中医内科学课件6.咳嗽

中医内科学课件6.咳嗽第一页，共39页。咳嗽

概述一、定义：咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主症的疾病。第二页，共39页。二、源流

（一）病因病机1、战国时期《素问·宣明五气论》“五气所病……肺为咳。”指出咳嗽的病位在肺。2、《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”3、《素问·阴阳应象大论》：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。第三页，共39页。（二）分类1、《素问·咳论》：以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、肺咳、肾咳等。2、隋代，巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十种，包括五脏咳,还有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。3、《景岳全书》执简驭繁，将咳嗽归纳为外感、内伤两大类。第四页，共39页。（三）治疗1、东汉张仲景《金匮要略》论述痰饮引起的咳嗽的治法：“病痰饮者，当以温药和之”2、金元时期刘河间《河间六书·咳嗽论》“咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上，是以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈，枳壳陈皮利其气而痰自下。”第五页，共39页。三、范围：西医引起咳嗽的有呼吸道疾病，如咽喉炎、急性支气管炎、肺炎、慢性支气管炎等；胸膜疾病，如胸膜炎、胸膜间皮瘤等；心血管疾病，如左心衰竭引起的肺水肿等；中枢神经因素，如脑炎、脑膜炎等。本病证论述呼吸道疾病、胸膜疾病，相当于上呼吸道感染如急性咽喉炎，肺炎，急、慢性支气管炎，支气管扩张、胸膜炎、肺气肿等肺部疾病，以咳嗽为主要临床者。第六页，共39页。病因病机

病因：外感咳嗽：六淫外邪；内伤咳嗽：脏腑功能失调。总病机：肺失宣降，肺气上逆。病位：主要在肺，涉及肝、脾、肾病理性质：外感咳嗽-实证；内伤咳嗽-虚实并见病理因素：痰、火第七页，共39页。外感六淫口鼻皮毛肺失宣降

入侵肺脏肺气上逆痰湿蕴肺

饮食

损伤脾胃

痰浊内生

不节

脾失健运

上犯于肺肝火犯肺情志肝气郁滞火气循经咳嗽抑郁气郁化火上犯于肺肺脏虚弱肺病日久肺阴不足阴虚灼津他病及肺肺气亏损气不化津

气衰失摄气逆于上肾脏亏损阳虚水停痰饮上犯阴虚灼津痰火上扰

病因病机示意图第八页，共39页。诊断与鉴别诊断

（一）诊断１.病史：有肺系病史或有其它脏腑功能失调伤及肺脏病史。2.临床表现：有以咳嗽或伴咽喉痒咯痰为主要症状的临床表现。3．听诊：两肺可闻及呼吸音增粗或干湿性啰音。4．血常规、胸部X线片等有助于诊断。第九页，共39页。（二）鉴别诊断第十页，共39页。病因病机临床特点咳嗽六淫外邪，脏腑功能失调肺失宣降，肺气上逆咳嗽、咯痰哮病宿痰伏肺，遇外邪饮食、情志劳倦诱发痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速喘证外感六淫，内伤饮食情志，劳欲、久病邪壅于肺，宣降失司；肺不主气，肾失摄纳呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧肺痈风热火毒，壅滞于肺热壅血瘀，蕴毒化脓咳嗽、发热、胸痛、咯吐大量腥臭脓血痰肺胀多种慢性肺病迁延肺脾肾功能失调，痰浊、水饮、瘀血、互结胸部膨满，咳喘上气，烦躁心慌，甚则面目紫暗，肢体浮肿，病程反复难愈肺痨感染痨虫体质虚弱，气血虚弱，痨虫侵肺咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦肺癌正气虚损，邪毒入侵肺失宣降，气血痰毒凝聚成块咳嗽、咳血、胸痛、发热、气急、逐渐消瘦第十一页，共39页。辨证论治

（一）辩证要点

1.辨外感与内伤第十二页，共39页。类

别

外感

内伤

起病

急

慢

病程

短

长

症状

新咳兼外感表证

久咳多有脏腑内伤证

病性

多实

多虚实挟杂

治法

疏邪宣肺

调理脏腑

禁忌

忌收敛

忌辛散

第十三页，共39页。2、咳嗽的特点的鉴别：时间、节律、性质、声音以及加重因素：时间：（1）咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为外感风寒或风热。（2）早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减，多属痰湿或痰热。（3）午后或黄昏咳重，或夜间时有咳嗽，咳轻少痰，多为肺燥阴虚。（4）夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为虚寒证。

第十四页，共39页。声音：咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳嗽者，多为外感风寒或风热引起。若咳声嘶哑，势急而病程短者，为外感风寒或风热、风燥；病势缓而病程长者，为阴虚或气虚；咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致；咳而声低气怯者属虚；洪亮有力者属实；第十五页，共39页。加重因素：饮食肥甘、生冷而咳嗽加重者，多属痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累、受凉后加重者，多为痰湿、虚寒。第十六页，共39页。3、辨寒热虚实寒证：多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点热证：多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点第十七页，共39页。（二）治疗要点（1）外感咳嗽治宜宣肺散邪为主。（2）内伤咳嗽治宜扶正祛邪，标本兼治。（3）久咳者，注重调理脏腑为主，健脾、清肝、养肺、补肾，忌辛散。第十八页，共39页。（三）分证论治

（一）风寒袭肺[临床表现]1.主症：咳嗽声重，气急咽痒咯痰稀薄色白。2.兼次症：鼻塞、流清涕、头痛，肢体酸楚、恶寒发热、无汗。3.舌象：舌苔薄白。4.脉象：脉浮或浮紧。[证机概要]：风寒袭肺，肺气失宣第十九页，共39页。[治疗原则]：疏风散寒，宣肺止咳。[代表处方]：三拗汤合止嗽散加减

[加减应用]：1.咳嗽甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；2.咽痒者加薄荷、蝉衣；3.鼻塞声重者加辛夷花、苍耳子；

第二十页，共39页。4.风寒咳嗽兼咽痛声嘶，口渴心烦，痰黄稠，此为风寒外束，肺内郁热之寒包火，加石膏、黄芩、桑白皮、牛子以解表清里或用麻杏石甘汤。5.挟痰湿，症见痰粘胸闷、舌苔腻，加法夏、厚朴、云苓以燥湿祛痰。6.素有寒饮伏肺，除风寒表证外，尚有咳痰清稀、胸闷气促、舌苔白滑等，治宜疏散风寒，温化寒饮，小青龙汤加减。

第二十一页，共39页。（二）风热犯肺[临床表现]：1.主症：咳嗽频剧，咳声粗亢或音哑，咽喉干痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄稠。2.兼次症：咳时汗出，鼻塞流黄涕，发热恶风，口渴，头痛肢楚。3.舌象：舌质红，舌苔薄黄。4.脉象：脉浮数或浮滑。[证机概要]：风热犯肺，肺失清肃。[治疗原则]：疏风清热，宣肺止咳。[代表处方]：桑菊饮

第二十二页，共39页。[加减应用]：1.上方可加前胡、牛蒡子以增宣肺之力。2.咽痛、声嘶者配射干、马勃。3.口干咽燥，舌质红加南沙渗、天花粉。4.肺热内盛者加黄芩、鱼腥草、知母清泄肺热；5.咳甚者银花、浙贝、杷枇叶以宣肺清热止咳。第二十三页，共39页。6.挟湿者，症见胸闷痰多、苔腻等，加沙仁、佩兰理气化湿。7.痰中带血者，加白茅根、地榆、藕节。8.挟暑湿，症见胸闷心烦，口渴不饮，身重尿赤等，加鲜荷叶、鲜藿香、西瓜皮等，以清暑湿。

第二十四页，共39页。（三）风燥伤肺[临床表现]：1.主症：干咳无痰或痰少而粘，不易咳出或痰中带血丝。2.兼次症：喉痒，咳甚胸痛，唇鼻口干燥，咽喉干痛；或初起伴鼻塞，头痛、微寒、身热等表证。3.舌象：舌质红干而少津、苔薄白或薄黄。4.脉象：脉浮数或细数。[证机概要]：风燥伤肺，肺失清润第二十五页，共39页。[治疗原则]：疏风清肺，润燥止咳。[代表处方]：桑杏汤

[加减应用]：1.津伤甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴；2.热重者加石膏、知母清肺泄热；3.痰中带血丝加生地、白茅根清热止血；4.痰多难咯者，加瓜蒌皮、百部润肺止咳。

5.咽痛明显，加玄参、马勃、胖大海清润咽喉。第二十六页，共39页。6.另有凉燥证：乃由燥证加风寒证而成，症见干咳无痰或痰少，咽干鼻燥，恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干，用杏苏散加紫菀、冬花、百部治之，则达到温而不燥，润而不凉之原则。

第二十七页，共39页。（四）痰湿蕴肺[临床表现]1.主症：咳嗽多痰、咳声重浊，色白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳嗽尤甚，因痰而嗽，痰出咳缓。2.兼次症：胸闷脘痞，呕恶纳差，腹胀便溏。3.舌象：苔白腻。4.脉象：脉濡滑。

[证机概要]：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气第二十八页，共39页。[治疗原则]：燥湿化痰、理气止咳。[代表处方]：二陈汤合三子养亲汤

[加减应用]：1.痰湿较重者，咳痰多而稠厚，舌苔厚腻，加苍术、厚朴以增燥湿化痰。2.寒痰较重者，痰粘白如泡沫，怕冷加干姜、细辛温肺化痰。3.脾虚甚者加白术、党参健脾益气。4.病情平稳后，可六君子丸以资调理。

第二十九页，共39页。（五）痰热郁肺[临床表现]：1.主症：咳嗽气息粗促或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄、咳吐不爽或有热腥味或吐血痰。2.次兼症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤，身热，口干欲饮。3.舌象：舌红，苔薄黄腻。4.脉象：脉滑数。[证机概要]：痰热壅肺，肺失肃降[治疗原则]：清热肃肺，化痰止咳

第三十页，共39页。[代表处方]：清金化痰汤

[加减应用]：1.痰黄而脓有热腥味加鱼腥草、浙贝母、冬瓜仁、生苡仁以清热化痰解毒。2.胸满咳逆，痰多，便秘者加葶苈子、大黄泻肺逐痰。3.痰热甚者，加胆南星、天竺黄、竹茹以清化痰热。4.痰热伤津，加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。

第三十一页，共39页。（六）．肝火犯肺[临床表现]：1.主症：气逆咳嗽阵作，咳时面红目赤，引胸胁作痛，可随情绪波动增减。2.兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质稠，或痰如紊条，口干口苦，胸胁胀痛。3.舌象：舌边红，苔薄黄少津。4.脉象：脉弦数。[证机概要]：肝郁化火，上逆侮肺[治疗原则]：清肺泻肝，止咳化痰。[代表处方]：黛蛤散加黄芩泻白散第三十二页，共39页。[加减应用]1.火旺者，咳嗽甚、痰黄，加山栀、丹皮、浙贝、杷叶以增清热化痰。2.胸闷气逆，加葶苈子、瓜蒌、枳壳、旋复花利气降逆。3.胸胁痛加郁金、丝瓜络理气和络。4.痰粘难咳加浮海石、贝母、冬瓜仁清热豁痰；5.火郁伤阴者，口咽干燥、咳嗽少痰，日久不愈，加北沙参、百合、麦冬、五味子养阴生津敛肺。

第三十三页，共39页。（七）肺阴亏耗[临床表现]：1.主症：干咳少痰粘白或痰中带血，咳声短促，或声音嘶哑。2.兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。3.舌象：舌质红、少苔。4.脉象：脉细数。[证机概要]：肺阴亏虚，肺失润降[治疗原则]：养阴清热，润肺止咳。[代表处方]：沙参麦冬汤

第三十四页，共39页。[加减应用]1.临证时可加川贝、甜杏仁以润肺化痰。2.阴虚火旺者，加白薇、地骨皮、桑白皮清肺泻火。3.肾不纳气久咳不愈，咳而兼喘可用参蚧散加熟地、五味子。4.痰中带血或咯血加侧柏叶、仙鹤草、藕节、白芨、三七以清热止血；5.午后潮热，颧红加银柴胡、地骨皮、青蒿、黄芩以清虚热。第三十五页，共39页。6.盗汗者，加乌梅、生牡蛎、浮小麦以收敛止汗。7.咯黄痰者，加黄芩、胆南星、竹茹以清热化痰。8.手足心热，梦遗，加黄柏、旱莲草、山萸肉、五味子滋肾清热。第三十六页，共39页。转归预后

（一）外感咳嗽一般易治，用药对证则愈。（二）外感咳嗽与内伤咳嗽，还可相互影响。外感咳嗽如迁延失治