中医内科学-沈英森-腰痛剖析

中医内科学-沈英森-腰痛剖析第一页，共68页。【目的要求】1.了解腰痛的发病情况、范围和研究进展。2.熟悉腰痛的病因病机与转归。3.掌握腰痛的临床证候特征，诊断依据，及其与水肿、淋证、胃脘痛、肾风等的鉴别要点。4.掌握腰痛证治内容。第二页，共68页。【概念】腰痛是指腰部感受外邪，或因外伤、或由肾虚而引起的气血运行失调，脉络绌急，腰府失养所致的以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病证。第三页，共68页。【医论】腰痛一病，古代文献早有论述，《素问·脉要精微论》指出:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明了肾虚腰痛的特点。第四页，共68页。《素问·刺腰痛》认为腰痛主要属于足六经之病，并分别阐述了足三阳、足三阴及奇经八脉经络病变时发生腰痛的特征和相应的针灸治疗。第五页，共68页。《内经》在其他篇中还分别叙述了腰痛的性质、部位与范围，并提出病因以虚、寒、湿为主。第六页，共68页。

《金匮要略》以肾著、虚劳统论之，创立肾气丸、甘姜苓术汤治疗。第七页，共68页。《诸病源候论》提出了外伤与劳伤的病因，分为卒腰痛与久腰痛。《干金要方》、《外台秘要》增加了按摩、宣导疗法和护理等内容。第八页，共68页。《丹溪心法·腰痛》归纳腰痛的病因主要有:“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积。”强调肾虚的重要作用。第九页，共68页。《七松岩集·腰痛》指出:“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。第十页，共68页。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所浸，闪肭挫气之所碍，腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”第十一页，共68页。

《证治汇补·腰痛》指出:“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”第十二页，共68页。【范围】西医学的腰肌劳损引发的腰痛，可参照本节辨证论治。第十三页，共68页。【证候特征】1.腰部脉络绌急而致一侧或两侧疼痛为本病证的证候特征。第十四页，共68页。2.肾虚腰痛其痛绵绵，酸楚如折，时作时止，遇劳加剧，得逸则缓，揉按则痛减。第十五页，共68页。3.瘀血腰痛，痛处固定，或胀痛不适，或痛如锥刺，按之痛甚，常伴颜面色晦唇暗，舌质隐青等。第十六页，共68页。

4.寒湿腰痛，其痛多冷，重着不适，甚则转侧不利，每遇阴雨寒冷季节或腰部感受寒湿后加剧，遇温痛减，喜揉喜按。第十七页，共68页。5.湿热腰痛，其痛剧烈，弛痛烦扰，痛处多热而喜冷拒按，每遇暑热及腰部着热而加剧6.腰痛甚者，常伴有夜卧不安，烦躁不宁，情绪焦虑等症状。第十八页，共68页。【病因病机】一、病因l.外邪侵袭2.气滞血瘀3.肾亏体虚

第十九页，共68页。

l.外邪侵袭多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，湿热、寒湿、暑热等六淫邪毒乘虚侵入，造成经脉受阻，气血运行不畅而发腰痛。第二十页，共68页。若寒邪为病，既伤卫阳，又损营阴，以致腰府经脉壅遏，络脉绌细急而成。第二十一页，共68页。若湿邪侵袭，其性重着、粘滞、下趋，滞碍气机，可使腰府经气郁而不行，血络瘀而不畅，以致肌肉筋脉拘急而发腰痛。第二十二页，共68页。感受热邪，其性升散，燔灼津血，常与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，造成经脉郁阻而生腰痛。第二十三页，共68页。

2.气滞血瘀跌仆外伤，损伤经脉气血，或因久病，气血运行不畅，或体位不正，腰部用力不当，拼气闪挫，导致经络气血阻滞不通，均可使瘀血留着腰部而发生疼痛。第二十四页，共68页。

3.肾亏体虚先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节，以致肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛。

第二十五页，共68页。

二、病机腰为肾之府，内伤则不外乎肾虚。外感风寒湿热诸邪，以湿性粘滞，最易痹着腰部，所以外感总离不开湿邪为患第二十六页，共68页。风寒湿热的痹阻不行，常因肾虚而客，否则虽感外邪，亦不致出现腰痛。至于劳力扭伤，则和瘀血有关，临床上亦不少见。第二十七页，共68页。【诊断】l.一侧或两侧腰痛，或痛势绵绵，时作时止，遇劳则剧，得逸则缓，按之则减；或痛处固定，胀痛不适；或如锥刺，按之痛甚。第二十八页，共68页。2.具有腰部感受外邪，外伤、劳损等病史。第二十九页，共68页。3.需排除腰部器质性病变。必要时摄腰部X线平片，作有关实验室检查，有助于明确诊断。第三十页，共68页。【鉴别诊断】1.肾着虽有腰部沉重冷痛,但多伴见身体沉重，腹重下坠等，是一个独立的疾病，可相区别。第三十一页，共68页。2.腰软指腰部软弱无力为主证的病证。少有腰部酸痛，但多伴见发育迟缓，而表现为弱、手足瘫痿，甚则鸡胸龟背等，多发生在青少年人。第三十二页，共68页。【辨证论治】

一、辨证要点1.病因分内外外邪侵袭，跌仆损伤，腰部过度劳累，常表现为瘀血阻滞经脉，为外伤腰痛；年老体虚，或后天烦劳过度，七情内伤，气血亏乏，使腰府失养，多表现为肾虚的证候，属内伤腰痛。第三十三页，共68页。2.辨标本虚实慢性腰痛多虚实夹杂，一般以肾精不足，气血亏虚为本；邪气内阻，经络塞滞为标，治当标本兼顾。第三十四页，共68页。

二、治疗原则

腰痛其虚者以补肾壮腰为主，兼调养气血；实者祛邪活络为要，针对病因，施之以活血化瘀、散寒除湿、清泻湿热等法。第三十五页，共68页。

三、分证论治1.寒湿腰痛症状:腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，每遇阴雨天或腰部感寒后加剧，痛处喜温，体倦乏力，或肢末欠温，食少腹胀，舌淡体大，苔白腻而润，脉象沉紧或沉迟。第三十六页，共68页。治法:散寒除湿，温通经络。方药:渗湿汤。第三十七页，共68页。

方解:干姜、甘草、丁香散寒温中，以壮脾阳；苍术、白术、橘红燥脾除湿，强中逐寇；茯苓渗湿健脾。第三十八页，共68页。

加减:寒甚痛剧，拘急不适，肢冷面白者，加附子、硫黄以温阳散寒。第三十九页，共68页。湿盛阳微，关节沉重胀闷，面白尿少，肢冷不温者，加藿香、木通宣通窍络，利水除湿。兼有风象，痛走不定者加桂枝、独活、羌活以疏风散邪。第四十页，共68页。病久不愈，累伤肾阳者，改用独活寄生汤。第四十一页，共68页。寒湿之邪，易伤阳气，若年高体弱或久病不愈，势必伤及肾阳，兼见腰膝酸软，脉沉无力等症，治当散寒除湿为主，兼补肾阳，酌加菟丝子、破故纸，以助温阳散寒。第四十二页，共68页。

2.湿热腰痛症状:腰髓弛痛，牵掣拘急，痛处伴有热感，每于热天或腰部着热后痛剧，遇冷痛减，口渴不欲饮，尿色黄赤，或午后身热，微汗出，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。第四十三页，共68页。治法:清热利湿，舒筋活络。方药:加味二妙散。第四十四页，共68页。

方解:黄柏、苍术辛开苦燥以清化湿热防己、萆薢利湿活络当归、牛膝养血活血，引药下行直达病所。龟版补肾滋肾，既防苦燥伤阴，又寓已病防变。第四十五页，共68页。

加减:临证多加土茯苓、木瓜以渗湿舒筋，加强药效。热重烦痛，口渴尿赤者加栀子、生石膏、知母以清泄湿热。第四十六页，共68页。兼有风象而见咽喉肿痛，脉浮数者，加柴胡、黄芩、僵蚕以发散风邪。湿热日久兼有伤阴之象者，加二至丸以滋阴补肾。第四十七页，共68页。

3.瘀血腰痛症状:痛处固定，或胀痛不适，或痛如锥刺，日轻夜重，或持续不解，活动不利，甚则不能转侧，痛处拒按，面晦唇暗，舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数。病程迁延，常有外伤、劳损史。第四十八页，共68页。治法:活血化瘀，理气止痛。方药:身痛逐瘀汤。第四十九页，共68页。

方解:当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，以疏达经络。配以没药、五灵脂、地龙化瘀消肿止痛，香附理气行血。牛膝强腰壮肾，活血化瘀，又能引药下行直达病所。第五十页，共68页。

加减:临证应用可酌加蛰虫，配方中地龙起通络祛瘀作用。第五十一页，共68页。本方每加乳香、鸡血藤以活血通络加强化瘀之力。有肾虚之象而出现腰膝酸软者，加杜仲、川芎、续断、桑寄生以强壮腰肾。由于闪挫扭伤、或体位不正而引起第五十二页，共68页。

4.肾虚腰痛症状:腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者，则少腹拘急，面色恍白，手足不温，少气乏力，舌淡，脉沉细。偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。第五十三页，共68页。治法:偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。第五十四页，共68页。

方药:偏阳虚者以右归丸为主方温养命门之火。熟地、山药、山茱萸肉、枸杞子培补肾精，是为阴中求阳之用。第五十五页，共68页。杜仲强腰益精，菟丝子补益肝肾；当归补血行血，诸药合用，共奏温肾壮腰之功。偏阴虚者以左归丸为主方第五十六页，共68页。中用地黄、枸杞、山茱萸肉、龟版胶以填补肾阴；配菟丝子、鹿角胶、牛膝以温肾壮腰。若虚火甚者，可酌加大补阴丸送服。如腰痛日久不愈，无明显的阴阳偏虚者，可服用青娥丸补肾以治腰痛。第五十七页，共68页。

加减:肾虚日久，不能温煦脾土，或久行久立，劳力太过，腰肌劳损，常致脾气亏虚，甚则下陷，临床除有肾虚见证外，可兼见气短乏力，语声低弱，食少便溏或肾脏下垂等。第五十八页，共68页。治当补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，酌加党参、黄芪、升麻、柴胡、白术等补气升提之药，以助肾升举。第五十九页，共68页。【其他疗法】1.温熨疗法以食盐炒热，纱布包裹温熨痛处，冷则炒热再烫，每日4一6次。第六十页，共68页。或以坎离砂熨患处，药用当归37.5g、川芎50g、透骨草50g、防风50g、铁屑l0kg，上五味，除铁屑外，余药加醋煎煮2次，先将铁屑烧红，以上煎煮液碎之，晾干，粉碎成粗末，用时加醋适量拌之，外以纱布包裹敷患处。第六十一页，共68页。

2.药敷疗法阿魏膏外敷腰部，方由阿魏、羌活、独活、玄参、官桂、赤芍、穿山甲、苏合香油、生地、貑鼠矢、大黄、白芷、天麻、红花、麝香、土木鳖、黄丹、芒硝、乳香、没药组成。或外用成药红花油、速效跌打膏等。第六十二页，共68页。【转归预后】腰痛患者若能得到及时正确的治疗，一般预后良好。若失治误治，其病迁延日久，痛久入络，气郁血阻，络脉不通，肢节失荣，则可能合并痿病，预后欠佳。第六十三页，共68页。【预防与调摄】1.避免寒湿、湿热侵袭，勿坐卧湿