国外的全科医学毕业后教育课件

国外的全科医学毕业后教育国外的全科医学毕业后教育全科医学人力资源培养的核心是

毕业后教育

=全科医学专科教育

=住院医师规范化培训

=全科医学规范化培训全科医学人力资源培养的核心是

毕业后教育

=全科医学专科教育国外的全科医学毕业后教育课件世界家庭医生组织对家庭医生的能力要求WorldOrganizationofFamilyDoctors世界家庭医生组织WorldOrganizationofWONCA树态度科学基础知识医-患背景WONCA树态度科学基础知识医-（WONCA-Europe

）6种核心能力与对应体现的12种全科医学特点全科医生核心能力全科医学基本特征1．基层保健管理能力首诊服务,开放可及,面对全部健康问题

协调性服务与病人维护2．以病人为中心的照顾能力连续性服务推动病人授权（empowerment）

以病人为中心的服务并关注就医背景密切的医患关系3．解决具体临床问题的技能基于患病率、发病率进行临床决策早期未分化健康问题的处理4．综合性服务能力急性和慢性健康问题的处理促进与维护服务对象的健康5．社区为导向的服务能力对社区健康尽责6．提供全面整体服务能力生物-心理-社会问题，文化和现存问题（WONCA-Europe）6种核心能力与对应体现的12种美国家庭医学毕业后教育美国家庭医学毕业后教育美国基层医生占医生总人数的比重基层医疗保健领域医生合计比重占40.4%

家庭医生/全科医生12.3%

社区普内科医生15.0%

社区普儿科医生7.5%

社区妇产科医生5.5%美国基层医生占医生总人数的比重基层医疗保健领域医生合计比重占美国家庭医学概况1969年2006年通科医生（GPs）人数58,00015,000家庭医师（FPs）人数075,000家庭医学住院医师培训项目数1475家庭医学系或科的数量0113（约占医学院校的90%）设置医学生家庭医学临床见习的学校数0106（106/126=84%）美国家庭医学概况1969年2006年通科医生（GPs）人数5美国的家庭医生每日接诊20-30位病人。独立开业，或小组行医；一般按服务项目收费（FeeforService）。多数家庭医生不承担守门人职责“gate-keepers”。60%的家庭医生提供医院服务。20%的家庭医生提供产科服务。很少家庭出诊（homevisit）。居民满意度高低不等，居民选择医疗服务和高技术服务的自主性大。美国的家庭医生每日接诊20-30位病人。表全美医学院校临床见习期各科平均教学周数

课程名称平均周数开设学校数1.内科学12.31262.外科学10.71263.儿科学7.61264.妇产科学6.91265.精神病学6.11266.家庭医学/社区医学5.91107.神经病学3.31068.门诊服务6.643在校医学生家庭医学本科教育表全美医学院校临床见习期各科平均教学周数

课程名称平均周国外医学院校全科医学纵向整合教育模式医学知识融汇学习基础知识、临床技能、社会科学教学方式主动学习教学地点医院、社区毕业后教育住院医生培训

VITAL(verticalintegrationinteachingandlearning)ingeneralpracticemodel国外医学院校全科医学纵向整合教育模式医学知识融汇学习VITA课程内容最低要求家庭医学核心内容规定的纵向课程人类行为和精神卫生规定的纵向课程成人医学8个月（包括危重症照顾和医学亚专科）产科照顾2个月妇科照顾3.5周外科病人的照顾普通外科外科亚专科（泌尿外科、耳鼻喉科、骨科、眼科）2个月根据实际安排的课程，包括至少3.5周的骨科和运动医学急诊照顾1个月新生儿、婴儿、儿童和青少年照顾4个月（包括门诊和住院病人照顾和窘迫新生儿照顾）社区医学规定的内容老年病人照顾规定的内容（包括在医院、家庭医疗中心、长期照顾机构和居家照顾）皮肤病病人照顾1.5周影像诊断学根据实际安排的课程教学会议规定的纵向课程住院医师科研与奖学金项目要求参加医疗管理1.5周选修课程3～6个月总时限36个月美国家庭医学住院医生培训的课程设置及其要求课程内容最低要求家庭医学核心内容规定的纵向课程人类行为和精神PatientCare病人照顾能力MedicalKnowledge医学知识Practice-BasedLearningandImprovement基于临床实践不断学习与改进的能力InterpersonalandCommunicationSkills人际交流技能Professionalism敬业精神Systems-BasedPractice基于医疗服务系统的实践theAccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation(ACGME)美国医学毕业后教育认证委员会规定的6项基本能力要求

PatientCare病人照顾能力theAccredi医学评估体系（Miller，1990）KnowsShowsHowKnowsHow表现能力实际工作多选题口试OSCE学档（Portfolio）Does知识医学评估体系（Miller，1990）KnowsShowsRecordReview临床记录资料的评审ChartStimulatedRecall病历诱导回顾（口试）Checklist检核表法（如是非题）GlobalRating总体分级评分法（如按5等级，10级打分）SP/OSCE（ObjectiveStructuredClinicalExamination）标准化病人和客观结构化临床考试Simulations&Models应用模拟人/器具和模型考核方法360°GlobalRating360°全面评分（上下左右的医生、护士、病人均参与评价）Portfolios学习护照（规定学习活动记录册，含出科评定，实际照顾的病例记录）Exam（MCQ/Oral）考试（多选题试卷/口试）ProcedureorCaseLogs操作考核，或案例日志评估PatientSurvey调查病人的评价意见美国医学毕业后教育认证委员会

（ACGME）使用的考核评估方法RecordReview临床记录资料的评审美国医学毕业后

“21世纪的医学本科教育：一项与卫生保健环境变革同步发展的国家示范性课程创新改革”（UME-21）于1997～2002年间实施，目的是提高医学生的领导（leadership）与执业管理能力。通过讲座、小组讨论、课题项目及在不同社区场所的实习，学生可以学习到以下课程内容：（1）卫生系统财政、经济、组织和服务的供给；（2）强调循证的、经流行病学验证的医疗服务，尤其要有以群体为本的意识；（3）病人照顾和卫生保健伦理学；美国的医学本科教育改革“21世纪的医学本科教育：一项与卫生保健环境变革同步发展的（4）医患关系及交流沟通技能；（5）质量测量与改进，包括成本-效果分析及病人满意度评价；（6）以系统为基础的保健；（7）医学信息学；（8）保健、疾病预防和健康促进；（9）组织领导与跨学科的团队合作。UME-21中涉及的医学院校及其课程工具、案例学习、领导与执业管理的其他相关资源，均可在网上查到详细的描述资料，网址是：/UME/（4）医患关系及交流沟通技能；FamilyMedicineCurriculumResourceProject

(2000–2005)FMCRPdevelopedasetofresourcesto

improvemedicalstudenteducationFamilyMedicineClerkshipCurriculum:CompetenciesandResourcesFamilyMedicineCurriculumRes英国全科医学毕业后教育英国全科医学毕业后教育英国全科医生（GP）概况英国是世界上最早实行国家医疗卫生服务体制的国家。宗旨：让英国居民（不论性别、年龄、文化和宗教）享受条件允许下的最好的免费医疗服务。

英国全科医生（GP）概况英国是世界上最早实行国家医疗卫生服务全科医师（GP）是病人的第一线医生。能解决注册病人90%的问题。除急诊外，病人去医院就诊均需要通过GP介绍。GP与病人之间实行双向选择，病人可以选择全科医生，GP也可以选择病人。每个人都可选择1名GP注册。一般是一个家庭在同一个GP处注册。英国的全科医生一般管理1500～2000名注册的患者，以单科型小组执业为主，每日约接诊30个病人

全科医师（GP）是病人的第一线医生。能解决注册病人90%的问英国在所有医学院校都设有全科医学系；重视基于临床实践的研究工作；重视以社区为导向的基层保健服务（COPC）；重视社区和团队服务建设，团队中尤其要有助产士(communitymidwives)及社区护士(communitynurses)。她们针对老、幼、孕以及卧床的慢病病人的上门照顾。其他的医疗队员（如理疗师、心理治疗师）则按社区中心的规模而依情雇佣。英国在所有医学院校都设有全科医学系；英国全科医学毕业后教育

学制与目标高中毕业后经过５年医学院学习取得医学学士，再作为注册前住院医师完成一年的普通临床培训成为注册医生后进入本阶段，即全科医学专业培训。整个训练计划持续3年，通常包括24个月在医院的初级培训和12个月在全科医生诊所的高级培训。学习结束达到要求并通过专科学会考试者，可获得毕业证书和全科医师专科学会会员资格。

英国全科医学毕业后教育学制与目标1概述：成为一名全科医生的基本要求2全科医疗应诊3全科医生个人和专业职责3.1临床管理3.2病人安全3.3临床伦理和以病人的价值取向为依据的执业服务3.4促进平等，重视服务的多样性3.5循证执业3.6科学研究与学术活动3.7教学监督与临床监管

英国国家全科医学毕业后教育课程设置方案TheRCGPGPCurriculum-Reviewed20074管理5健康人民：促进健康和预防疾病6基层保健遗传学7急性疾患病人的照顾8儿童与青少年保健9老年保健10两性保健问题11性健康问题12癌症病人的照顾与姑息照顾13患有精神卫生问题病人的照顾14学习能力失能病人的照顾15临床诊疗管理1概述：成为一名全科医生的基本要求英国国家全科医学毕业

培训方法

医院轮转：时间为两年左右。包括内科、儿科、妇产科、外科、急诊科（包括ICU）、精神科、老年科、传染科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科等2级学科和心血管、消化、内分泌、神经、泌尿外科等3级学科，以及一些学员感兴趣的选修科目。这类轮转一般在病房进行，由全科医学系的教师负责安排和整体协调。培训方法社区医疗服务：一般安排在医院实习后（亦可与医院轮转重叠）1-2年的时间内进行。学员在教学医院的家庭医学科、社区健康中心和全科医疗诊所从事临床、预防及与社区健康有关的各方面事务，并参加讨论和管理。长期穿插性社区学习：这是一种贯穿在毕业后教育始终的学习，通常每周1-2个半天。无论学习者在哪个阶段或何处轮转，均应保证每周至少一个半天在社区诊所集中学习。社区医疗服务：一般安排在医院实习后（亦可与医院轮转重叠）1-《卡尔加里-剑桥观察指南》

（Calgary-Cambridgeobservationguide）

在培养医生接诊病人和与其交流技能方面，国外许多国家的一些医学院校常采用Kurtz等人所提出的这一工具来评价受训学员的实际能力。该工具是由5个方面的55个条目组成的列表，其一级和二级评价框架如下。1.启动应诊（1）初步建立融洽关系（2）识别病人就诊的原因2.采集信息

（1）问题的探索（2）了解病人的看法（3）提供应诊框架《卡尔加里-剑桥观察指南》

（Calgary-Camb3.建立医患关系

（1）发展和谐关系

（2）病人参与4.解释与计划

（1）提供适当数量和类型的信息（2）帮助病人准确记忆和理解

（3）取得共同的认识：纳入病人的看法

（4）临床计划方案：共同决策5.结束接诊过程

我们可以根据国情借鉴此工具设计培训学生的接诊与交流的技能标准和评估方法。3.建立医患关系

（1）发展和谐关系

（2）病人参与五个主要的医患交流评价方法（工具）1.BayerInstituteforHealthCareCommunicationE4Model2.ThreeFunctionModel/BrownInterviewChecklist3.TheCalgary–CambridgeObservationGuide4.Patient-centeredclinicalmethod5.SEGUEFrameworkforteachingandassessingcommunicationskills（SettheStage；ElicitInformation；GiveInformation；UnderstandthePatient’sPerspective；EndtheEncounter）五个主要的医患交流评价方法（工具）1.BayerInstshorttermandintermediatepatientoutcomesofdoctor-patientcommunication：satisfaction；compliance；recallandunderstandingofinformation；long-term,e.g.:qualityoflife,healthstatus,symptomresolutionpsychiatricmorbiditysurvivalshorttermandintermediatepa国外的全科医学毕业后教育课件使用单面镜观察、考评学员的接诊过程使用单面镜观察、考评学员的接诊过程录像器材用于即时观看或事后进行学员接诊录像片评判、讨论录像器材用于即时观看或事后进行学员接诊录像片评判、讨论英国皇家全科医师学院应诊录像评审标准（MRCGP，2005）（一）发现病人求诊原因（二）界定临床问题（三）向病人解释该问题（四）处理病人的问题（五）应诊的有效利用英国皇家全科医师学院应诊录像评审标准（MRCGP，2005）皇家全科医生学院的考试(Exam.OfRoyalCollegeofGeneralPractitioners)皇家全科医师学会会员考试(MRCGP考试)是每一全科医师进入学会以前必须通过的考试现行的MRCGP考试分卷Ⅰ和卷Ⅱ

卷Ⅰ是一份由12道问答题所组成的书面考试。卷Ⅱ为多选题考试,以及用录相和模拟外科手术进行的接诊技能测试和口试。通过后取得全科医生资格，并注册。皇家全科医生学院的考试在全科医师注册的当年,法律规定必须通过总结评估才能成为正式全科医师。总结评估的主要目的：使民众安心保护患者免受不良医生的伤害并识别那些尚不具备独立行医能力的人

在全科医师注册的当年,法律规定必须通过总结评估才能成为正式

总结评估（4条）

1份多选题的问卷

多选题的问卷长达3h,测试知识和解决问题技术,包括特定的全科实践,如管理

诊断技术评估(通过录像或模拟病人的外科手术)录像带应包括至少8个会诊

实际工作的书面意见(稽查或其他计划)

规划性培训者的报告总结评估（4条）全科医生取得资格后，可自己选择在所需要的社区服务。服务期间，每年须提交工作报告，并接受检查评估。注册后，还要参加皇家全科医生组织的继续医学教育活动。全科医生的认证及再认证时都要进行服务审计（practiceaudit）并评议医生接诊患者的录像带。

全科医生取得资格后，可自己选择在所需要的社区服务。服务期间，医学总理事会(GeneralMedicalCouncil,GMC)

医学总理事会(GeneralMedicalCouncil,GMC)

医学总理事会(GeneralMedicalCouncil,GMC)英国全科医师再注册医学总理事会(GeneralMedicalCouncilMSF=Multi-SourceFeedbackPDP=PersonalDevelopmentPlanningMSF=Multi-SourceFeedbackP英国全科医师再注册与执业EvidenceportfolioRegular360ºfeedbackConcernsandadverseincidentsRemediationandreskillingAdditionalevidenceonspecialistskillsRevalidationLocalmanagementprocessesNationalregulator除名Erasureorothersanctions制裁“Absenceofconcern”(every5years)Unresolvedconcerns(continuousprocess)PeriodicreviewbylocalhealthcareorganisationNationalLocalAnnualappraisal英国全科医师再注册与执业Evidenceportfolio构建以全科医疗为基础的英国卫生服务体系构建以全科医疗为基础的英国卫生服务体系英国RCGP基于全科医疗的基层保健构建模块英国RCGP基于全科医疗的基层保健构建模块加拿大家庭医学毕业后教育加拿大家庭医学毕业后教育家庭医学住院医师培训的目标：发展医生的专业能力使其具备开始在家庭医学专业领域行医的水平。加拿大的17所大学开展了家庭医学住院医师培训项目在大城市和小乡村有超过100个培训点家庭医学是每所大学最大的研究生住院医师项目之一家庭医学住院医师培训的目标：发展医生的专业能力使其具备开始在NationalFamilyMedicineCurriculum

国家家庭医学课程BecomingaFamilyPhysician~alifelongjourney...成为一名家庭医生~终身之旅UNDERGRADUATEMEDICALEDUCATION本科生医学教育CFPCCERTIFICATION加拿大家庭医生学会认证ReadytobeginpracticeinthespecialtyofFamilyMedicine可以作为家庭医生行医FAMILYMEDICINERESIDENCYTRAINING家庭医学住院医师培训CONTINUINGPROFESSIONALDEVELOPMENT持续专业教育4年2年NationalFamilyMedicineCurriTripleCCompetency-basedCurriculum基于专业能力的3C课程实施、评估和评价均以成果为导向的方法。NationalFamilyMedicineCurriculum

国家家庭医学课程1.全面

医疗2.持续

教育3.以家庭医学为中心TripleCCompetency-basedCurr2HowisthisdifferentfromtheTraditionalModel?

与传统模式有何不同？TraditionalTime-based

传统的,基于培训时间的Competency-Based基于专业能力的Focus

重点

Structureandcontent结构和内容Content:Knowledge,skills,attitudes内容：知识，技能，态度Rotations轮岗Outcomes:demonstrationofcompetence成果：能力的展示Relevant,pacedlearningopportunities相关，有节奏的学习机会Goal目标Knowledgeacquisition知识的获得Knowledgeapplication知识的应用Actors角色

TeachertoLearner老师教学生TeacherANDLearnerRelevantrolemodels老师和学生相关的角色模型Assessment评价Evaluationform评估表格Norm-referenced常模参照Summative总结性评价Evaluationportfolio评估组合Criterionreferenced标准参照Formative形成性评价ProgramCompletion培训计划的完成Fixedtime固定时间Variabletime时间可变WGCRInterimReport2010;adaptedfromCarraccio20022Howisthisdifferentfromth加拿大的家庭医学住院医生培训的基本学制是2年，但根据继续深造的需要,许多大学还延伸开设可供选修的第三年培训项目或一年期的家庭医学专科培训（fellowship）。这些培训计划的培训主题有很大的不同。有些是针对住院医师个人的兴趣和需求，为提升其相应的技能“量身定制”的培训。得到广泛认可的三个专科培训项目是急诊医学专科培训、麻醉学专科培训和姑息医疗专科培训。大多数家庭医学的专科培训时程是1年，但也有些是2年，或更加灵活安排甚至不到1年。加拿大的家庭医学住院医生培训的基本学制是2年，但根据继续深造

加拿大多伦多大学家庭与社区医学系YvesTalbot教授介绍他们的住院医师培训的教学时数安排如下：第一学年；家庭医学3个月，内科学2个月，妇产科学2个月，儿科学2个月，急诊医学2个月，选修1个月。第二学年：家庭医学3个月，内科学1个月，精神病学1个月，外科学1个月，肌肉骨关节医学1个月，老年医学1个月，选修2个月（如姑息照顾）。家庭医学轮转的6个月均在家庭医疗服务机构与场所进行，每周至少半天的家庭医学教学安排贯穿于整个2年的教学计划中。加拿大多伦多大学家庭与社区医学系Twoyearstotal共两年FamilyMedicinecontinuousblocks家庭医学持续性模块Rangesfrom10–13monthstotal

总长10-13个月Rotationalblocks(hospitalbased)轮岗模块（医院进行）CCU/ICU,InternalMedicine,ER,Surgery,PediatricsCCU/ICU，急诊室，内科，外科，儿科Integratedexperiences(duringFamilyMedicine)整合经验（家庭医学）Maternitycare,Hospitalcare,Palliativecare,CareoftheElderly,MentalHealth

产妇护理，医院护理，缓和/临终医疗，老人护理，心理健康阿尔伯塔大学（UniversityofAlberta）家庭医学住院医师培训Twoyearstotal共两年阿尔伯塔大学（UnivRuralbasedresidencyprogram

农村住院医生培訓项目Spend2fullyearsinruralandregionalcentres在农村或地区中心工作2整年Urbanprogram–mandatoryruralrotations

城市住院医生培訓项目-强制在农村轮岗培訓Minimumrequirement2monthsrural/remote

最少要求-在农村/偏远地区工作2个月Upto5monthsormorepossible

最多可至5个月或更長Ruralfamilymedicinetraining

农村家庭医学培训RuralbasedresidencyprogramR2yearrotatingAcademiccurriculum2年轮岗的学术型家庭医学课程（即教学能力的训练）MonthlyAcademicDays每月学术日Casebasedsmallgroup,ethics,journaldiscussionandexampreparation

基于案例的小组，醫德，期刊讨论以及考试准备Largegrouplectures大组讲座Organizedbyresidentsandfaculty

由住院医师和教员组织PracticeManagement診所管理Proceduralskills临床操作技能训练AcademicCurriculum学术课程2yearrotatingAcademiccurriTwodayEvidenceBasedMedicineWorkshop

两天的循证医学研讨会Monthlycriticalappraisalofpapers

每月对学术文章的批判性评价JournalClub

期刊俱乐部PracticeQualityImprovementProject

行医质量提升项目Regularliteratureupdates

定期文献更新循证医学教学TwodayEvidenceBasedMedicinCommunicationSkills溝通技能Coachingandfeedback指导和反馈Smallgroupworkshops小组讨论会Standardizedpatientinterviews标准化的病人訪談Breakingbadnews,difficultpatients坏消息，困难的患者Bioethics,professionalism,reflectivepracticeandboundaryissues生命伦理道德，专业性，反思性实践和醫生/病人界限问题BehaviouralMedicine

行为医学CommunicationSkills溝通技能BehavMonthlypracticeexamquestions

月度考试科目练习PracticeSimulatedOfficeOralexams

模拟练习口语考试Benchmarking/In-trainingexam基准/在培训中的考试AmericanFamilyPracticeBoardexam美国家庭医疗专科委员会考试Certificationexampreparation

资格考试准备MonthlypracticeexamquestionLongcontinuousblocksofFamilyMedicine

家庭医学的长期持续性培訓模块“Continuityclinics”throughoutthe2years

贯穿这2整年的持续性的診所门诊服务Establishpatientpanels建立病人小组Patientscanbookfollowupwithresidents

病人可与住院医师预约跟进治疗Increasingresponsibilityofcare

逐步加强医疗服务的责任持续性服务LongcontinuousblocksofFamiMostclinicalexperienceiswithFamilyMedicineteachersinFMsettings大部分临床经验是在家庭医学环境,与家庭医学的教师一起Communitybasedclinics社区诊所Communityhospitals社区医院Ruralcommunities农村社区OurFacultymembersplanandimplementtheprogram由本系的教师进行规划并执行培训项目ExperiencesarerelevanttoFamilyMedicine

积累的临床经验均要与家庭医学相关CentredinFamilyMedicine

以家庭医学为中心MostclinicalexperienceiswiCompetencyBasedSystem基于能力的评价系统Electronicportfolio电子培训记录Dailyfeedbackonperformance每日的绩效反馈Rotationevaluations轮岗培训的评估Regularprogressreports定期进展报告Programdurationisflexible项目培训期灵活Assessment评价CompetencyBasedSystem基于能力的评陈述病人状况的基本要求

1．病人的姓名、年龄、性别。2．就诊日期。3．主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（1）在身体的哪个部位？（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）（3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进行性的？（5）什么情况下发生/诱因？（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？（7）伴随症状？4．以前是否有类似的主诉，如有请回答：（1）当时做过哪些检查？（2）当时告知病人是什么原因？（3）当时是如何治疗的？加拿大McMaster大学参见：《循证医学实践和教学》詹思延主译。北京大学医学出版社，2006陈述病人状况的基本要求1．病人的姓名、年龄、性别。加拿大M5．对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治疗的？7．家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）8．社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）9．病人的：（1）想法；（认为自己患了何病？）（2）关心；（担心什么？）（3）期望。（想象自身将会发生什么？）10．就诊时的情况：（1）急性和/或慢性疾病？（2）主诉的严重程度？（3）需要何种帮助？11．有关的体格检查结果。12．有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验）5．对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到13．用一句话简练地概括问题是什么？14．你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？15．你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断）16．你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？17．你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？18．你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）19．你将如何监控治疗？20．若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？21．为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）13．用一句话简练地概括问题是什么？澳大利亚全科医学毕业后教育澳大利亚全科医学毕业后教育一、学校全科医学教育澳大利亚有11所医学院校，担负全国医学人才培养的任务，每年招生约1200人。大部分学生来源于优秀的高中毕业生，少数来自其他大学攻读第二学位。学制6年，主要学习基础和临床医学知识，此阶段部不分专业，完成6年医学学习，考试合格后进入医院见习1年方可毕业。学生们在毕业之前，需要参加时间不等（6-8周）的城市和乡村全科医学实习，因此，在澳大利亚，所有的医生(包括专科医生)，在学校期间都具有了一定的全科医学知识，了解全科医学的基本内容和全科医疗的主要特点。一、学校全科医学教育澳大利亚有11所医学院校，担负全国医学人二、全科医学毕业后教育

皇家澳大利亚全科医师学院(TheRoyalAustralianCollegeofGeneralPractitioners，简称RACGP)是澳大利亚全科医生培训和管理的学术机构，是目前政府认可的唯一全科医生培训机构。它的任务是培养高素质的全科医生。它创立于1973年，1974年首次招生，迄今有27年的全国性培训历史。该学院注重对学员的强化训练，采用一对一指导方式，强调在社区中培训,训练场所通常设在私人开设的全科医生诊所。政府对RACGP的培训直接提供资助。二、全科医学毕业后教育皇家澳大利亚全科医师学院(T申请全科医师培训资格的条件：学生首先要完成5-6年的医学本科教育。毕业后，学生们要以实习生身份在公立医院带薪工作1-2年，之后，如果要想参加全科医生培训，可以向RACGP提出申请，被纳人RACGP培训计划的学生才有可能成为注册全科医生。在RACGP之下，澳大利亚共有22个区域性的培训划11中心，主要负责选择、评估、认证全科医师实习医院，同时负责区域内全科医师实习的医院和诊所的选择和配对，同时也肩负着对各实习点全科医师培训质量管理。申请全科医师培训资格的条件：全科医生培训是3年全日制培训，按照RACGP培训大纲进行训练，教学以医院和社区为背景。其核心课程安排科室轮转及时间与美国、加拿大等国相似。第1年是医院内培训，要符合RACGP认可的不同岗位轮转的最低实习要求。第2年的培训包括：（1）6个月的基本训练（2）6个月的高级训练全科医生培训是3年全日制培训，按照RACGP培训大纲进行澳洲病人就诊问题的诊断模式

Thediagnosticmodelforapresentingproblem

JohnMurtagh五步诊断法1.

什么是最可能的诊断？

Whatistheprobabilitydiagnosis?

2.

哪些是不能漏诊的重要疾病？

Whatseriousdisordersmustnotbemissed?

3.

哪些是经常被漏诊的疾病？

Whatconditionsareoftenmissed(the

pitfalls，盲点)?

4.

这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？（如抑郁症、糖尿病、贫血、药物引起的问题、甲状腺疾病、泌尿系感染、脊柱问题）

Couldthispatienthaveoneofthe‘masquerades’inmedicalpractice?

（masquerades，伪装，故意的或非故意的）5.

该病人就诊是否还有另外一层原因？Isthispatienttryingtotellmesomethingelse?

澳大利亚Monash大学《JohnMurtagh‘sGeneralPractice》，2007

澳洲病人就诊问题的诊断模式

Thediagnosticm举例：打嗝症状鉴别诊断（1）按发生概率考虑最可能的诊断是：食物与酒精饮品过量心理作用/功能的术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2）不可漏掉的严重疾病：肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的膈下脓肿心肌梗死/心包炎中枢神经系统病症，脑血管意外慢性肾功能衰竭举例：打嗝症状鉴别诊断（1）按发生概率考虑最可能的诊断是：（3）易漏诊的疾病（pitfall）：酗酒吸烟吞气症胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大罕见：突然的温度变化、颈部囊肿和血管异常（4）有否能伪装其他病情的疾病？

（masqueradescheck）药物引起的问题脊椎功能障碍（5）还需考虑其他问题病人的情感因素（3）易漏诊的疾病（pitfall）：斯堪的纳维亚各国全科医学毕业后教育（瑞典、挪威、丹麦、冰岛）斯堪的纳维亚各国全科医学毕业后教育TheScandinavianmodel全科医师按合同管理1500位病人。多以2–6人集体行医。实行守门人制，严格限制专科医生的利用。混合付费机制：按人头预付制（capitation）,按服务项目收费，病人共担费用（co-payments）由地方或地区统一管理，投入有保障。TheScandinavianmodelTheScandinavianmodel全科医学毕业后教育：4-6年，多数时间在门诊机构培训。继续职业发展CPD(ContinuingProfessionaldevelopment)

要求严格，包括practicebaseddiscussiongroups。所有国家的全部医学院校都有全科医学系（GPdepts）。科学研究居中等水平。居民满意度高TheScandinavianmodel全科医学毕业后教古巴全科医学毕业后教育古巴全科医学毕业后教育古巴2006年卫生总费用占当年GDP的7.7％；人均卫生费用362美元，个人支出占8.4%，政府支出91.6%（WHO）。2003年古巴每千人拥有6名医生，其中2.9人是家庭医生；每千人拥有7.l名护士。2007年古巴总人口1126.8万；60岁以上人口占16%；期望寿命78岁=美国；2007年5岁以下儿童死亡率(‰)

中国26，古巴6，美国7中国2006年卫生总费用占当年GDP的4.6%，人均94美元；个人支出占59.3%，政府40.7%；美国卫生总费用占当年GDP的15.3％；人均卫生费用6719美元，个人支出占54.9%，政府支出45.1%；英国卫生总费用占当年GDP的8.2％；人均卫生费用3332美元，个人支出占12.7%，政府支出87.3%（WHO）古巴2006年卫生总费用占当年GDP的7.7％；人均卫生费用古巴的全科医学模式特点提供综合性服务。一名全科医师照顾600-800名居民。转诊病人不是去医院，而是去多科门诊部（polyclinics）。在居民区个体独立开业（配有护士），方便居民。由政府发工资，政府免费提供单元公寓。重视产前照顾和儿童保健。全部全科医师都承担许多家庭出诊服务。古巴的全科医学模式特点提供综合性服务。在古巴，全部医学生毕业后都要接受1年的临床轮转和2年的毕业后教育成为全科医生后才有机会转作专科医生。全部医学院（20所）都设置了全科医学系。古巴的全科医疗服务中大力开展另类医学服务，特别是中药和针刺治疗很普及，举世闻名。很少开展科学研究工作，但强调承担国际任务。公众满意度高。在古巴，全部医学生毕业后都要接受1年的临床轮转和2年的毕业后日本全科医学毕业后教育日本全科医学毕业后教育TheJapanesemodel全科医师服务类型不尽相同,常被称做个人医生（personaldoctororKakaritsuke-I）,多接受过亚专科培训（sub-specialtytrained）独立开业

(older)

或在社区医院开办的诊所

(younger);

其他：学校诊所、职业病医生每日接诊30-80位病人未建立首诊制，病人可以到各级医院就诊。多开展超声波、内镜检查，经常家庭出诊和护理院（nursinghome）出诊服务不提供妇产科服务按服务项目收费TheJapanesemodel全科医师服务类型不尽相同TheJapanesemodel超过50%医学院校设立了全科医学系，但依然缺少师资，全科医疗服务模式有待建设。全科医疗门诊带教经验不足。近来国家规定全部医学毕业生必须完成2年临床轮转（rotatinginternship）才能做医生，其中至少有3个月的“communitymedicine”。发展全科医学毕业后教育(4-6年)。尚未得到政府的认定certification。TheJapanesemodel超过50%医学院校设立

从需要出发，将个人发展目标与学科梯队发展目标协调一致，追求团队的持续专业/职业发展■世界医学教育联合会已将继续医学教育（CME,ContinuingMedicalEducation）→更名为

持续专业发展(CPD,Continuingprofessionaldevelopment)■持续专业/职业发展（CPD

）是不断的学习和个人及团队的自我改善﹐以增强及表现良好的业务素质﹐改善服务质量，提高服务水平，以满足病人的需要。■全科医生再注册制度全科医生的继续医学教育与持续专业发展从需要出发，将个人发展目标与学科梯队发展目标协调一致，追求世界医学教育联合会（WorldFederationforMedicalEducation，WFME）的《继续职业发展的国际标准》定义

CPD包括医生为了保持、更新、发展和强化应对病人所需要的知识、技能和态度，所从事的正式或非正式的全部学习活动。医生是自主的和独立的，也就是说，他们以病人的最大利益为行为准则，而不受外界的不适当的影响。参加CPD是一种职业义务，也是提高卫生服务质量的先决条件。2003年3月在丹麦哥本哈根召开的“医学教育的全球标准:为了更好的保健服务”的世界大会上，正式颁布世界医学教育联合会（WorldFederationforCME

是指医学实践的知识和技能领域内的继续教育；而CPD

是一个更为广泛的概念，讲的是医学实践中应该具有的多方面能力的继续发展，包含着高质量医务工作所需要的更广泛的专业范围(例如：医学的、管理的、社会的和人的学科)。

CPD是更全面的术语，而传统的

CME

只是它的一个组成部分。原先的继续医学教育(CME)一词已被继续职业发展所取代，CPD既反映了医学教育这一阶段较广的范围，又表示开展CPD的责任在于行业和医生个人。为了实施对病人最高质量的治疗，CPD的内容必须旨在提高责任与能力(临床技能和理论知识)、组织工作(建设队伍和领导作用)、交流、医学伦理学、教学、研究和行政管理。CME是指医学实践的知识和技能领域内的继续教育；而CPD2023/8/2Personal&Socialskills

CMENon-competenceCPD2023/7/27PersonalCMENon-compet2023/8/2ASK86Startwiththistemplate

制订个人发展计划

PersonalDevelopmentPlan(PDP)inrelationtoAppraisalandRevalidation

WhatdevelopmentneedsdoIhave?需要学习什么ExpectedOutcome期望的结果HowIaddressthem?学习途径TimescaleCompleted?完成时间表2023/7/27ASK86StartwiththisCPD的基本特征