顽固性心力衰竭

顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭第1页What’snew?ACC

in

顽固性心力衰竭第2页DefinitionofRefractoryHeartFailure

难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是指心衰经各种治疗不见好转，甚至还有进展者。.RHFisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood顽固性心力衰竭第3页“HeartFailure”vs.“CongestiveHeartFailure”Becausenotallpatientshavevolumeoverloadatthetimeofinitialorsubsequentevaluation,theterm“heartfailure”ispreferredovertheolderterm“congestiveheartfailure”.顽固性心力衰竭第4页临床表现全心左心衰＋右心衰顽固性心力衰竭第5页常见原因(1)：

洋地黄中毒洋地黄中毒可引发类似难治性心力衰竭疲乏无力、昏睡和食欲缺乏;洋地黄中毒可加重心力衰竭;电解质紊乱低钾低氯性碱中毒加重心衰低钠血症可能使心排血量深入降低顽固性心力衰竭第6页常见原因(2)：是否存在不相关疾病恶性肿瘤病毒性肝炎或肝硬化大面积心肌梗死或心肌广泛缺血肺栓塞肺部隐性感染甲亢感染性心内膜炎酒精过量顽固性心力衰竭第7页是否有引发低血容量、低心排量药品如不适当应用血管担心素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿剂、限钠；是否合并应用有钠潴留药品如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药是否合并应用负性肌力药品如异丙比胺或钙拮抗剂常见原因(3)：顽固性心力衰竭第8页心脏机械性障碍见于严重瓣膜病、严重分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。单用药品难以治愈，常需手术治疗常见原因(4)：顽固性心力衰竭第9页顽固性心力衰竭第10页ACC/AHAGuidelineUpdatefortheManagementofPatientsWithChronicHeartFailureintheAdultWritingCommitteeMembers顽固性心力衰竭第11页顽固性心力衰竭第12页StagesofHeartFailureAtRiskforHeartFailure:STAGEA

HighriskfordevelopingHFSTAGEB

AsymptomaticLVdysfunctionHeartFailure:STAGEC

PastorcurrentsymptomsofHFSTAGED

End-stageHF顽固性心力衰竭第13页顽固性心力衰竭第14页顽固性心力衰竭第15页顽固性心力衰竭第16页顽固性心力衰竭第17页StageDPatientswithRefractoryEnd-StageHF顽固性心力衰竭第18页ACC:RecommendedTherapiesIncludeControloffluidretentionDrugTherapyPositiveinotropeinfusioninappropriatepatientsSurgicaltherapyCardiactransplantationMitralvalverepairorreplacementOtherDeviceuseinappropriatepatientsDiscussionofoptionsforend-of-lifecare顽固性心力衰竭第19页普通性治疗：

卧床休息，限制钠盐，每日低于250－500mg，进水在1000ml左右，中等至大量吸氧。镇静剂心力衰竭病人应在体力和精神两方面给予充分休息，以减轻心脏负荷和耗氧－吗啡3－5mg静注；－安定肌注或10％水合氯醛保留灌肠适合用于：紫绀、呼吸困难、脑动脉硬化、脑供血不足、支气管痉挛及重症休克患者。顽固性心力衰竭第20页药品分类强心苷类地高辛等利尿药与血管扩张药噻嗪类、硝普钠等血管担心素Ⅰ转化酶抑制药卡托普利等受体阻断药卡维地洛等其它治疗CHF药磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农钙增敏剂：匹莫苯

钙通道阻滞药：氨氯地平

受体激动药：多巴酚丁胺顽固性心力衰竭第21页顽固性心力衰竭第22页三套车负重＋加鞭（正性肌力药品）负重＋减速（负性肌力药品）轻装＝加速（扩血管药品）顽固性心力衰竭第23页ControlofFluidRetentionMeticulousidentificationandcontroloffluidretentionisrecommendedinpatientswithrefractoryend-stageHF.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB顽固性心力衰竭第24页利尿剂在顽固性心衰治疗中地位能更加快缓解心衰症状

(使肺水肿和外周水肿在数h或数d内消失,而地高辛，ACEI或β受体阻滞剂效果需数w或数m才能显示)

唯一能够完全控制心衰液体潴留药品

合理应用是其它治疗心衰药品取得成功关键

(用量不足易造成液体潴留，降低对ACEI反应，增加β受体阻滞剂风险；用量过大则造成血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压危险，加大ACEI和ARB出现肾功效不全风险)顽固性心力衰竭第25页???!!!对病死率和死亡率影响对病死率和死亡率影响还未可知短期能够显著改进症状顽固性心力衰竭第26页种类钠排泄自由水去除受肾功效影响袢利尿剂达钠滤过负荷20％-25％加强自由水去除除肾功效严重受损[内生肌酐去除率＜5ml／min]，普通均能保持其利尿效果作用于远曲小管利尿剂仅为滤过钠负荷5％自由水排泄较少肾功效受到中度损害[内生肌酐去除率＜30ml／min]时,丧失其利尿效果利尿剂种类顽固性心力衰竭第27页心衰患者有液体潴留证据有过液体潴留者NYHAⅠ级患者不需应用

哪些患者使用？？？顽固性心力衰竭第28页小量开始，如呋塞米20-40mg/d，使体重每日减轻0.5kg-1.0kg；心衰加重、伴肾功效损害或显著液体潴留者，首选呋噻米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制；伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功效正常者，选取氢氯噻嗪，100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期）；不能忽略限制钠摄入量(每日≤3g)；重症者静脉应用？？？怎样使用顽固性心力衰竭第29页症状缓解，最小有效量长久维持；监测体重、尿量，调整剂量；出现不良反应，也不能过早停用利尿剂治疗。病情控制停用利尿剂顽固性心力衰竭第30页

利尿剂抵抗原因：

1、心衰加重，肾小球滤过率降低

2、有效血容量降低

3、钠重吸收部位重新分布

4、肠道淤血或低灌注使药品吸收延缓

5、没有合理限盐

6、适用非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂等药品顽固性心力衰竭第31页

静脉给予利尿剂联合使用作用部位不一样利尿剂与增加肾血流药品(如正性肌力药品)适用合理限盐防止与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂适用处理方法：顽固性心力衰竭第32页

利尿剂联合应用

长久应用速尿会使远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收增加。联用噻嗪类利尿剂，将预防远曲小管细胞肥大增生，增加钠盐排出。顽固性心力衰竭第33页

1+12

两种利尿剂利尿作用是协同，而不只是简单相加；利尿剂联适用药后不良反应发生率很低；多数心衰患者应常规利尿剂、ACEI或ARB和β阻滞剂联用。>顽固性心力衰竭第34页

Positiveinotropeinfusioninappropriatepatients正性肌力药品顽固性心力衰竭第35页强心苷类cardiacglycosides

起源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药品。临床常见有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。顽固性心力衰竭第36页【EffectandMechanisms】对心脏作用对心肌收缩力作用对心率影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特征影响对ECG影响对神经-内分泌作用Reducingplasmaneurohormones对血管及肾脏作用：利尿地高辛（digoxin）顽固性心力衰竭第37页AdamsKFJr.Clinicalbenefitsoflowserumdigoxinconcentrationinheartfailure.JAmCollCardiol.;39:946–953.顽固性心力衰竭第38页LVEF正常心衰地高辛应用：InpatientswithHFandnormalLVEF(0.50),therearevirtuallynogoodstudiesdocumentingthatdigitalistherapyisnotofvalue.Ontheotherhand,therearedatatoshowthat－Digitalisattenuatessympatheticnerveactivity,andthisprecedesthehemodynamiceffects.Inotherwords,thereisdissociationbetweentheneuroendocrineandhemodynamiceffects.－Thus,itispossiblethatevenifthebeneficialhemodynamiceffectsareattenuatedorareabsent,digitalistherapymaystillhavesomebeneficialeffects.

顽固性心力衰竭第39页与地高辛联适用药：

ACE-Ihavebeenshowntoimprovesurvivalwhencombinedwithdiureticsanddigitalis；ß-Blockershavebeenshowntoimprovesurvivalwhencombinedwithdiuretics,digitalis,andACE-I；Spironolactonehasbeenshowntoimprovesurvivalwhencombinedwithdiuretics,digitalis,andACE-I.顽固性心力衰竭第40页非洋地黄正性肌力药品多巴酚丁胺

可兴奋ß1、ß2和a受体对ß1作用远比ß2作用强；对主动脉瓣狭窄无效；肥厚性梗阻性心肌病禁用；多巴胺

是去甲肾上腺素合成前体，主要兴奋ß受体；在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管，改进冠脉循环，增加肾血供给；解除支气管痉挛。顽固性心力衰竭第41页★ComparisonofdopamineanddobutamineDobutamine

β1＞β2＞αinotropicDopamineβ1(β2)inotropicHighdoseαα1-constrictionDA1DA2PeripheralvasodilationRenalbloodflow↑β2-dilationNorepinephrineβ1＞α＞β2β1＝β2＞αEpinephrine顽固性心力衰竭第42页★

Dopamine在不一样劑量下所表現藥理作用doseαeffect(vasoconstriction)βeffect(inotropicandchronotropic)Dopaminergiceffect(renalvasodilation)2-5μg/kg/minIV01＋4＋5-10μg/kg/minIV1＋2＋2＋15-20μg/kg/minIV3＋2＋~3＋00.5-1μg/kg/minIV：短期治療refractoryheartfailure，緩慢增加劑量至病人尿流量、血壓和心跳達到可接收程度。在心源性休克或嚴重急性心肌梗塞，增加心輸出量最大劑量為5μg/kg/min顽固性心力衰竭第43页ß1受体兴奋剂－对羟苯心安

可口服或静注，能增强心肌收缩力，心排出量，而无收缩血管作用；能增强洋地黄作用而不引发心律失常；ß2受体兴奋剂－吡丁醇既增加心肌收缩力又扩张血管非洋地黄正性肌力药品顽固性心力衰竭第44页氨力农有增加心排血量和降低外周阻力作用，能显著改进心衰血流动力学状态。同时能扩张血管，可显著提升心排血量，降低肺毛细血管楔压，适合用于伴有严重肺动脉高压心衰患者；米力农作用是氨力农10－30倍，副反应比氨力农少；循证医学证实，长久大量应用可增加心衰病人死亡率，故难治性心衰病人只短期应用，或在等候心脏移植病人中使用。磷酸二酯酶抑制剂顽固性心力衰竭第45页StageDTherapyContinuousintravenousinfusionofapositiveinotropicagentmaybeconsideredforpalliationofsymptomsinpatientswithrefractoryend-stageHF.Routineintermittentinfusionsofpositiveinotropicagentsarenotrecommendedforpatientswithrefractoryend-stageHF.MedicalTherapy顽固性心力衰竭第46页

螺内酯抗醛固酮作用利尿作用顽固性心力衰竭第47页肾上腺皮质球状带+局部产生(心、血管、脑）醛固酮受血钾、AngⅡ和促肾上腺皮质激素水平调整

顽固性心力衰竭第48页醛固酮对靶器官损害有赖高盐（北方高钠低钾）醛固酮与心衰醛固酮促进水钠潴留衰竭心肌醛固酮合成酶表示增多，提醒局部醛固酮发挥主要作用（血浆水平可达正常20倍）促进肥厚、纤维化和凋亡（炎症和氧化应激）顽固性心力衰竭第49页转基因鼠增加心肌醛固酮受体表示醛固酮与心衰“逃逸现象”

—

ACEI/ARB可短期降低醛固酮，但长久治疗回到治疗前水平，提醒除AngⅡ，许多原因刺激其生成。心肌肥厚、纤维化，心室扩充心力衰竭（被依普利酮阻断）顽固性心力衰竭第50页RALES

（1663，NYHAⅢ-Ⅳ，LVEF<35%，螺内酯26mg/d）醛固酮受体拮抗剂死亡率降低30%，心衰住院率降低30%EPHESUS

（6642，AMI伴收缩性心衰，LVEF<40%，依普利酮）心血管病死亡率降低17%，心衰住院率降低15%顽固性心力衰竭第51页严重心衰（NYHAⅢ-Ⅳ）和心肌梗死后心功效不全轻中度心衰患者，能够逆转心脏重构，改进内皮功效，降低心肌胶原纤维生成，但缺乏随机、前瞻性研究观察对死亡率影响

哪些心衰患者使用？？？顽固性心力衰竭第52页醛固酮受体拮抗剂在逆转心肌肥厚和纤维化方面作用必定，能够调整舒张性心力衰竭时神经内分泌紊乱。

哪些心衰患者使用？？？顽固性心力衰竭第53页现有证据提醒，最少可连续2年若LVEF>40%，无心衰症状可停药

用多久，何时停药？？？顽固性心力衰竭第54页螺内酯

竞争性醛固酮受体拮抗剂吸收完全，生物利用度60%-70%

半衰期1.3-1.4h,10-48h达最大作用与受体结合形成复合物，使其失活，阻止钠重吸收，促进钾和氢分泌螺内酯及其代谢产物有抗雄激素和激活黄体酮作用

常见药品：顽固性心力衰竭第55页依普利酮

选择性醛固酮受体拮抗剂口服后1.5h达峰浓度经过细胞色素P450同功酶3A4代谢不宜与其它保钾利尿剂适用，禁止补钾不宜与细胞色素P450同功酶3A4代谢药品适用

常见药品：顽固性心力衰竭第56页出现螺内酯副作用（男性乳房增生，乳腺疼痛或女性月经紊乱），换用选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮螺内酯半衰期长，诱发高钾血症可能性大螺内酯对雄激素及黄体酮作用可能使心血管疾病患者获益

哪种制剂更适当？？？顽固性心力衰竭第57页肾功效不全（肌酐>2.5mg/dl)不宜使用RALES/EPHESUS

肌酐去除率≤30ml/min不宜使用，

30-50ml/min慎重使用ACEI/ARB联用能降低心衰患者死亡率，但应监测血钾（尤其肾功不全者）

注意事项：顽固性心力衰竭第58页强心剂如（洋地黄、PDEI和肾上腺素等）经过增加胞浆钙，提升心肌收缩力但CHF时细胞内钙离子浓度并不匮乏，而钙超载可能带来一系列问题钙增敏剂增加心肌纤维对钙敏感性，使心肌在较低钙水平产生足够张力钙增敏剂顽固性心力衰竭第59页增加钙与肌钙蛋白Ｃ亲和力

pimbendan(致死病例）、MCI-154作用于横桥，促进肌动蛋白和肌球蛋白相互作用

EMD533998（增加肌球蛋白ATP酶活性）高浓度有PDE抑制作用，虽不改变细胞钙浓度，但延长钙内流时间，增加舒张期钙离子浓度，影响舒张功效钙增敏剂分类：顽固性心力衰竭第60页改变钙结合信号传导

Simendan（仅在细胞内钙浓度增高时才具增敏作用，不影响心肌舒张功效）不良反应仅在高剂量时出现，如头痛、低血压、恶心

理想钙增敏剂应具单纯钙增敏作用，最大程度增加心肌收缩力，且不影响正常舒张钙增敏剂分类：顽固性心力衰竭第61页血管扩张剂硝酸甘油硝普钠ACEI脑钠肽（BNP）

－BNP有扩张动静脉、利尿、利钠、拮抗RASS系统和内皮素活性作用、并抑制交感神经兴奋性，符合心力衰竭当代治疗理念。－使用方法：首先静脉注射2ug/kg负荷量，再给予0.01ug/kg.min维持量。－主要负作用是剂量依赖性低血压顽固性心力衰竭第62页肾上腺皮质激素长久心脏病或心衰，尤其是老年人或趋于恶病质病人常伴肾上腺皮质功效低下。短期应用激素可改进身体普通情况，提升心脏对各种药品反应能力；

提议治疗难治性心力衰竭时使用小剂量激素。其它药品顽固性心力衰竭第63页镁能激活ATP酶和心肌腺苷环化酶，对维持心肌线粒体完整性和促进其氧化磷酸化过程有主要作用，能改进心肌代谢，增强心肌收缩力。镁能够抑制心肌自律性和兴奋性，对心力衰竭中心律失常和心源性猝死有一定预防作用。其它药品顽固性心力衰竭第64页非药品治疗机械辅助循环：如主动脉内气囊反博术、体外反搏术，适合用于心肌梗死泵衰竭；血液透析和血液滤过：心衰有顽固性水肿者可试用血液超滤；机械通气：对改进低氧血症，二氧化碳潴留有效顽固性心力衰竭第65页外科治疗心脏移植是当前治疗难治性心力衰竭唯一成熟外科方法－适应证主要是心脏功效严重受损患者，对不可逆心衰患者大多数原因是无法纠正，如扩张性心肌病，晚期缺血性心肌病；－心脏移植5年存活率可达75％，有心脏移植指征在等候手术期间，应用体外机械辅助泵可维持心脏功效，能延长患者寿命；心室减容术和动力性心肌成形术效果尚待明确顽固性心力衰竭第66页外科治疗心室减容术和动力性心肌成形术效果尚待明确顽固性心力衰竭第67页StageDTherapyReferralforcardiactransplantationinpotentiallyeligiblepatientsisrecommendedforpatientswithrefractoryend-stageHF.Theeffectivenessofmitralvalverepairorreplacementisnotestablishedforseveresecondarymitralregurgitationinrefractoryend-stageHF.SurgicalTherapyIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB顽固性心力衰竭第68页DrMichelMirowski,inventorofICD.心脏复律和人工心脏起搏顽固性心力衰竭第69页TheCorCapisdesignedto:Provideend-diastolicventricularsupporttoreducewallstressandmyocardialstretchNegatethestimuliforventricularremodelingandpromotemyocardialreverseremodelingReverseprogressivedilationandimprovecardiacfunctionandpatientfunctionalstatusCorCap™CardiacSupportDevice顽固性心力衰竭第70页CorCap™CardiacSupportDeviceProof-of-conceptstudiescompletedin3differentanimalmodelsofheartfailureHumansafetyexperiencedemonstratesstructural&clinicalbenefitoutto4years顽固性心力衰竭第71页IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbII