现场流行病学调查目的和步骤

现场流行病学调查目的和步骤现场流行病学调查目的和步骤第1页2教学目标了解现场调查目标掌握现场调查基础步骤现场流行病学调查目的和步骤第2页3流行病学现场调查与现场流行病学调查流行病学现场调查，是流行病学学科一大特点，包含应急性和预先有计划流行病学调查，包括到描述、分析和试验流行病学等方面。现场流行病学调查是主要针对疾病流行、暴发等突发性公共卫生事件展开调查，是一个特定概念。尤其强调面对应急性问题，进行流行和暴发调查，采取办法保护和促进公众健康。现场流行病学调查目的和步骤第3页4现场流行病学调查目标查明病因，或寻找病因线索及危险原因，为深入调查研究提供依据控制疾病深入发展，终止疾病暴发或流行预测疾病暴发或流行发展趋势评价控制办法效果深入加强已经有监测系统或为建立新监测系统提供依据培训现场流行病学调查人员现场流行病学调查目的和步骤第4页5现场流行病学调查与普通调查比较特征现场流行病学调查普通调查1.资料起源医院、门诊病历、学校等保健卡；回想预调查后问卷取得2.样本大小通常较少由公式计算，足够大3.试验标本环境和生物标本可能被丢弃有计划采样搜集现场流行病学调查目的和步骤第5页6现场流行病学调查与普通调查比较特征现场流行病学调查普通调查4.公众传媒受关注，易产生偏倚（有利于发觉病例、方法落实）极少受影响5.合作程度合作对象常与事件相关,易产生偏倚结果与预期矛盾时合作很好6.控制方法更关注控制方法效果更关注调查结果现场流行病学调查目的和步骤第6页7现场流行病学调查与普通调查比较特征

现场流行病学调查普通调查7.假设调查之初无明确假设（先描述，再假设）有明确假设8.调查控制搜集＋分析资料＋采取方法（一旦掌握充分资料时，就应采取有效方法）依据资料对要处理全部问题作出判断后再采取方法现场流行病学调查目的和步骤第7页8现场流行病学调查特点

尽快做出回应--“时效性”应对各种局面--“复杂性”调查控制相结合--“双管性”面对公众及媒体--“社会性”执法与遵法--“正当性”试验室支持--“证据性”紧密合作--“合作性”现场流行病学调查目的和步骤第8页9必须尽快做出反应—“时效性”疾病暴发、重大疾病流行等突发性公共卫生事件，来势迅猛，事先“未预知”，一旦发觉，必须尽快给予应急反应“时效性”特征，决定了其主要意义疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和社会，得以展示自己职责和风采流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾病过程现场流行病学调查目的和步骤第9页10发觉和确定暴发过程(I)首例发病首例就诊汇报试验室结果采样开始反应天病例控制机会现场流行病学调查目的和步骤第10页11发觉和确定暴发过程(II)PRIMHCREPRESSAMPResponsebegins天病例预防病例现场流行病学调查目的和步骤第11页12必须应对各种局面--“复杂性”对象包含疾病、特异性健康相关行为和事件等要处理问题复杂多样针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应对多为原因、路径不明疾病，可能是新发传染病疫情发生早期，临床医生不认识，无有效治疗方案预防医生不认识，病因不明，难以采取有效防制办法公众难以得到政府渠道信息，恐慌心理严重现场流调会包括到责任追究、法律诉讼、多部门配合、我国外合作等问题现场流行病学调查目的和步骤第12页13调查与处理相结合--“双管性”一开始就不但要搜集和分析资料，寻求科学调查结果，而且应采取公共卫生办法采取办法既不能影响调查结论，又要有利于突发公共卫生事件控制只顾调查寻找暴露因子，而不采取办法，会招致公众误解，甚至引发法律诉讼现场流行病学调查中，采取办法并观察其效果，也是认识疾病传染源、传输机制主要内容现场流行病学调查目的和步骤第13页14致病因子、传染源或传输方式与

调查控制关系致病因子调查控制传染源或传输方式已知未知已知调查++++控制++++举例日托中心甲肝暴发吸食大麻引发沙门菌感染暴发未知调查++++++控制++++举例对硫磷农药中毒军团菌感染暴发现场流行病学调查目的和步骤第14页15现场流行病学调查“社会性”现场流行病学调查关注：突发公共卫生事件需要媒体传输有利于本身、人群和社会主要信息需要人群和社会良好配合公众信息起源之一公众媒体突发公共卫生事件是新闻热点和公众焦点媒体需要公共卫生轶事去炒作新闻需要公众关注公众主要信息起源现场流行病学调查目的和步骤第15页16严格执法与遵法--“正当性”一个秩序良好社会，应对每一个组员给予健康安全保护，社会组员享受自由权应受到这种保护限制传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫等法律法规，赋予了疾控工作者开展流行病学调查和处理权利以及公民合作义务依法采取强制办法现场流行病学调查目的和步骤第16页17受法律制约和限制被调查相关机构和个人也享受司法保护和豁免权法律对医学和公共卫生档案有机密性保护，未取得当事人许可不得公开，病人病案统计非授权不得披露被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料在食物中毒、职业中毒等暴露原因调查中，会包括到某种商业产品商业秘密等我国对重大疾病和传染病疫情公布有严格要求，未经同意，不得向媒体提供流行病学调查还含有探索性，结论有夸大和误解可能，所以，现场流行病学工作者也有自己法律责任现场流行病学调查目的和步骤第17页18充分试验室支持--“证据性”疾病暴发和突发性公共卫生事件病原体、暴露因子、传输机制等最终判定，特异性试验室检测必不可少常规监测和检测工作良好基础现场流行病学工作者与试验室工作人员必须建立亲密关系试验室认可——依法公正、科学求真现场流行病学调查目的和步骤第18页19试验室检测作用在突发事件调查处理中，快速准确试验室检测确诊深入分析参考现场流行病学调查目的和步骤第19页20紧密合作--“合作性”跨地域：跨地域、跨国间现场流行病学调查日趋增多上下级跨部门调查者与公众现场流行病学调查目的和步骤第20页21现场调查中需注意首要应考虑科学性同时考虑现场限制条件、社会压力和工作责任对调查人员影响在任何情况下，调查人员必须正确面对各种复杂问题，协调各种利益冲突，科学地提出合理研究设计、调查结论和提议现场流行病学调查目的和步骤第21页22现场流行病学调查要求依据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出小区人群中重大公共卫生问题现场调查必须及时给予实施控制办法尽早发觉传染源等致病源并对其危害作出评价使用合理描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分）有因果关系上充分证据确定传染源或病因建立疾病适时控制和长久干预系统现场流行病学调查目的和步骤第22页23现场调查开启前提条件取得公共卫生事件相关信息信息起源公共卫生监测系统政府相关部门（如民政、公安、教育等部门）企事业单位（学校、工厂等）公民和媒体（报纸、广播、电视及网络）现场流行病学调查目的和步骤第23页24现场调查开启接获信息后初步分析信息初步确认后联络信息起源地，深入核实及时汇报相关领导得到相关部门授权或者事发相关部门邀请现场流行病学调查目的和步骤第24页25现场流行病学调查步骤组织准备核实诊疗确定暴发或流行存在建立病例定义核实病例并计算病例数

描述性分析（三间分布）建立并检验假设快速采取控制办法完善现场调查汇报交流反馈现场流行病学调查目的和步骤第25页26应答假如应答应明确以下问题：当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行全方面监督和最终负责各种数据资料怎样分头搜集，谁负责分析是否要撰写研究汇报，如需要，谁写，送给谁现场流行病学调查目的和步骤第26页27组织准备组成现场调查组明确调查目标和详细调查任务对应专业人员组成调查组流行病学、试验室和临床医学等专业人员必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员职责分工责任人－组织协调整个调查组在现场调查工作调查组组员－明确各自职责现场流行病学调查目的和步骤第27页28必需装备调查表、调查器材现场预防控制器材采样设备、试剂现场联络资料和器材电脑、摄影机和个人防护用具适合交通工具现场流行病学调查目的和步骤第28页29前往调查前需要了解了解此次事件概况“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写调查汇报，上报反馈情况采取初步办法及效果了解调查中已或可能出现敏感问题现场流行病学调查目的和步骤第29页30现场调查面临挑战（1）资料起源问题起源不一样部门，其资料完整性和准确性存在差异小样本问题疾病暴发包括人群少，现场调查数量达不到数理统计要求标本搜集问题现场调查大都是在事件发生后，环境和生物标本搜集受限现场流行病学调查目的和步骤第30页31现场调查面临挑战（2）大众传媒问题大众传媒可能造成病人或或小区人群对暴发原因形成偏见，对调查产生偏倚不合作问题当事人不合作，不利于资料搜集，不能确保资料质量，可能会产生偏倚调查结果和控制办法矛盾问题流行范围看起来不大，但其实很大调查结果可能会得出当地无疾病流行，或找不到流行证据现场流行病学调查目的和步骤第31页32现场调查管理现场调查需面对纷乱环境坚持列出必须完成任务清单，天天检验经常与同事、当地责任人等交流，天天开组务会假如现场需要，应毫不犹豫寻求帮助防止事先定出离开日期，或因个人家庭原因提前返回现场流行病学调查目的和步骤第32页33SLACKOFF（SacksJ，1986）S-Shells提要L–LogDecisions决议统计A-Accuracy准确C–Communication交流K-Keepitsimple简单O-OngoingWriting随时做随记F–Filing档案F–Friendship情谊现场流行病学调查目的和步骤第33页34核实诊疗

目标在于排除误诊试验室检测错误方法访视病例查阅医疗统计核实试验室检测结果现场流行病学调查目的和步骤第34页35核实诊疗内容搜集病人基础情况，简单描述流行搜集病人症状、体征和试验室资料结合临床表现、试验室检验和流行病学资料，综合分析作出判断现场流行病学调查目的和步骤第35页36确定暴发或流行存在敏感疾病监测系统建立基线资料（baseline）将观察到数量与基线作比较是否超出既往正常水平有什么可能造成汇报增多任何原因可能人为原因汇报制度改变、监测系统调整医疗机构快速调查诊疗方法和标准改变现场流行病学调查目的和步骤第36页371979-1981年美国卡波济氏肉瘤(KS)、卡氏肺囊虫肺炎(PCP）和其它机会性感染发病率197919801981现场流行病学调查目的和步骤第37页38建立病例定义四项要素

临床和/或试验室信息 患病者特征 地点/位置信息 详细时间现场流行病学调查目的和步骤第38页39举例：一所幼稚园腹泻暴发病例年4月9日－15日期间，向阳幼稚园中3－6岁而且天天有三次或多于三次稀大便或水样大便儿童现场流行病学调查目的和步骤第39页40病例定义应用标准简单、易用、客观分层次疑似病例、可能病例（临床诊疗病例）、试验室确诊病例现场调查不一样阶段早期－“宽松”敏感性高－发觉更多病例－控制中期－严格、特异性高－病因研究后期－监测病例定义－监测目标现场流行病学调查目的和步骤第40页41病例定义确诊病例（Confirmedcase）年5月1日-30日居住于**县发烧并有皮疹学龄儿童，血清学检验麻疹IgM+可能病例（Probablecase）年5月1日-30日居住于**县发烧并有皮疹学龄儿童疑似病例（Possible/Suspectcase）年5月1日-30日居住于**县发烧学龄儿童现场流行病学调查目的和步骤第41页42核实病例并计算病例数

目标努力找到全部可能病例排除非病例建立病例定义进行系统搜索利用各种信息源列出病例清单现场流行病学调查目的和步骤第42页43描述性分析（三间分布）WHO(谁)wasaffected?WHERE(哪儿)weretheyaffected?WHEN(何时)weretheyaffected?

HOW(怎样)

andWHY(为何)?}现场流行病学调查目的和步骤第43页44描述性分析目标为探索卫生事件提供了系统方法，并确保说明卫生事件及其基础原因用易懂易交流基础术语提供了相关卫生事件详细特征明确卫生事件所危害人群，提出相关病因、传输方式及对卫生事件其它方面可供检验假设现场流行病学调查目的和步骤第44页45时间分布关键事件排序病例及接触者中出现临床表现时间危险原因或致病因子暴露时间何时给予治疗何时采取控制办法或干预办法潜在可能相关事件或异常情况出现现场流行病学调查目的和步骤第45页46流行曲线定义用直方图表示在适当间隔时间（X轴）内所发生病例数（Y轴）按发病时间病例频率分布图从曲线形状能够做出各种推断利用潜伏期后推可能暴露时间区分暴露类型预测病例数量现场流行病学调查目的和步骤第46页47流行曲线连续性同源传输点源传输多波－人传人或新暴发现场流行病学调查目的和步骤第47页48隔离收治病例学校放假

X现场流行病学调查目的和步骤第48页491984年3月13-14日伦敦到美国某航班乘客中沙门氏菌病发病时间分布图12PM12PM12AM12AM12AMMarch13March14Onset(3-hourperiods)Supper4a.m.Snack10a.m.2a.m.1p.m.Flighttime估算传染病、食物中毒潜伏期现场流行病学调查目的和步骤第49页501976年7月1日-8月18日费城军团病按发病日期分布AmericanLegionConventionJulyAugustCases现场流行病学调查目的和步骤第50页511995年3-4月扎伊尔Bandudu省VHF死亡病例*Note:7deathswithunknowndateofonsetSurgeryandHospitalOutbreak现场流行病学调查目的和步骤第51页52点源一次性暴露模式传染源快速上升快速下降Asymmetrical平均潜伏期最大潜伏期最小潜伏期现场流行病学调查目的和步骤第52页53现场流行病学调查目的和步骤第53页54香港SARS确诊病例流行病曲线图（截至12/5/03情况）现场流行病学调查目的和步骤第54页现场流行病学调查目的和步骤第55页56地点分布常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点标点地图:特殊居住地和/或暴露建筑物内部街道或邻居县/省分布现场流行病学调查目的和步骤第56页57Distributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848

WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP现场流行病学调查目的和步骤第57页58ILLINOISSewageTreatmentPlantChannelCampingParkCasesWatercontactsiteisbeyondthemarginofthemapCulture-positivecasesofshigellosis,bysitesalongtheMississippiRiverwhereeachcaseswamwithinthreedaysofonsetofillness---Dubuque,Iowa,September,1974NineMileIslandetal.Source:Rosenberg1976.IOWAMississippiRiver现场流行病学调查目的和步骤第58页59MinnesotaMinnehahaSiouxFallsValleySpringsLacQuiParleYellowMedicineLincolnLyonRedwoodBrownPipestoneMurrayCottonwoodRockNoblesJacksonLyonOsceola151015140292

Luverne1984年2月-1985年5月明尼苏达、南达科塔和爱荷华州以县为单位甲状腺功效亢进发病率（1/10,000）IowaSouthDakota现场流行病学调查目的和步骤第59页60人群分布分析患者特征年纪、性别、种族、职业或其它任何有用描述病例特有特征假如发觉一个尤其特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异暴露原因有些疾病首先侵犯一定年纪组或种族有时患某种疾病人与职业显著相关对疾病宿主、传输路径、高危人群认识越多，将取得更特异和准确信息，以决定怎样防治疾病现场流行病学调查目的和步骤第60页61人群分布

详细描述病例组判别病例共同暴露因子取得分母计算发病率比较不一样人群组发病率现场流行病学调查目的和步骤第61页62美国低体温年纪别和型别年死亡率，1979－1990现场流行病学调查目的和步骤第62页63某病年纪别发病率,1992-现场流行病学调查目的和步骤第63页64建立并检验假设目标是描述并解释相关问题综合分析临床、试验室及流行病学特征，假设可能暴露原因，找出致病危险原因对各组之间进行比较病例对照研究（case-controlstudy）群组研究（cohortstudy）考虑因果关系现场流行病学调查目的和步骤第64页65假设假设中应包含以下几项原因危险原因起源传输方式和载体引发疾病特殊暴露原因高危人群假设应该具备以下特征合理性被调查中事实所支持能够解释大多数病例现场流行病学调查目的和步骤第65页66建立假设方法提出假设方法求同法求异法同异并使用方法共变法剩下法现场流行病学调查目的和步骤第66页67建立假设过程中应注意注意现场观察一直保持开放思维请教相关领域和专业教授现场流行病学调查目的和步骤第67页68评价因果关系标准关联时间次序：暴露在前，发病在后关联强度：RR和OR剂量-反应关系关联合理性：生物学上言之有理因子去除后发病率下降关联可重复性：与其它研究一致性因子与疾病分布相一致关联特异性现场流行病学调查目的和步骤第68页69无证据表明SARS病人潜伏期有传染性病情严重或是临床症状快速恶化病人，通常在发病第二周，被认为最具传染性无证据表明病人退热10天后能还有传染性事件(1)事件(2)累计(%)潜伏期0/1140/440/158症状期41/16132/13873/299传染性假设现场流行病学调查目的和步骤第69页70分类总人数学生人数发病数罹患率（％）罹患率比较性别男－1845328.8RR＝1.03(0.73～1.45),P>0.05女－1464128.1民族汉族41931010834.8X2＝11.86P＝0.003藏族111100.0回族201900.0教职员工/学生教职员工110－1513.6RR＝0.48(0.29～0.79),X2＝8.98P＝0.003学生330－9428.5学生中住校/走读住校－2377933.3RR＝2.07(1.26～3.4),X2＝8.88P＝0.003走读－931516.1学生中盲/聋哑盲生－611727.9RR＝0.97(0.49～1.86),P>0.05聋哑生－2697728.6学生就餐情况大灶－2177835.9X2＝18.31，P＝0.0001RR＝7.19(1.06～48.97),X2＝6.56P＝0.01小灶－2