于十二点开始CRRT前的准备工作医生向患者家属交待此项治疗必要性及可能出现的风险留置中心静脉导管连接管路预冲管路制定置换液配方准备CRRT护士摆体位协助医生穿刺准备CRRT所需物品整理床单位配制肝素盐水，协助预冲管路配制置换液目前十四页\总数三十四页\编于十二点护士需要准备的物品物品准备3000ml及500ml生理盐水

灭菌注射用水、5%葡萄糖溶液等抗凝药品：肝素钠注射液等5%碳酸氢钠溶液监测ACT试剂及仪器注射器、输液器、三通等各种离子：10%葡萄糖酸钙、10%氯化钾注射液、25%硫酸镁注射液目前十五页\总数三十四页\编于十二点血管通路的选择常用的留置中心静脉导管的部位双侧股静脉双侧颈内静脉留置导管的种类：股静脉：13.5FrX19.5cm11.5FrX19.5cm颈内静脉：13.5FrX13.5cm11.5FrX13.5cm如果有血管A-V瘘的患者可以使用内瘘针或内瘘套管针目前十六页\总数三十四页\编于十二点医生关于血滤治疗的医嘱开始CRRT治疗CVVH前置换置换液：生理盐水3000ml/袋4000ml/h持续泵入5%碳酸氢钠250ml持续泵入速度随血气调整输液泵一台24h/d生理盐水50ml肝素钠12500u持续泵入速度随ACT调整监测ACTQ2H监测血气Q4H监测血生化Q4H长期医嘱临时医嘱开始CRRT治疗血滤管路及滤器1套灭菌注射用水1000ml10%葡萄糖酸钙30ml10%氯化钾10ml25%硫酸镁3ml加入置换液中目前十七页\总数三十四页\编于十二点护理监测和管理1准备仪器设备：连接管路连接病人前检查：连接UPS，检查设备报警和治疗参数，在管路上连接500ml生理盐水（备紧急情况下还血）病人准备：血管通路：妥善固定，防止意外拔出，预防感染，检查是否通畅制定治疗计划：外出检查最好在开始CRRT之前或暂停CRRT时密切监测病人的血压：刚刚开始循环时易出现血压下降，保持MAP>65mmHg连接管路：两名护士同时操作，操作过程中严格按无菌操作ClinicalNurseforCRRT2009目前十八页\总数三十四页\编于十二点护理监测和管理2管理CRRT治疗：需严密监测生命体征变化，在病床边至少观察15分钟，反复检查管路接头是否连接紧密，无漏血、漏液、漏气，机器刹车是否处于“on”状态，设置参数是否正确记录机器监测到的压力变化：配制置换液，更换液体袋保持液体平衡监测水、电解质、酸碱平衡记录治疗过程中参数的变化处置废液观察管路和滤器凝血停止治疗，断开管路，还血ClinicalNurseforCRRT2009目前十九页\总数三十四页\编于十二点护士需要根据医生的医嘱制定自己的执行计划监测ACTQ2H：调整肝素用量双时监测

4:006:008:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:002:00监测血气Q4H：调整5%碳酸氢钠使用量，评估乳酸动态变化，调整液体平衡依据之一4:00--8:00--12:00--16:00--20:00--0:00监测血生化Q6H：调整置换液配方4:00--10:00--16:00--22:00目前二十页\总数三十四页\编于十二点监测机器是否正常运转，监测并记录各压力监测是否在合适范围内与医生共同制定病人的液体治疗计划，根据病人对液体的需求决定病人液体输注速度及超滤速度准确记录病人液体平衡情况，必要时缩短统计出入水量时间，必要时每4小时左右统计一次评估病人对治疗的反应，并不断调整治疗方案目前二十一页\总数三十四页\编于十二点目前二十二页\总数三十四页\编于十二点减少穿刺侧肢体活动，维持血流通畅，减少血管损伤监测双下肢大腿、小腿周径，预防下肢静脉血栓注意预防压疮发生目前二十三页\总数三十四页\编于十二点病例介绍24/4患者血流动力学平稳，HR85—110次/分，血lac1.7mmol/L膀胱压，波动于11—16cmH2O，腹胀略缓解肾功能未恢复，MYO>1000pg/ml行右下肢切开减张术目前二十四页\总数三十四页\编于十二点5/5右下肢切开减张术后：体温、WBC总数仍有波动，但呈下降趋势生命体征平稳，心率、呼吸频率下降，氧合改善（>250mmHg），逐步锻炼试脱呼吸机尿量有所增加（>2000ml/24h）MYO200pg/ml左右8/5停用CRRT治疗目前二十五页\总数三十四页\编于十二点血滤结束停止长期医嘱临时医嘱：12/420:00-13/412:00持续血液净化治疗16小时置换液3000mlX17袋灭菌注射用水500mlX24袋生理盐水500mlX5袋5%葡萄糖500mlX5袋10%葡萄糖酸钙62支10%氯化钾18支25%硫酸镁17支肝素钠3支监测血气5次监测ACT12次注射器等消耗品目前二十六页\总数三十四页\编于十二点存在问题CRRT医嘱单不够完善：关于血流速度，超滤速度前置换、后置换参数设置等没有动态记录更改置换液配方体现在临时医嘱上有待商榷CRRT护理记录单有待于进一步规范应该由谁来操作CRRT长时间