2023学年完整公开课版8疟疾

疟疾临床医学专业教学资源库-传染病学组本章内容第一节概述第二节病原学第三节流行病学第四节发病机制第五节病理改变第六节临床表现第七节实验室检查第八节诊断与鉴别第九节预后第十节治疗第十一节预防第一节概述是疟原虫经雌性按蚊叮咬传播的疾病，主要表现为反复发作的间歇性的寒战、高热、继而出大汗后缓解,可致贫血和脾大。恶性疟疾发热不规则，常侵犯内脏，引起脑型疟疾等凶险发作。第二节病原学四种疟原虫：P.v,P.m,P.o,P.f间日疟原虫P.lasmodiumvivaxP.v最常见,全国卵形疟原虫P.ovaleP.o常见,南方山区三日疟原虫P.malariaeP.m少见恶性疟原虫P.falciparumP.f仅云南发现几例发育过程：1.疟原虫在人体内的发育（1）

肝细胞内的发育：子孢子→肝细胞→裂殖体→裂殖子（1～3万）→肝细胞破裂→裂殖子→部分被吞噬，部分入RBC子孢子：速发型（12～20日）；迟发型（>6m）（2）RBC内的发育：裂体增殖；配子体形成2.疟原虫在蚊体内的发育（1）有性生殖（配子生殖）：雌雄配子体→雌雄配子→合子→动合子→囊合子（2）

无性生殖（孢子生殖）：子孢子→唾液腺疟原虫子孢子子孢子电镜照片蚊胃上的卵囊动合子间日疟原虫雌雄配子体雄配子形成出丝早期滋养体-环状体成熟滋养体成熟裂殖体裂殖体破裂-裂殖子散出传染源疟疾患者和带疟原虫者传播途径⑴主要通过雌性按蚊叮咬传播⑵输入带疟原虫的血液也可造成感染⑶也可通过损伤的胎盘造成胎儿先天感染。人群易感性

普遍易感，可获短暂免疫力流行特征地区性，季节性

第三节流行病学

第四节发病机制疟疾发作机制：疟原虫→RBC胀破→裂殖子，细胞因子，代谢产物→血→寒战、高热、大汗→再入RBC→重复发作→带虫者（停止发作）肝、脾肿大：吞噬反应→单核巨噬细胞系统增生

微血管病变：脑、肺、肾等重要脏器带虫免疫：反复感染后→不完全免疫间日、卵形疟：幼RBC三日疟：老RBC恶性疟：各年龄组RBC第五节病理解剖恶性疟原虫在红细胞内繁殖可使其增大成为球形，胞膜出现微孔，彼此容易黏附成团，凝集，附着于血管壁造成管腔阻塞，出血和血管内纤维蛋白沉积各种细胞因子，如一氧化氮加剧局部血管扩张及内膜通透性增加，组织水肿发生于脑，肺，肾等重要器官，则可引起凶险发作，如脑型疟疾。第六节临床表现

潜伏期:间日疟13～15日；三日疟24～30日；恶性疟7～12日；卵型疟13～15日。典型发作:

寒战期数分钟～2h；高热期2～6h；大汗期1～2h；间歇期肝、脾肿大、贫血、黄疸、肾损害。

凶险发作：脑型急起高热，剧烈头痛、呕吐，继而烦躁、抽搐、昏迷，多有脑膜刺激征和阳性病理反射，可因脑水肿和呼吸衰竭而死亡，血涂片中易找到疟原虫，脑脊液压力增高，白细胞大多正常或轻度增加，蛋白质增多。过高热型体温可达41℃以上。皮肤绯红、干燥，呼吸急促、谵妄、抽搐、昏迷，可在数小时内死亡。胃肠型除有寒战、高热外，主要表现为胃肠道症状。再燃：抗疟治疗不彻底，红细胞中残存疟原虫，因免疫力下降而致病情再次反复近期复发：疟疾发作数次后，由于体内产生一定的免疫力或经过治疗后暂停发作，但红细胞内仍残存疟原虫，经1～3个月，出现临床症状发作远期复发：疟疾发作停止后，由于肝细胞内迟发型子孢子仍存在，再次侵入红细胞内引起临床发作并发症：溶血性尿毒综合征患者缺乏G-6PD等有关，使用奎宁和伯氨奎宁等抗疟药物是诱因。表现为急起寒战、高热、腰痛、呕吐、酱油样尿（血红蛋白尿），急性贫血、黄疽，严重者可发生急性肾衰竭。疟疾性肾病①急性肾小球肾炎水肿、少尿、血压升高，尿中有蛋白质、红细胞和管型，抗疟治疗有效。②肾病综合征表现为进行性蛋白尿、贫血、水肿。抗疟药治疗无效。第七节实验室检查

血常规检查：白细胞总数正常或减少，单核细胞增多，红细胞和血红蛋白可有不同程度的下降，网织红细胞增多疟原虫检查：血中查到疟原虫是确诊的可靠依据。可采用血液厚、薄涂片结合查疟原虫。骨髓穿刺涂片检查疟原虫阳性率高免疫学检查：用酶联免疫吸附试验等检测疟原虫的特异性抗体与特异性抗原特异性DNA探针技术及PCR技术：检测疟原虫的DNA厚血膜厚血膜荧光染色环状体第八节诊断与鉴别

流行病学资料：是否到过疟疾流行区，是否被蚊虫叮咬，近期有无输血史等临床表现：寒战、高热、大汗周期性发作，伴贫血、脾大，间歇期无症状。脑型疟疾有急起高热、寒战、昏迷、抽搐等症状实验室检查：血涂片、骨髓涂片找到疟原虫治疗性诊断：对高度怀疑而未检出病原体者，可用氯喹试验治疗，若疗效显著有助于本病诊断一般疟疾的鉴别诊断：伤寒持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、全身中毒症状、白细胞总数减少、肥达反应可阳性，血、骨髓、尿、粪便培养有伤寒杆菌生长急性血吸虫病有血吸虫疫水接触史，白细胞总数增高，嗜酸性粒细胞增多，粪便可查到血吸虫卵，粪便孵化常为阳性败血症全身中毒症状严重而无缓解间隙。多有原发性感染灶，白细胞总数增高，以中性粒细胞增多，有核左移现象，血培养有病原菌生长钩端螺旋体病有疫水接触史，持续高热，眼结膜充血、胖肠肌压痛，腹股沟淋巴结肿大并压痛。血清学试验阳性脑型疟疾的鉴别诊断：流行性乙型脑炎脑实质受损的症状，有高热、意识障碍、惊厥或抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征等。白细胞总数多增高，脑脊液呈病毒性脑膜炎改变中毒性痢疾多见儿童，突然高热、昏迷、抽搐、休克，甚至循环衰竭、呼吸衰竭。白细胞总数和中性粒细胞增高，灌肠取粪便检查，可见白细胞、脓细胞及吞噬细胞，培养有痢疾杆菌生长第九节预后

疟疾病死率因感染的虫种不同而差异较大，间日疟、三日虐和卵形疟患者病死率很低，而恶性疟患者的病死率则较高。婴幼儿感染、延误诊治和耐多种抗疟药虫株感染者的病死率较高。第十节治疗

（一）病原治疗1、控制发作的药物①氯喹：是控制发作的首选药物。首剂口服磷酸氯哇1g（基质0.6g），6～8小时再服0.5g，第2～3日各服0.5g，3日总量2.5g。②蒿甲醚：用于恶性疟治疗，口服总剂量640mg，分7日口服，每日1次，每次80mg，首剂加倍。③青蒿琥酯：用于恶性疟治疗，口服总剂量800mg，分7日口服，每日1次，每次100mg，首剂加倍。④磷酸咯萘啶：用于恶性疟治疗，口服总剂量1600mg，第1日服2次，每次400mg，间隔8小时，第2，3日各服1次，每次400mg。2、用于脑型疟疾病原学治疗的药物①青蒿琥酯：成人用60mg加人5％碳酸氢钠0.6ml，摇匀至完全溶解，再加5﹪葡萄糖糖注射液5.4m1，使最终成为10mg/m1而青蒿琥酯溶液，做缓慢静脉注射。②氯喹：用量为16mg/kg，加人5﹪另葡萄糖注射液中，于4小时内静脉滴注，继以8mg/kg,于2小时内滴完。每日总量不宜超过35mg/kg。③奎宁：二盐酸奎宁5～10mg/kg（最高量500mg），加人5％葡萄糖注射液中，于4小时内静脉滴注。12小时可重复使用。④磷酸咯萘啶：按3～6mg/kg计算，用生理盐水或等渗葡萄糖注射液250～500m1稀释后做静脉滴注，12小时可重复使用。2、用于防止复发和传播的药物①磷酸伯氨喹：口服总剂量180mg，每日1次，每次22.5mg，连服8日（服用前查G-6PD活性）。②他非诺喹：成人每日口服300mg，连服7日，预防疟疾复发效果良好。3、用于预防药乙胺嘧啶4、常用治疗方案氯喹1g，6～8h后再服0.5g，第2，3天各服0.5g，总量2.5g；伯氨喹22.5mg,每天一次，连服8天（二）对症治疗

1、一般疟疾应卧床休息，寒战时应注意保温，高热时物理降温，必要时给小剂量退热药，贫血重者给于铁剂及营养饮食，严