EDVI监测及在大器官移植中的应用演示文稿

EDVI监测及在大器官移植中的应用演示文稿目前一页\总数六十三页\编于十二点EDVI监测及在大器官移植中的应用目前二页\总数六十三页\编于十二点概要

压力监测心室容量的缺陷

EDVI相关监测指标和影响因素

EDVI监测的临床应用

EDVI监测在肝移植麻醉中的应用目前三页\总数六十三页\编于十二点压力代替容量指标的缺陷目前四页\总数六十三页\编于十二点假设：容量反映压力RAP/CVP=RVEDV

反映RVEDV=RV前负荷

PAD/PAWP/LAP=LVEDP

反映LVEDV=LV前负荷目前五页\总数六十三页\编于十二点假设：压力反映容量

如果压力反映容量，那么压力的改变就将反映容量的改变压力容量目前六页\总数六十三页\编于十二点假设：压力反映容量

压力和容量之间的关系被认为是顺应性压力容量目前七页\总数六十三页\编于十二点压力容量对容量管理的反应经常是由心肌顺应性来决定的目前八页\总数六十三页\编于十二点顺应性下降：僵硬的，扩张度小的心室

原因：缺血心肌收缩力后负荷增加限制性心肌病压力（CVP）140ml容量（舒张末期）7mmHg3mmHg目前九页\总数六十三页\编于十二点顺应性下降：其它的原因PEEP

心包压力增加腹部压力增加压力（CVP）140ml容量（舒张末期）7mmHg3mmHg目前十页\总数六十三页\编于十二点顺应性增加：不太僵硬的/扩张的心室

原因：血管扩张剂扩张性心肌病后负荷降低压力（PAWP）180ml容量（舒张末期）20mmHg11mmHg目前十一页\总数六十三页\编于十二点压力反映容量缺陷

循证医学证据(1)目前十二页\总数六十三页\编于十二点AnandKumar,etal.CritCareMed2004;32(30:691-699PulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressureFailtopredictventricularfillingvolume,cardiacperformance,orTheresponsetovolumeinfusioninnormalsubjects研究设计：前瞻性，非随机，非双盲干预研究研究方法：肺动脉导管，放射核素造影和容量计型超声心动图研究内容：研究静态和3hr内输入3L盐水后

（1）静态下容量指标与压力指标（2）动态下容量指标和压力指标

反映心脏状态的相关关系和可靠性目前十三页\总数六十三页\编于十二点研究结果表1.初始心脏前负荷和心脏状态参数间的相关系数目前十四页\总数六十三页\编于十二点研究结果表2.扩容后在心脏前负荷变化和心脏状态参数间的相关系数目前十五页\总数六十三页\编于十二点研究结果目前十六页\总数六十三页\编于十二点研究结果目前十七页\总数六十三页\编于十二点研究结果目前十八页\总数六十三页\编于十二点研究结果目前十九页\总数六十三页\编于十二点研究结论目前二十页\总数六十三页\编于十二点RVEDVI相关监测指标和影响因素目前二十一页\总数六十三页\编于十二点容量参数

每搏量(SV)

舒张末期容量(EDV)

收缩末期容量(ESV)

右心室射血分数(EF)目前二十二页\总数六十三页\编于十二点每搏量（SV）

定义：SV是指每一次心跳从心室射出的血量正常每搏输出量SV：60~100ml

正常每搏输出指数SVI：25~45ml/m2目前二十三页\总数六十三页\编于十二点舒张末期容量（EDV）

定义：右心室舒张末期容量是指在心脏舒张末期右心室腔内的血量右心室的前负荷正常的右心室舒张末期容量RVEDV：

100~160ml

正常的右心室舒张末期容量指数

RVEDVI：60~100ml/m2目前二十四页\总数六十三页\编于十二点收缩末期容量（ESV）

定义：心室收缩末期心腔内残余的血容量

正常值：50-100ml

正常RVESVI:

30~60ml/m2目前二十五页\总数六十三页\编于十二点射血分数（EF）

射血分数是指每次心跳从心室射出的血液的百分比正常的右心室射血分数：40%~60%

EF=SV/EDV

射血分数=每搏心输出量/舒张末期心室容量目前二十六页\总数六十三页\编于十二点RVEDVI的影响因素RVEDVIRVESVIRVEF右心室收缩力右心室后负荷（PVRI）抑制因素心肌缺血/梗死再灌注损伤炎性损伤麻醉药等增加因素应激状态血管活性药物其它增加因素PEEP肺血管痉挛张力性气胸等降低因素败血症性休克给予NO，PGE2OLT等右心室预充容量静脉血管内动态容量（静脉血管张力）右心室的充盈时间心包腔内压力右心室舒张末期容积目前二十七页\总数六十三页\编于十二点以容量指标为导向的处理指南推荐1.以EF(%)<30%为指导的病因分析和处理

如果PVRI>240Dyn.s-1.cm-5,并且RVESVI超过正常高限RVEDVI和RAP超过正常范围治疗考虑：（1）寻找PVRI增加原因，给予对应治疗（降低RV后负荷）（2）如果PVRI降低存在困难则通过给予强心药物如多巴酚丁胺增加EF值

如果PVRI在正常范围或低于正常值，并且RVEDVI超过正常高限

RVEDVI、RAP超过正常范围，SVI低于正常范围治疗考虑：（1）右心功能不全或衰竭，给予强心药物（2）强心治疗后，在EF值提高后，可能会显示容量不足

RVEDVI，RVESVI可能低于正常范围，需补充容量目前二十八页\总数六十三页\编于十二点以容量指标为导向的处理指南推荐2.以EF(%)>30%为导向的容量治疗病因分析和处理

如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常范围病因考虑：低血容量或低血容量休克表现治疗考虑：补充容量（晶体或胶体溶液）

如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范围，而RAP高于正常值病因考虑：心包填塞，或者缩窄性心包炎或者三尖瓣狭窄治疗考虑：解除病因（外科处理）

如果RVESVI和SVI在正常范围，而RVEDVI和RAP超过正常范围病因考虑：三尖瓣关闭不全，全身容量过负荷治疗考虑：（1）三尖瓣重度关闭不全，需外科处理（2）如果全身容量过负荷，并未影响肺氧合、MAP

和CCI，可作观察处理

目前二十九页\总数六十三页\编于十二点采用RVEDVI如何界定是否需要扩容？循证医学证据(ICU)目前三十页\总数六十三页\编于十二点FredericMichard,etal.CHEST2002;121:2000-2008PredictingFluidResponsivenessinICUpatientsACriticalAnalysisoftheEvidence研究类型：

回顾并荟萃分析多个扩容治疗的容量监测研究研究内容：以SV和CO为扩容是否有效的指标鉴别RAP、PAOP和RVEDVI在界定容量过度、不足和适当方面的敏感性给出RVEDVI指示上述情况的界定值目前三十一页\总数六十三页\编于十二点RAP能否界定容量状态的异常？结论：

采用右房压（RAP）进行扩容之前

RAP缺乏明确的界定值鉴别扩容治疗的反应者和无反应者目前三十二页\总数六十三页\编于十二点PAOP能否界定容量状态的异常？结论：缺乏明确的PAOP界定值预测给予补液前对扩容的血流动力学反应目前三十三页\总数六十三页\编于十二点RVEDV如何？目前三十四页\总数六十三页\编于十二点RVEDV界定值如何预测扩容的反应？不足？适当？过度？目前三十五页\总数六十三页\编于十二点1.Diebeletal.ArchSurg1992;127:817-8222.Diebeletal.JTrauma1994;37:950-9553.WagnerJGetal.Chest1998;113:1048-1054RVEDVI标准：标准1：RVEDVI界定值：90ml/m2（偏低）<90ml/m2:扩容反应者—100%>90ml/m2:扩容反应者---64%>138ml/m2:对扩容均无反应—0%标准2：RVEDVI界定值：90-138ml/m2例外：RVEDVI>138ml/m2,4/9病人也对扩容有反应

RVEDVI<90ml/m2，3/9病人对扩容缺乏反应目前三十六页\总数六十三页\编于十二点容量参数监测的临床应用目前三十七页\总数六十三页\编于十二点39岁，男，多处钝性损伤和骨盆骨折并伴随败血症，发展为进行性呼吸衰竭并使用了呼吸机。目前的设置为PEEP+5,FiO2.5,AC12。由于少尿放置了肺动脉导管（在过去的2小时中仅有15~20ml）参数数值单位CO5.7L/minCI2.8L/mim/m2PAOP24mmHgMPAP31mmHgBP（S/D/M）122/75/91mmHgHR136bpmRAP20mmHgSVR996dyne-sec-cm-5PVR98dyne-sec-cm-5尿量15~20cc/hr目前三十八页\总数六十三页\编于十二点容量参数RVEF30%SV42ml/beatSVI20ml/beat/m2RVEDV139ml/beatRVEDVI68ml/m2RVESV97ml/beatRVESVI47ml/m2目前三十九页\总数六十三页\编于十二点参数扩容前扩容后1小时单位CO5.710.4L/minCI2.85.11L/mim/m2PAWP2424mmHgMPAP3133mmHgBP（S/D/M）122/75/91109/78/88mmHgHR136122bpmRAP2018mmHgSVR996538dyne-sec-cm-5PVR9869dyne-sec-cm-5尿量＜10＞30cc/hr给予1升晶体后的血流动力学参数目前四十页\总数六十三页\编于十二点容量治疗后的容量资料参数扩容前扩容后1小时单位RVEF30%42%%SV4286L/minSVI2042L/min/m2RVEDV139205ml/beatRVEDVI68100ml/m2RVESV97119ml/beatRVESVI4758ml/m2目前四十一页\总数六十三页\编于十二点72岁，男，有ASHD（动脉硬化性心脏病）和COPD（慢性阻塞性肺病）的病史，在进行了冠状动脉左前降支（LAD）和左冠状动脉旋支（circumflex）的搭桥手术（CABG）后被送到ICU。以下的血流动力学资料是在手术后4小时获得的。目前病人正在以5mcg/kg/min的剂量接受多巴胺的治疗参数术后4小时单位CO3.0L/minCI1.51L/min/m2PAOP18mmHgPAP（S/D）50/20mmHgBP（S/D/M）90/60/73mmHgHR100bpmRAP17mmHg尿量10cc/hr目前四十二页\总数六十三页\编于十二点CO3.0L/minCI1.5L/min/m2PAWP18mmHgPAP（S/D）50/20mmHgBP（S/D/M）90/60/73mmHgHR100bpmRAP17mmHg尿量10cc/hrRVEF50%%RVSV30ml/beatRVEDV60ml/beatRVESV30ml/beat容量参数目前四十三页\总数六十三页\编于十二点CO5.0L/minCI2.5L/min/m2PAWP12mmHgPAP（S/D）40/15mmHgBP（S/D/M）110/70/85mmHgHR90bpmRAP8mmHg尿量100cc/hrRVEF53%%RVSV60ml/beatRVEDV110ml/beatRVESV50ml/beat心包腔内血凝块清除后（心包填塞）目前四十四页\总数六十三页\编于十二点参数7PM单位CO4.2L/minCI2.1L/min/m2

PAWP14mmHgPAP（S/D）28/14mmHgBP（S/D）100/58mmHgMAP72mmHgHR85bpmRAP10mmHg尿量15cc/hr80岁，男，在进行了冠状动脉左前降支（LAD）、左冠状动脉旋支（circumflex）和右冠状动脉（RCA）的搭桥手术（CABG）后被送到ICU。目前病人正接受硝普钠盐和硝酸甘油的治疗目前四十五页\总数六十三页\编于十二点参数7pm8pm单位CO4.24.4L/minCI2.02.1L/min/m2PAWP1414mmHgPAP（S/D）28/1427/14mmHgBP（S/D/M）100/5898/60mmHgMAP7273mmHgHR8588bpmRAP1011mmHg尿量1516cc/hr输入250ml的白蛋白来提高尿量目前四十六页\总数六十三页\编于十二点参数7pm8pm9pm单位CO4.24.44.3L/minCI2.02.12.0L/min/m2PAWP141415mmHgPAP（S/D）28/1427/1430/16mmHgBP（S/D/M）100/5898/6098/56mmHgMAP727370mmHgHR858886bpmRAP101110mmHg尿量151620cc/hr再次给予250ml白蛋白目前四十七页\总数六十三页\编于十二点参数7pm8pm9pm单位CO4.24.44.3L/minCI2.02.12.0L/min/m2PAWP141415mmHgPAP（S/D）28/1427/1430/16mmHgBP（S/D/M）100/5898/6098/56mmHgMAP727370mmHgHR858886bpmRAP101110mmHg尿量151620cc/hrRVEF38%31%24%%RVESV81110160ml/beatRVEDV130160210ml/beatRVSV495050ml/beat目前四十八页\总数六十三页\编于十二点这个病人的Frank-Starling

曲线图解目前四十九页\总数六十三页\编于十二点参数7pm8pm9pm10pm单位CO4.24.44.35.1L/minCI2.02.12.02.4L/min/m2PAWP14141514mmHgPAP（S/D）28/1427/1430/1628/14mmHgBP（S/D/M）100/5898/6098/5696/58mmHgMAP72737070mmHgHR85888686bpmRAP10111012mmHg尿量15162040cc/hrRVEF38%31%24%30%ml/beatRVESV81110160139ml/beatRVEDV130160210198ml/beatRVSV49505059ml/beat开始以6mcg/kg/min剂量使用多巴酚丁胺目前五十页\总数六十三页\编于十二点RVEDVI在肝移植麻醉中的应用目前五十一页\总数六十三页\编于十二点晚期肝硬化病人高血容量的可能病因

门静脉高压

低蛋白血症

炎性细胞因子分泌↑

iNOS表达↑↑NO↑

其它扩血管物质灭活目前五十二页\总数六十三页\编于十二点晚期肝硬化病人肝-肾综合症的形成机制NO及产物的生成过度内脏动脉血管过度扩张全身血容量再分布至内脏的血流显著增加全身其它脏器的血流灌注低下激发全身代偿反应肾素、血管紧张素、醛固酮水平升高其他脏器动脉血管收缩包括肾脏肾脏血流降低尿量减少过多内脏血流生成的组织间液超过淋巴系统的引流能力腹水ArroyoV,etal.AnnHepatol2002;1(2):72-79CardenasA,etal.AnnHepatol2003;2(1):23-29GinesP,etal.Lancet2003;362(9398):1819-1827目前五十三页\总数六十三页\编于十二点晚期肝硬化病人肝-肺综合症的形成机制晚期肝硬化门静脉高压内毒素迁移性炎性反应激发iNOS表达上调肺血管内皮NO释放↑肺血管扩张肺血流增加肝脏灭活扩血管物质如前列腺环素功能障碍门肺分流肺血流增加CO量20%压迫小气道肺通气/血流比失调肺内分流低氧血症目前五十四页\总数六十三页\编于十二点A.Siniscalchi,etal.TranplantationProceedings2005;37(6):2541-2543Rightventricularend-diastolicvolumeindexasapredictorofpreloadstatusinPatientswithlowrightventricularejectionfractionduringOLT研究内容：研究OLT不同时期容量、压力指标和心脏工作状态间的变化和相关关系T0：麻醉诱导后

T1：无肝期T2：新肝再灌注后30’

T3:术毕研究指标：RVEF(%)RVEDVI(ml/m2)PAOP(mmHg)CVP(mmHg)SVI(ml/m2)目前五十五页\总数六十三页\编于十二点研究结果在RVEDVI：133±33—145±40ml/m2

范围内与SVI存在显著相关关系目前五十六页\总数六十三页\编于十二点表1.肝移植术中RVEDVI的变化（n=17)赵磊，王天龙等。右心室舒张末容积指数在肝移植的术中监测研究（待发表）目前五十七页\总数六十三页\编于十二点表5.肝移植术中左心室每搏量（SVI）的变化（n=17)目前五十八页\总数六十三页\编于十二点肝移植术中RVED