糖尿病肾病和肾功能衰竭(共37张PPT)精选

糖尿病肾病(shènbìnɡ)和肾功能衰竭第一页，共37页。糖尿病病人(bìngrén)增长迅速

GlobalPrevalenceofDiabetes;DiabetesCare27:1447-1053.2004第二页，共37页。糖尿病在新发肾脏替代治疗病人(bìngrén)中所占比例2005USRDS第三页，共37页。糖尿病肾病(shènbìnɡ)是我国终末期肾衰的第二位原因1999年全国透析移植(yízhí)登记报告第四页，共37页。我国治疗(zhìliáo)2型糖尿病及其合并症的医疗费用2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响(yǐngxiǎng)评估：中国糖尿病杂志2003，Vol11,No4第五页，共37页。胰岛素抵抗(dǐkàng)肝糖(ɡāntánɡ)生成内源性胰岛素餐后血糖(xuètáng)空腹血糖内源性胰岛素IGT

4—7年“诊断糖尿病”显性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管第六页，共37页。第七页，共37页。糖尿病肾病(shènbìnɡ)的病程特点Fortype1diabetesFortype2diabetes第八页，共37页。对于糖尿病的病人，哪些措施可以延缓肾功能的进展，并且(bìngqiě)预防其它合并症的发生和发展？第九页，共37页。糖尿病治疗(zhìliáo)的建议及目标StandardofMedicalCareinDiabetes;AmericanDiabetesAssociation2006第十页，共37页。糖尿病病人(bìngrén)的管理第十一页，共37页。糖尿病终末期肾病的病人是否(shìfǒu)也要按照这样的目标去做呢？第十二页，共37页。证明有效的管理措施(cuòshī)-在糖尿病ESRD病人中实现糖尿病病人的自我管理教育严格地血糖(xuètáng)控制HbA1c<7%血压控制糖尿病足的筛查和有关的教育血脂？第十三页，共37页。糖尿病腹膜透析病人(bìngrén)应该如何管理？第十四页，共37页。我们面临(miànlíng)的困难第十五页，共37页。糖尿病肾病(shènbìnɡ)腹透病人的特殊之处血糖控制比透析前困难：大量从透析液中吸收糖运动的减少和肥胖(féipàng)导致胰岛素抵抗明显为肾病综合症的表现，营养状况令人堪忧大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丢失蛋白低蛋白血症水肿明显第十六页，共37页。GlobalPrevalenceofDiabetes;DiabetesCare27:1447-1053.Fortype1diabetes213.诺和灵30R或50R每日早晚2次皮下注射法，个别病例(bìnglì)需中餐前加一小量短效。糖尿病腹膜透析病人(bìngrén)应该如何管理？StandardofMedicalCareinDiabetes;AmericanDiabetesAssociation2006第二十四页，共37页。剂型选择：超短效（lisprooraspart）30R50RRN长效密切注意病人是否有低血糖发生第三十三页，共37页。1999年全国透析移植(yízhí)登记报告血糖控制比透析前困难：26%45.最常选择：30R50R第三十六页，共37页。糖尿病肾病腹透病人(bìngrén)的特殊之处病人的水盐控制更难由于病人的血糖比无糖尿病的病人高，所以病人血的渗透压（张力(zhānglì)）高，驱使病人喝水的力量更强，尿钠清除障碍导致病人水及盐的潴留更为明显胰岛素的使用造成糖尿病肾病本身容易出现高钾血症第十七页，共37页。合并症多视网膜病变(bìngbiàn)—视力较差心、脑血管病变(bìngbiàn)足部病变(bìngbiàn)糖尿病病程长，合并症多，透析后病人对于自己的生活更容易丧失信心，自暴自弃，生活方式和饮食的干预更为困难糖尿病肾病腹透病人(bìngrén)的特殊之处第十八页，共37页。我们(wǒmen)的优势第十九页，共37页。能够改善糖尿病病人预后(yùhòu)的干预方式MultidisciplinaryteamUseofcasemanagersSchedulingofplanneddiabetesfollow-upvisits(deliverysystemdesign)Self-managementsupportRemindersystemsandfeedbackonphysicianperformance(clinicalinformationsystems)Educationalmaterialsandmeetingsforphysicians(decisionsupport)BodenheimerT,WagnerEH,GrumbachK:Improvingprimarycareforpatientswithchronicillness:thechroniccaremodel,Part2.JAMA2002;288:1909-1914第二十页，共37页。透析病人透析后的管理(guǎnlǐ)情况

（以K/DOQIguidelines为目标）

.USRDS2005AnnualDataReport第二十一页，共37页。我们(wǒmen)的糖尿病腹透病人的管理模式多学科合作团队循证医学的标准强化(qiánghuà)糖尿病治疗持续质量改进五个E原则：教育、评估、鼓励、锻炼、工作第二十二页，共37页。强化(qiánghuà)糖尿病管理严格血糖控制严格容量控制和血压控制血脂控制饮食(yǐnshí)管理糖尿病足护理抗凝治疗合并症控制康复第二十三页，共37页。糖尿病病人(bìngrén)的血糖控制第二十四页，共37页。糖尿病腹透病人血糖升高(shēnɡɡāo)和控制血糖因素简单理解使血糖升高(shēnɡɡāo)吃饭（短时）透析液中的糖吸收（长时)降血糖胰岛素短效（R）中效（N）预混（30R；50R）药物(yàowù)：拜糖平第二十五页，共37页。糖尿病血糖(xuètáng)控制的目标PD:全天平均血糖HbA1C：＜7％或更低行腹膜透析的糖尿病患者，控制血糖的目标(mùbiāo)还包括：①在整个换液过程中维持正常的血糖水平，②控制餐后血糖；③避免低血糖反应。ADA:空腹(kōngfù)血糖：＜／L餐后：＜HbA1C：＜7％第二十六页，共37页。控制血糖(xuètáng)方法生活方式改变：鼓励多活动饮食控制(kòngzhì)降糖药禁忌：特别是双胍类（乳酸酸中毒）噻唑脘二酮类（Thiazolidinediones）：研究当中胰岛素：最主要第二十七页，共37页。第二十八页，共37页。胰岛素使用(shǐyòng)方法剂型选择：超短效（lisprooraspart）30R50RRN长效最常选择：30R50R诺和灵30R或50R每日早晚2次皮下注射法，个别病例(bìnglì)需中餐前加一小量短效。三次短效+中效:少用第二十九页，共37页。胰岛素使用(shǐyòng)方法给药途径：腹腔(fùqiāng)内注射、皮下注射、两者联合应用一般采用皮下注射法，皮下注射优于腹腔(fùqiāng)内给药：减少腹膜炎的感染机会避免腹膜功能改变减少药物浪费给药顺序：皮下注射胰岛素---换液----吃饭第三十页，共37页。皮下使用胰岛素调整(tiáozhěng)原则对于透析前就使用(shǐyòng)胰岛素的病人胰岛素量=透前胰岛素用量+对抗腹透液中葡萄糖的胰岛素量对于透析后才使用(shǐyòng)胰岛素的病人，胰岛素皮下注射的总用量=未使用(shǐyòng)腹透液时糖尿病病人所需的基础胰岛素用量（）+对抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量第三十一页，共37页。研究表明，透析液留腹4-6小时(xiǎoshí)后，腹透液中葡萄糖吸收可达50-80%，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不高，因此，我们采用50%的吸收量来计算我们按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷×50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）胰岛素理论预增量=（葡萄糖总量×50%）/4葡萄糖浓度实际%含量g/2L实际吸收量胰岛素量1.5%1.36%27.213.62-4U2.5%2.26%45.222.64-8U4.25%3.86%77.238.68-12U胰岛素用量第三十二页，共37页。皮下使用(shǐyòng)胰岛素调整原则注意事项：调整剂量期间要严格监测血糖，小量调节：可以2U为基础上下调节，血糖宁高勿低，稳定(wěndìng)调节，逐渐加量，直到血糖控制满意为止。防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。第三十三页，共37页。血糖(xuètáng)调整的具体方法

第三十四页，共37页。注意事项密切注意病人是否有低血糖发生注意影响病人血糖的一些非