以病人安全观点讨论医疗管路使用

以病人安全观点讨论医疗管路使用第一页，共33页。背景說明2第二页，共33页。管路安全人工管路的設置是急重症加護單位內最基本的侵入性處置，都是維護病人生命安全的重要設備人工呼吸道、輸液系統、鼻胃管、尿管、各種引流管等照護不慎導致意外，可能引發嚴重合併症97年起列為病人安全年度目標重要議題「提升管路安全」3第三页，共33页。常見管路意外滑落(自拔或意外)阻塞錯接感染4第四页，共33页。TQIP管路照護

相關指標5第五页，共33页。TQIP管路照護相關指標千分比1a.15:內科導尿管相關之泌尿路感染1a.3:內科中心導管致血液感染1a.9:內科呼吸器相關之肺炎6第六页，共33页。管路意外的後遺症病人二度傷害改變病程延長住院病人死亡7第七页，共33页。台灣病人安全通報系統發現TaiwanPatient-SafetyReportingSystem(TPRs)8第八页，共33页。2005年TPRs管路滑脫事件分析*管路事件佔462/4617件(10.0%),呼吸管路220(47.6%),CVP59件(12.8%)*自拔:意外-約為3.6倍*”自拔”多在意識”清醒”或”混亂”狀態時發生*意識狀態佳(OR=0.04,SE=0.04,p=0.007)、無陪伴者在場(OR=0.28,SE=0.17,p=0.036)較會發生*無法迅速建立診斷,及時採取正確處理步驟為二度傷害常見原因資料來源：王拔群石崇良林仲志等台灣病人安全通報系統中管路滑脫事件之分析台灣醫學2007;11(2):194-2019第九页，共33页。台灣病人安全通報系統(2007)

異常事件跌倒4,559件(27.99%)藥物3,812件(23.40%)管路2,749件(16.88%)資料來源：醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表10第十页，共33页。TPRs-綜合醫院管路事件種類資料來源：醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表11第十一页，共33页。TPRs-管路事件發生於

何項活動過程資料來源：醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表12第十二页，共33页。實證醫學發現13第十三页，共33页。ObjectivesToinvestigatetheriskfactorsandoutcomesofunplannedextubation(UE)forpatientswithassistedventilationusingevidence-basedmethodology資料來源：陳雅惠、王拔群、劉致和以實證方法探討使用人工呼吸器病人非計劃性拔管的危險因子及後遺症醫療品質雜誌2007;2(4):60-6414第十四页，共33页。文獻搜尋流程LiteratureSearchStrategyInclusionandExclusionCriteriaLiteratureInformationCollectionFormLiteratureSearchIncludeandExcludeLiteraturesMeta-analysis,DataSynthesisDataExtractionandStatisticsExtractionDevelopmentPublicationReportWritingEstablishMainTheme15第十五页，共33页。MaterialsandMethodsDatabase:PubMedMedlineDate:1960-2005KeyWords:”unplanned”&“extubation””self”&“extubation”Supplement:“link”with“relatedarticles”Limit:humanEnglish16第十六页，共33页。LiteratureSearchResultsArticlesdealingwithUE(n=298)Prospectivestudies(n=144)Enrollarticles(n=23),withatotalof25,308patientsExcludeExcludenon-prospectivenon-randomizedstudies(n=154)notpresentriskfactorsnoroutcomes(n=121)17第十七页，共33页。VarietyofUEDensities（%）AgreatvarietyofUEdensitiesMostofenrolledarticlesaround10%(管路/人)註：共有23篇研究18第十八页，共33页。RiskFactorsNo.ofArticles(N=23)Sedation11(47.83%)PatientRestraint11(47.83%)ConsciousLevel8(34.78%)ShiftWork5(21.74%)LongICUstay4(17.39%)ProlongedVentilatorUse3(13.04%)LongHospitalStay3(13.04%)Staff-PatientRatioNurseTrainingPulmonaryFunctionTubeFixation1(4.35%)1(4.35%)1(4.35%)0(0.00%)RiskFactorsofUE19第十九页，共33页。Cause-effectUEDensity“Age”:Pediatricgroup>Adultgroup“Prolongedventilatoruse”:Longerventilation,easierUE“LongICUstay”:LongerICUstay,easierUE20第二十页，共33页。OutcomesNo.ofArticles(N=23)Death10(43.48%)ProlongedHospitalization1(4.35%)ProlongedICUStay1(4.35%)ProlongedVentilatorUse1(4.35%)Reintubation21(91.30%)NosocomialPneumonia3(13.04%)AdditionalMedicalResourcesUtilization1(4.35%)OutcomesofUE21第二十一页，共33页。OutcomesComparisons

Mortality:

“Accidental”>“Deliberate”Reintubation:“Accidental”>“Deliberate”22第二十二页，共33页。醫療品質”突破系列”活動

(BTS)建議提升氣管內管照護安全23第二十三页，共33页。何謂BTS?

(BreakthroughSeries)1995年美國健康照護改善學會(InstituteofHealthcareImprovement,IHI)為了突破傳統個別改善成效，發展機構間共同合作學習的模式幫助健康照護組織在品質上「突破」改善，進而降低醫療成本透過約6個月至15個月短期的相互學習機制，以特定主題共同進行改善，改善模式以PDSA循環進行

InstituteofHealthcareImprovement(2003).ThebreakthroughSeries:IHI’SCollabroatviemodelforachievingbreakthroughimprovement.RetrievedDecember4,2008,24第二十四页，共33页。RepeatedUseofthePDSACyclePDSAHunchesTheoriesIdeasVerySmallScaleTestFollow-upTestsWide-ScaleTestsofChangeImplementationofChangeChangesThatResultinImprovementPDSAPDSAPDSADATA25第二十五页，共33页。BTS活動建議1.加強各種病患評估：約束、喉嚨痛、意識狀態、自拔病史、風險係數及呼吸器脫離時機2.制定各種標準作業流程：包括氣管內管固定、約束、緊急狀況處理、病人運送等3.加強臨床技術的訓練：包括對止痛鎮靜藥物的認知、插管技術、管路固定技術、約束技巧等4.加強與病人、家屬溝通：以幫助處理病人的不舒適、改善病人對自拔氣管內管危險性的瞭解5.陪伴者或看護者列為管路照護衛教對象資料來源：醫策會2008BTS活動報告26第二十六页，共33页。提昇管路安全經濟觀27第二十七页，共33页。降低加護病房管路滑脫

–台灣高榮UE圈的ROIUE率由1.55%降至0.98%(人-日)Ventilator-relatedpneumonia由9.25%降至6.91%PainLikertscale1.8進步至4.1分一年可替醫院節省NTD$1,900多萬元(NTD$22,434,360降至3,307,200元)資料來源：黃偉春等。降低成人加護中心非計劃性氣管內管滑脫率之品質提升方案4thTaiwanForumonQualityImprovementinHealthCare.Abstract28第二十八页，共33页。瓶頸與趨勢29第二十九页，共33页。“約束”與”意識狀態”的影響Useofphysicalrestraints

(OR3.11)Nosocomialinfection(OR2.02)GlasgowComaScale>9isimportantcut-offpoint關注焦點:鎮靜劑使用、疼痛評估(Ramsayscale)、約束再評議、protocolweaning資料來源：ChangLY,WangKW,ChaoYF.InfluenceofPhysicalRestraintonUnplannedExtubationofAdultIntensiveCarePatients:ACase-ControlStudyAmJCriticalCare2008;17:408-41630第三十页，共33页。結論管路照護是重要但難作的病人安全課題管路意外不易”系統性防誤”，須靠有經驗的照護團隊密切合作管路意外不僅可能造成嚴重臨床併發症，也會增加醫療資源耗用意識混亂病人的鎮靜劑使用、物理性約束的必要性、疼痛評估、呼吸器脫離時機掌握是關鍵議題31第三十一页，共33页。參考文獻王大昆王拔群張燕良等氣管切開術之併發症-多中心回溯研究台灣耳鼻喉頭頸外科雜誌2006;41(1):19-29王拔群石崇良林仲志等台灣病人安全通報系統中管路滑脫事件之分析台灣醫學2007;11(2):194-201陳雅惠王拔群劉致和以實證方法探討使用人工呼吸器病人非計劃性拔管的危險因子及後遺症醫療品質雜誌2008;2(4):60-64黃偉春等降低成人加護中心非計劃性氣管內管滑脫率之品質提升方案4thTaiwanForumonQualityImprovementinHealthCare.Abstract.

賴俊仰王拔群吳錦桐等我國人工呼吸道照護安全現況調查台灣耳鼻喉頭頸外科雜誌2006;41(2):51-65醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表ChangLY,WangKW,ChaoYF.InfluenceofPhysicalRestraintonUnplannedExtubationofAdult