再次冠状动脉血流重建

再次冠状动脉血流重建再次冠状动脉血流重建第1页背景冠状动脉粥样硬化性心脏病当前是全球人类死亡第一杀手。冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗有：

1.药品治疗

2.PCI3.CABG再次冠状动脉血流重建第2页外科治疗冠状动脉旁路移植起始于上世纪60年代（Faroloro，1967）当前每年有800000例患者接收此手术。再次冠状动脉血流重建第3页介入治疗PCI：PTCA-BMS-DES当前全球总数超出2亿再次冠状动脉血流重建第4页再次冠状动脉血流重建第5页再次冠状动脉血流重建方式：1.CABG（再狭窄）PCIRE-CABG2.PCI（再狭窄）PCIRE-CABG再次冠状动脉血流重建第6页RE-CABG发生率：二十世纪80年代统计约7%（6~10%）手术指征：心绞痛复发再次冠状动脉血流重建第7页CABG术后心绞痛复发主要原因早期（小于6个月）：

1.移植血管内膜纤维增生

2.血运重建不完全

3.外科技术原因晚期（大于6个月）：

1.本身冠状动脉病变进展

2.移植血管粥样硬化

3.本身冠状动脉病变进展+移植血管粥样硬化

4.血运重建不完全再次冠状动脉血流重建第8页RE-CABG时间70年代：25月--移植血管病变

45月--移植血管病变+冠状动脉病变进展。多年：66月--移植血管病变

90月--移植血管病变+冠状动脉病变进展。再次冠状动脉血流重建第9页影响RE-CABG原因增加减少大隐静脉（SV）全动脉化（TAR）外科技术缺点完全血运重建冠状动脉病变进展抗血小板药品血运重建不完全PCI年轻患者（首次手术）他汀类药品再次手术时高龄病人高脂血症弥漫性冠状动脉病变再次冠状动脉血流重建第10页RE-CABG：患者选择CABG目标：1.改进预后；

2.减轻症状。RE-CABG目标：1.改进预后；

2.减轻症状。再次冠状动脉血流重建第11页RE-CABG技术特点和风险技术挑战：再次开胸时心脏与胸骨粘连可造成大出血。处理方法：提升手术技术；改变切口（如前外侧小切口、后外侧小切口、侧切口、经腹等）。再次冠状动脉血流重建第12页再次冠状动脉血流重建第13页再次冠状动脉血流重建第14页CABG死亡率：RE-CABG（2~18%）大于CABG（1~4%）围手术期心梗：RE-CABG（6~15%）大于CABG（2~6%）再次冠状动脉血流重建第15页RE-CABG注意事项1.移植血管-原移植血管狭窄、闭塞无病变大隐静脉狭窄或闭塞：40%（12年）（ClevelandClinicHeartCenter

）。本人：随访时间90.04±18.18月，SV通畅率59.20%，狭窄率9.60%，闭塞率31.20%。再次冠状动脉血流重建第16页RE-CABG注意事项2.心肌保护：

1.如IMA通畅，转机时应阻断IMA。

2.逆行灌注。

3.OPCAB再次冠状动脉血流重建第17页RE-CABG远期结果生存率：80%（10年）。影响原因：

1.移植血管材料：动脉VS

静脉；

2.血运重建是否完全；

3.高血压，左心功效，高血脂，糖尿病等。再次冠状动脉血流重建第18页CABG→PCI因为RE-CABG风险、困难、高龄、全身状态，首诊---CABG术后—PCI首选。特殊注意事项：SV病变斑块脆，易脱落应防止栓塞。IMA通畅时CX，RCA操作相对安全。再次冠状动脉血流重建第19页再次冠状动脉血流重建第20页再次冠状动脉血流重建第21页PCI术后→PCI心内科专业再次冠状动脉血流重建第22页PCI术后→CABG1.社会问题。2.技术问题—外科医师整体水平有待提升。3.学术性问题。再次冠状动脉血流重建第23页PCI—CABG术后再血管化情况再次冠状动脉血流重建第24页安贞医院资料

（本人近1年CABG手术情况）年7月-年7月，CABG总例数406例，死亡率1.97%。其中，PCI术后24例，无死亡。再次冠状动脉血流重建第25页PCI对CABG临床结果影响

（三大研究）再次冠状动脉血流重建第26页既往PCI与CABG后短期结果关系

（Hassan等。AmHeartJ，）倾向匹配患者非PCI（919例）PCI（919例）p年纪70~80岁26%33%<0.001年纪小于60岁29%36%<0.001男性77%77%糖尿病24%28%不稳定型心绞痛47%47%术前IABP5%5%EF小于40%7%7%左主干或3支病变67%67%移植血管数3.33.0<0.001住院死亡率（全部）1.7%3.6%0.01住院死亡率（择期）0.8%2.7%0.003再次冠状动脉血流重建第27页在择期CABG患者屡次既往PCI预后意义（Thielmann等，Circ）3275例CABG（-）0次PCI（2626例）1次PCI（360例）大于1次PCI（289例）p年纪66（9）66（9）65（10）男性75%75%80%糖尿病30%29%25%不稳定型心绞痛11%13%13%EF58%（14）57%（14）57%（14）ns左主干36%34%36%3支病变82%79%82%支架数01.3（0.6）3.6（1.4）<0.001移植血管支数3（0.8）3（0.9）3（0.9）ns住院死亡率2%3.3%5.9%<0.0001住院MACE5.5%6.6%14.1%<0.001再次冠状动脉血流重建第28页既往PCI对接收CABG糖尿病和3支血管病变患者预后影响（Thielmann等，JTCVS）749例糖尿病CABG（-）无PCI（621例）既往PCI（128例）p年纪66（9）67（9）男性73%74%糖尿病100%（I型：31%）（I型：34%）不稳定型心绞痛9%7%EF56%（15）56%（13）左主干003支病变100%100%住院死亡率2.9%7.8%0.02住院MACE6.1%14.1%0.005再次冠状动脉血流重建第29页IMAGINE研究结果：既往PCI对CABG结果影响（Chocron等，EurHJ）2489例CABG（1999-）非PCI（2059例）既往PCI（430例）p年纪61（10）61（10）ns男性87%85%糖尿病10%11%EF<40%60%（10）60%（10）左主干病变20%14%<0.013支病变66%54%移植血管支数3.3（1.1）3.0（1.1）<0.0001住院死亡率1.1%2.1%HR：1.9（0.9~4.3）住院MACE5.0%8.1%0.008再次冠状动脉血流重建第30页PCI对CABG不良影响可能机制1.PCI组中严重病例多2.PCI组中左心功效不全严重？3.PCI组中再血管化不全多4.PCI妨碍侧枝循环建立（尤其在分叉血管）5.PCI造成血管内皮细胞功效受损--DES再次冠状动脉血流重建第31页首次血管重建术应用CABG优于应用PCI作者文件年份患者/例糖尿病支架随访/年CABGvsPCIHannanNEJM17400-DES1.5HR0.8(p=0.03)BairCIRC6369-DES5HR0.85(p<0.001)JavaidCIRC1680-DES197%vs98%HannanNEJM59314-BMS3死亡率:5%MalenkaCIRC14493-BMS7HR0.6(p=0.01)BARIJACC353+