中医内科学课件第七章3.痿病

中医内科学课件第七章3.痿病第一页，共51页。痿病第二页，共51页。[概述]一、定义

痿病系指脏腑内伤，肢体筋脉失养，导致肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症。又称痿躄。第三页，共51页。概述

二、源流《内经》有专篇论述。病因、证候：“因于湿，首如裹，湿热不攮，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”分类：皮痿、脉痿、筋痿、骨痿。病机：五脏内热、“肺热叶焦……心气热……肝气热”。第四页，共51页。源流治则：“各补其荥，而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各顺其时、其月”。“治痿独取阳明”，“阳明者，五脏六腑六海，主润宗筋……”。第五页，共51页。源流汉、晋、隋、唐很少有专篇论述，列入风、痹、厥、虚劳等诸证之中。北宋末年，陈无择《三因极一病证方论》列“五痿叙论”、“五痿治法”专篇。并指出“痿证属内脏气不足之所为也”的病机特点，以“虚”诠释“五脏热”。第六页，共51页。源流金元.张子和《儒门事亲.指风痹痿厥近世差玄说》首次鉴别痿病与风、痹、厥的异同。“夫四末之疾，动而或痉者，为风；不仁或痛者，为痹；弱而不用者，为痿；逆而寒热者，为厥；此其状未尝同也。故其本源，又复大异。”第七页，共51页。源流朱丹溪《局方发挥》、《丹溪心法》专列痿论，大力纠正“风痿混同”之弊，“痿证断不可作风治，而用风药”。病机：“痿之不足，乃阴血也”。治疗用虎潜丸，通过滋阴养血而达到清五脏内热。“泻南方补北方”。第八页，共51页。源流《景岳全书》强调精血亏虚致痿“非尽为火证……而败伤元气者亦有之”。叶天士《临证指南医案》“肝肾肺胃四经之病”。第九页，共51页。概述

三、范围急性感染性多发性神经根炎急性脊髓灰质炎运动神经元疾病脱髓鞘疾病脊髓颅脑损伤重症肌无力肌营养不良症多发性肌炎/皮肌炎周期性麻痹癔症性瘫痪第十页，共51页。[证候特征]1．手足软弱无力，不能随意运动（轻者仅上眼泡下垂，重则四肢瘫痪）。2．筋脉弛缓不收（软瘫）。3．肌肉萎缩。第十一页，共51页。[证候特征]第十二页，共51页。第十三页，共51页。病因病机现代医学认为肌无力及肌肉萎缩的机理主要有：神经源性：中枢性、周围性、神经肌肉接头性肌源性：遗传性、炎症性、代谢性废用性：缺血性：第十四页，共51页。病因病机筋脉肌肉的营养来源：先天肾精、后天气血津液。肝藏血主筋肾藏精生髓关系密切脾胃为气血生化之源肺输布津液第十五页，共51页。病因病机温热疫毒肺热津伤，津液不布邪热未尽手足乏力居处冒湿湿热浸淫，气血不运肥甘厚味四肢痿后天失养脾胃亏虚，精微不输筋脉筋脉弛缓病思虑劳倦肌肉久病大病失养禀赋不足肝肾亏损，髓枯筋痿房劳太过肌肉萎缩外伤跌仆痰瘀阻络，筋脉失养久病入络第十六页，共51页。病因病机主要病位：筋脉、肌肉主要脏腑：肝肾肺胃主要病性：热证、虚证居多第十七页，共51页。诊断1．主症：上肢或下肢，一侧或双侧肢体筋脉驰缓，肌肉痿软无力（软瘫）。甚至瘫痪，日久肌肉萎缩。2．伴随症：由于肌肉痿软无力，可有上眼睑下垂，声嘶低喑，抬头无力，甚则呼吸、吞咽困难。第十八页，共51页。诊断3.病史：有感受外邪或内伤积损的病因，多缓慢起病，也有突然发病。4．神经系统检查：肌力、肌张力下降，肌容积萎缩。可作肌电图、肌酶谱、神经系统影像学检查，必要时行肌肉活检等第十九页，共51页。鉴别诊断痹病：以肢体关节疼痛为主，与本病肢体无力而不痛是根本的区别。痹病后期，因关节疼痛、屈身不利可导致肢体废用性萎缩，属痹痿合病。风痱：为中风病后遗症，以四肢不收，废而不用为主症，且伴有口舌歪斜，语言不利，从病史与症状不难鉴别。第二十页，共51页。第二十一页，共51页。证治要点一、辨证要点：1．辨虚实缓急实：起病急，发展较快，肢体力弱，肌肉萎缩尚不明显，属肺热津伤（温病）或湿热侵淫。虚：起病缓，病程长，渐进发展，筋脉弛缓，肌肉萎缩明显者，属脾胃肝肾亏损之证。第二十二页，共51页。辨证要点2．辨脏腑病位：肺：病起发热、咽干、呛咳，或热病后出现肢体痿软不用者；脾胃：四肢痿软，食少便溏，腹胀；肝肾：下肢痿软无力明显，甚则不能站立，伴腰脊酸软，头晕耳鸣，月经不调。第二十三页，共51页。证治要点二、治疗原则1.重视调理脾胃：“治痿独取阳明”内涵：补益后天：益胃养阴、健脾益气。清阳明之热邪：“取”有取走、清除之意。

但各种类型的痿病决不能都以“独取阳明”之法来治疗，尚需辨证论治。第二十四页，共51页。治疗原则2.重视补益肝肾：痿病日久，皆累及肝肾，故须重视补益肝肾，育阴清热。即“泻南方，补北方”。3.不可妄用风药：“痿证断不可作风不治”。治风之药，以发散疏泄为主，易伤津耗血，酿成坏病。第二十五页，共51页。证治要点三．善后调摄1.防潮湿、适寒温、远房帏、调情志。2.加强护理（保持功能位，防止挛缩、肉疮）、密切观察病情变化、及时救治（辅助呼吸，排痰）。3.加强肢体功能活动及按摩、防止萎缩。

第二十六页，共51页。[分证论治]一、肺热津伤(一）辨证依据1.主症：病起发热、或热退后突然出现肢体软弱无力，2.兼症：皮肤枯燥，心烦口渴，小便短赤，大便干燥；3.舌脉：舌红，苔黄,脉细数第二十七页，共51页。肺热津伤（二）辩证分析：温热犯肺，气阴受损，肺不布津，肌肤筋脉失养——发热，肢体软弱无力，皮肤枯燥；热邪伤津——心烦口渴，小便短赤，大便干燥；肺失滋润——咽干咳呛；热盛伤津——舌红，苔黄，脉细数。第二十八页，共51页。肺热津伤（三）治法：清热润肺，濡养筋脉

（四）方药：清燥救肺汤人参、麦冬、甘草——益气养阴补中；桑叶、枇杷叶、杏仁、火麻仁、阿胶——滋阴清燥润肺；生石膏——清肺热。第二十九页，共51页。肺热津伤（五）临床应用1.壮热、口渴、多汗：重用石膏，加银花、连翘、知母——清泻肺热

2.呛咳少痰、咽干不利：加瓜萎、桑白皮、川贝、花粉——清热润肺止咳

3.肺胃阴伤：见身热退净，食欲减退，口燥咽干较甚者，用益胃汤加山药、苡仁、谷麦芽等——润胃健脾，固护阳明

第三十页，共51页。肺热津伤临床辨识：本证多起病急剧，如急性脊髓灰质炎、GBS。虽有外感，但内热伤津，肺叶枯焦为主要病理变化。所以宜甘寒清上，润燥养肺。不可滥用苦寒及辛温发散之品，以免更耗津液。津液来源于胃，养肺必须兼顾养胃，此亦“治痿者独取阳明”的体现。第三十一页，共51页。[分证论治]二、湿热浸淫（一）辨证依据1.主症：四肢痿软、身体困重，足胫热蒸，小便赤短2.兼症：发热（身热不扬），胸脘痞闷，肢体麻木或兼微肿3.舌象：舌红，苔黄厚腻4.脉象：脉濡数或滑数第三十二页，共51页。湿热浸淫（二）辩证分析湿热浸淫，经脉壅遏，气血阻滞——四肢痿软，肢体麻木；湿热浸渍肌肉——肢体困重，微肿；湿热郁蒸，气机不化——发热（身热不扬）；湿热下注——足胫热蒸，小便赤短；湿性粘滞，阻碍气机——胸脘痞闷；湿热内蕴——舌红，苔黄厚腻，脉濡数或滑数。第三十三页，共51页。[分证论治]——湿热浸淫（三）治法清热燥湿，通利筋脉。（四）方药加味二妙散。黄柏、苍术——清热燥湿利湿；牛膝、防已、萆藓——导湿热下行；当归配牛膝——活血通脉；龟板——滋阴潜阳。第三十四页，共51页。湿热浸淫（五）临床应用1.湿盛，胸脘痞闷，肢重且肿——加厚朴、茯苓、苡仁、泽泻：加强理气淡渗利湿；2.长夏雨季——加藿香、佩兰：芳香化浊，健脾除湿；3.热邪偏胜，身热，小便赤涩热痛——加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆：清热解毒利湿；第三十五页，共51页。湿热浸淫3.热盛伤阴，见形体消瘦，足胫热蒸，心烦，舌红，苔花剥，脉细数——去苍术，加生地、麦冬、玄参：养阴清热；4.肢体麻木，关节活动不利，舌质紫暗，脉细涩——加桃仁、红花、赤芍、丹参：活血通络。第三十六页，共51页。湿热浸淫临床辨识：湿热多困脾胃，故需燥湿、化湿、利湿，不仅能解除湿热对筋脉的浸淫，亦能疏通脾胃，符合“治痿者独取阳明”之意。湿热留注下焦，易耗肾阴，须慎用辛温苦燥之品，及时用清淡滋阴善后。第三十七页，共51页。[分证论治]三、脾胃亏虚（一）辨证依据：1.主症：肢体痿软无力，逐渐加重，甚至肌肉萎缩，食少，便溏。2.兼症：腹胀，面浮无华，气短，神疲乏力。3.舌象：舌淡体胖大，苔薄白。4.脉象：脉细弱。第三十八页，共51页。脾胃亏虚（二）辩证分析脾胃虚弱，气血乏源，肢体筋脉失养——肢体痿软无力，逐渐加重，甚至肌肉萎缩；脾失健运——食少，便溏，腹胀；气血生化不足——面浮无华，气短，神疲乏力；气血不足，水湿不化——舌淡体胖大，苔薄白，脉细弱。第三十九页，共51页。脾胃亏虚（三）治法：补脾益气，健运升清（四）方药：

参苓白术加散人参、白术、山药、扁豆、莲肉——健脾益气；茯苓、苡仁——健脾渗湿；陈皮、砂仁——和胃理气。第四十页，共51页。脾胃亏虚（五）临床应用1.肥人多痰，脘腹胀闷：六君子汤补脾化痰；2.中气下陷，头晕气短，声低懒言：补中益气汤。第四十一页，共51页。脾胃亏虚临床辨识：1、脾胃为后天之本，脾虚痿病每与他证兼见，故常需兼顾扶益脾胃，此亦体现“治痿者独取阳明”。2、重症肌无力、周期性麻痹常见此型。第四十二页，共51页。1.黄芪复方：由黄芪、枸杞、当归、白术等组成。可能通过降低IFN-γ,升高TGF-β来降低AchRab含量。

中医药学刊2004；22（9）：1612

2.痿证方：炙黄芪15g,党参12g,鹿角霜12g,仙灵脾12g,当归9g,炒白术12g。能降低受压迫脊髓的ET1mRNA表达，从而扩张血管改善供血。

中国骨伤2005;18(9）:540第四十三页，共51页。[分证论治]四、肝肾亏损（一）辩证依据：1.主症：起病缓慢，下肢痿软无力，腰背酸软，不能久立，重者步履全废，腿胫大肉消脱；2.兼症：眩晕，耳鸣，脱发，遗精或遗尿，或月经不调。3.舌象：舌红少苔4.脉象：脉沉细数。第四十四页，共51页。肝肾亏损（二）辩证分析肝肾亏虚，精血不足，筋骨经脉失养——痿病渐成；久则髓亏筋燥——腿胫大肉消脱，痿废不起；肾虚，腰府空虚——腰背酸软;肝肾亏虚，精血不足，清窍失养，毛发失濡——眩晕，耳鸣，脱发；肾失固摄——遗精或遗尿；肝肾亏虚，冲任失调——月经不调；阴虚内热——舌红少苔，脉沉细数。第四十五页，共51页。肝肾亏损（三）治法：补益肝肾，滋阴清热（四）方药：虚潜丸。虎骨（狗骨）、牛膝——壮筋骨；锁阳——温肾益精；当归、白芍——养血柔肝荣筋；黄柏、知母、熟地、龟板——补肾滋阴清热；干姜——温中和胃。第四十六页，共51页。肝肾亏损（五）临床应用（1）阴虚热甚，口干尿赤，胫热：去锁阳、干姜，加鹿角胶、牛骨髓、猪骨髓；（2）精亏血少气虚，面色萎黄，心悸，怔忡：加黄芪、党参、当归、阿胶、鸡血膝；（3）阴损及阳，畏寒阳痿，小便清长，舌淡，脉细无力：去知母、黄柏、加鹿角胶、紫河车、仙灵脾、巴戟天。第四十七页，共51页。肝肾亏损临床辨识：痿病日久，无不及肾，故朱丹溪提出“泻南方、补北方”作为痿病的重要治疗手段。运动神经元疾病多属于此证。第