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文档简介
关于妊娠期精神药物治疗第1页,课件共30页,创作于2023年2月妊娠的相关问题1、早期妊娠的自然流产率为10%-20%2、先天畸形的发生率为2%-3%3、生活方式(吸烟、饮酒、营养不良)对胎儿回产生不良影响,孕前肥胖增加胎儿神经管缺陷风险4、孕期精神病是胎儿先天畸形和围产儿死亡率的独立危险因素
第2页,课件共30页,创作于2023年2月孕期用药安全?孕期精神药物治疗是否安全尚无法确定,因为不可能在人体进行前瞻性的对照实验研究。对于孕期精神药物治疗的选择都是基于一些有局限性的资料:无法控制是疾病本身的作用还是药物的作用;个案报道资料的偏差;人体试验资料的缺乏。美国FDA尚未正式批准任何一种精神药物可以用于孕期和哺乳期,没有任何一种精神药物对胎儿的发育是绝对安全的。第3页,课件共30页,创作于2023年2月美国食品药品监督管理局(FOODANDDRUGADMINISTRATION,FDA)对孕期用药作了分级A级:对照研究未发现不良反应;B级:尚无证据证明对人类有不良反应;C级:不能排除存在不良反应;D级:已有证据证明有不良影响;X级:妊娠期禁用。绝大多数抗抑郁药为C级,安非他酮和马普替林为B级,而米帕明、去甲替林和帕罗西汀为D级。心境稳定剂如锂盐、丙戊酸盐和卡马西平均为D级,而拉莫三嗪、奥卡西平为C级。苯二氮䓬类(benzodiaze⁃pinge,BZD)药物中,艾司唑仑、氟西泮、三唑仑、夸西泮、羟基西泮为X级,阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、咪达唑仑为D级;非BZD抗焦虑药如唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆为C级,仅丁螺环酮为B级抗精神病药除氯氮平为B级外,其他均为C级。第4页,课件共30页,创作于2023年2月一、孕妇治疗方案的讨论
二、孕期处方精神药物的基本原则三、孕期及产后精神病四、孕期及产后抑郁五、孕期及产后的双相障碍六、孕期精神药物治疗建议总结
第5页,课件共30页,创作于2023年2月一、孕妇治疗方案的讨论
①孕妇处理疾病未治期或阈下症状(subthresholdsymptoms)的能力。②未经治疗的精神障碍对胎儿或婴儿的潜在影响。③突然中止药物治疗所带来的风险。④既往疾病发作时的严重性,对药物治疗的反应情况及个人对治疗的喜好。⑤对于未患精神障碍的孕妇,其胎儿患先天畸形的风险如何。⑥孕期及产后药物治疗可能的危害,包括药物过量所造成的危害及一些不确定的风险。⑦对于正在服药且已怀孕的妇女,停止使用药物并不能解除胎儿畸形的风险。第6页,课件共30页,创作于2023年2月二、孕期处方精神药物的基本原则(一)(1)对所有育龄期女性精神障碍患者:①要经常与其讨论怀孕的可能性(因许多怀孕是计划之外的)。②应告知尽量避免使用孕妇禁用药(尤其是丙戊酸盐和卡马西平)。如果处方中有这些药物,即使患者不打算怀孕,也应该告知这些药物具有致畸性。(2)对新近诊断精神疾病的孕妇:①除非利明显大于弊,否则妊娠前三个月(主要器官形成期)应避免使用所有药物。②必须使用药物治疗时,应使用药物的最低有效剂量。(3)对正在服用精神药物且打算怀孕者:①如果患者目前情况良好且复发的可能性很小,则可以考虑停药。②对重性精神病且复发风险高的患者,停药是不明智的选择。可以考虑换用对胎儿影响小的药物,但应告知换药可能增加复发的风险第7页,课件共30页,创作于2023年2月二、孕期处方精神药物的基本原则(二)(4)对正在服用抗精神病药且已怀孕者:①对患重性精神疾病且复发率高的患者,突然停药并不明智。与继续有效的药物治疗相比,复发对母亲及孩子的危害将更严重。②建议维持目前有效的药物治疗,不要轻易换药或为减少胎儿的药物暴露量而尽量减药。(5)对吸烟患者:建议尼古丁替代疗法。(6)对所有孕妇:①确保父母双方都参与所有的决定。②使用最低有效剂量、对孕妇及胎儿危害最小的药物。③药物种类尽量少第8页,课件共30页,创作于2023年2月二、孕期处方精神药物的基本原则(三)④根据妊娠进程调整药物剂量。妊娠后期(后三个月)体内的血液总量增加将近30%,这时往往需要增加药物剂量。血药浓度监测有用。要注意的是,妊娠期间肝酶的活性变化很大,妊娠后期CYP2D6的活性提高将近50%,而CYP1A2的活性降低70%以上。⑤考虑转诊接受围产医学服务。⑥保证必要的胎儿监测,要意识到药物对胎儿出生时可能产生的问题。⑦告诉产科医生患者的精神药物使用情况及可能的并发症。⑧产后监测婴儿的撤药症状。⑨对患者所有的诊疗决策过程进行记录。第9页,课件共30页,创作于2023年2月一、孕妇治疗方案的讨论
二、孕期处方精神药物的基本原则三、孕期及产后精神病四、孕期及产后抑郁五、孕期及产后的双相障碍六、孕期精神药物治疗建议总结
第10页,课件共30页,创作于2023年2月三、孕期精神病怀孕会增加精神疾病的发生和复发。在普通女性中,患围产期精神障碍的概率为0.1%~0.25%,在分娩后的一个月内,患精神病的相对风险会增加20倍(增加到30%~50%)。既往曾患产后精神病者,在再次生产后的复发概率为50%~90%。孕妇围产期的精神病如不予以治疗,可能导致严重后果。因此,对于疾病严重者,药物治疗是必要的。第11页,课件共30页,创作于2023年2月孕妇抗精神病药物治疗建议(1)对于有精神病史、目前仍在服用抗精神病药的女性,应尽早讨论计划怀孕的事。(2)应注意,药物引起的高泌乳素血症可导致不孕。此时应考虑换用其它药物。(3)对于有精神病史的女性,特别是反复发作者,在怀孕期间最好维持抗精神病药物治疗,这样可以避免疾病复发时需要加大药量或联合用药的可能,从而减少胎儿对药物暴露。第12页,课件共30页,创作于2023年2月孕妇抗精神病药物治疗建议(4)氯丙嗪(可引起便秘及镇静)、三氟拉嗪、氟哌啶醇、奥氮平和氯氮平(此两种SGA均可能引起妊娠期糖尿病)的用药经验较多。如患者服用的是其它药物,应以最新的用药指南为依据,轻易改变治疗方案也许既不必要也不明智。(5)NICE建议孕妇不要使用长效制剂和抗胆碱能药物。第13页,课件共30页,创作于2023年2月孕妇抗精神病药物治疗建议6)少数专家建议分娩前5~10天停服抗精神病药,然而,这可能使母亲及婴儿出现撤药症状。混合喂养的方式(母乳/牛奶)可以减少婴儿的撤药症状。若患者服用第二代抗精神病药物,则并不一定要停药。第14页,课件共30页,创作于2023年2月孕期精神分裂症治疗指导
雌激素具有抗多巴胺能作用,孕期雌激素的增加可预防精神分裂症的复发,孕期的内分泌变化可使病情趋于稳定。1、若患者精神症状完全消失且病情稳定2年以上,可停药妊娠或者在妊娠12周后再用药;2、病情基本稳定者不宜停药,但可适当减少药物剂量;3、精神病性症状严重或慢性、衰退性以及服用大剂量抗精神病药的患者则不应该妊娠。如在孕期不能停用抗精神病药物,那么应使用最小有效剂量,可实行周末停药4、在妊娠后期宜减少药物剂量,以免新生儿出现撤药综合征;5、分娩后精神分裂症易复发或病情加重,故产后应适当增加药物的剂量。典型抗精神病药以奋乃静对胎儿最为安全,非典型抗精神病药以氯氮平或奥氮平在致畸方面较为安全,但需监测孕妇的体质量和血糖水平等。第15页,课件共30页,创作于2023年2月一、孕妇治疗方案的讨论
二、孕期处方精神药物的基本原则三、孕期及产后精神病四、孕期及产后抑郁五、孕期及产后的双相障碍六、孕期精神药物治疗建议总结
第16页,课件共30页,创作于2023年2月四、孕期及产后抑郁
大量研究表明:约10%的孕妇患抑郁性疾病,16%有自限性的抑郁样反应,多数产后抑郁发病于产前。产后前三个月内新发精神疾病明显增多,其中至少80%为心境障碍(主要为抑郁发作)。既往有抑郁发作史者,在孕期或产后发作的风险明显增高,而双相障碍的复发风险最高。事实上,妊娠期间服用抗抑郁药常见。在荷兰,高达2%的孕妇在妊娠早期(前三个月)服用抗抑郁药(Ververs等,2006);在美国,约10%的孕妇在孕期服用抗抑郁药,且这一比例正逐渐增高(Alwan等,2011),其中使用最广的是SSRIs类。抑郁患者停药后的复发率很高。Cohen等(2006)发现,对抗抑郁剂治疗效果良好的女性,在妊娠期间停药与不停药者的复发率分别为68%和26%。一些研究认为抗抑郁剂可能增加自发流产的风险(尽管这些研究未能控制其它混杂因素)。同时,抗抑郁剂也可能增加孕妇早产、新生儿呼吸窘迫、出生时低Apgar评分和进入新生儿重症监护室的风险。有些抗抑郁剂可能与某些特异性的先天畸形有关,但非常罕见,且这些结果大多未能重复。抗抑郁剂的使用时间长短对胎儿的影响则出现了相互矛盾的结果,抗抑郁药对神经系统发育的影响至今很少有研究报道。第17页,课件共30页,创作于2023年2月妊娠期抗抑郁药治疗建议
(1)对于正在服用抗抑郁药和复发风险很高的患者,妊娠前后最好维持药物治疗。(2)对于妊娠期间中、重度抑郁患者,应使用抗抑郁药治疗。(3)阿米替林、米帕明及氟西汀的用药经验较多。其中,阿米替林和米帕明均可导致便秘和镇静,也可能导致撤药综合症;氟西汀可增加早产和低体重儿的风险。如果孕妇已在服用其它抗抑郁剂,应该查找最新的用药建议。由于其它药物的用药经验正逐渐增多,因此,改变治疗方案也许是不必要且不明智的。相比其它SSRIs类,帕罗西汀可能安全性较差。第18页,课件共30页,创作于2023年2月妊娠期抗抑郁药治疗建议(4)新生儿撤药症状的缓解可以选择先维持母乳喂养,然后转向混合喂养。(5)妊娠后期服用SSRIs类药物可能增加新生儿患持续性肺动脉高压的风险。第19页,课件共30页,创作于2023年2月孕期抑郁症治疗指导
妊娠是女性抑郁症发病的高峰期,有抑郁发作史者妊娠期复发率为2/5,妊娠期抑郁症可对孕妇本身造成严重危害,对胎儿的生长发育也不利,故应作及时有效的治疗。对轻中度抑郁症状者可采用人际心理治疗、认知行为疗法等心理治疗,而对于严重抑郁症、反复发作性抑郁症,应及时采用抗抑郁药治疗。可选择SSRIs(帕罗西汀除外)、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等对胎儿相对较为安全的药物。为避免出现新生儿撤药综合征和孕妇分娩时的不良反应,在产前2周宜缓慢减少25%~50%的剂量。对药物治疗无效或有强烈自杀倾向者,电抽搐治疗有效且相对安全。有研究表明,低频重复经颅磁刺激(repetitivetranscranialmagneticstimulation,rTMS)对孕期抑郁症有较好的疗效,且对孕妇和胎儿无明显不良反应。第20页,课件共30页,创作于2023年2月一、孕妇治疗方案的讨论
二、孕期处方精神药物的基本原则三、孕期及产后精神病四、孕期及产后抑郁五、孕期及产后的双相障碍六、孕期精神药物治疗建议总结
第21页,课件共30页,创作于2023年2月五、妊娠期及产后的双相障碍对双相障碍患者的大量研究表明:①在妊娠期如停用情绪稳定剂,则复发的风险增加,复发时的病期会延长。②产后复发的风险增加,产后一个月内的复发率增加8倍。③母亲的精神状况可影响胎儿的健康、生产情况及新生儿的生长发育。④母亲心境不稳定会损害其自我照顾能力,缺乏产科关怀及自伤;同时,可能导致忽视婴儿甚至杀婴等后果。第22页,课件共30页,创作于2023年2月妊娠期双相情感障碍治疗建议
(1)对于长期稳定未复发者,怀孕前或者至少在妊娠前三个月,应考虑换用较安全的抗精神病药或完全停药。2)突然停药,产前及产后复发的风险很大,因此不应突然停药。(3)对病情严重或已知停药会迅速复发者,在讨论过风险后应建议维持药物治疗。第23页,课件共30页,创作于2023年2月妊娠期双相情感障碍治疗建议
(4)没有哪种情绪稳定剂是绝对安全的。服用锂盐者,在妊娠的第6周和第18周应行二维超声检查,以排除胎儿Ebstein’s综合征。服用丙戊酸盐和卡马西平者,应预防性服用叶酸以减少胎儿神经管畸形的风险,同时应进行产前检查。(5)若已经服用卡马西平,那么产后母亲及新生儿都应预防性使用维生素K。(6)孕妇应避免服用丙戊酸盐(致畸性最强),同时也应避免联合使用情绪稳定剂。(7)拉莫三嗪可能导致腭裂。第24页,课件共30页,创作于2023年2月妊娠期双相情感障碍治疗建议(8)NICE建议用具有情绪稳定作用的抗精神病药替代情绪稳定剂。(9)妊娠期突发急性躁狂,可选用抗精神病药治疗;如果无效,考虑ECT治疗。(10)妊娠期发生双相障碍抑郁相,中度抑郁发作者可用认知行为治疗(CBT),重度发作者可选用SSRIs类。第25页,课件共30页,创作于2023年2月孕期双相障碍治疗指导
双相障碍在妊娠期复发率较高,对间歇期较长的躁狂症或双相Ⅱ型患者在早孕期可减量或停用锂盐;对频繁发作或缓解不彻底的双相障碍患者不宜停用锂盐,否则倾向迅速复燃;如在早孕期已服用锂盐,孕16~18周时应进行胎儿心脏检查。丙戊
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