实验诊断学与循证医学

实验诊断学与循证医学实验诊断学与循证医学第1页试验标本起源：离体（说明影响原因多）试验理论依据：生理学、病理学和临床相关学科（说明包括学科交叉多）试验方法依据：物理学、化学、生物学为基础，当代计算机和自动化技术，全自动化流水线，床边检测（POCT）（说明方法学复杂，不一样方法，检测结果可能有较大变异）。

试验诊疗学概念-1实验诊断学与循证医学第2页

试验结果判断

“正常”或“异常”（提醒在机体动态改变中，仅凭任何1次检验不足以可靠反应机体真实改变）

试验最终目标选取于疾病诊疗、治疗、监测、预后，健康普查、疾病预防、科研（提醒试验诊疗项目在临床应用不一样方面应用价值不一样）试验诊疗学概念-2实验诊断学与循证医学第3页试验诊疗学现实状况-1

试验诊疗项目数量：已达1000项以上试验诊疗项目标应用缺乏评价

*疾病虽有“诊疗标准”

*但处于相对非规范化静态

*临床匮乏对新、旧试验诊疗项目优劣评价证据实验诊断学与循证医学第4页

临床试验室、检验人员：重视试验技能，仪器更新；忙于常规检测，临床结合少临床医生：重治疗干预，忽试验诊疗评价研究诊疗试验：研究微弱，数量少，方法缺点,试验设计乏“金标准”或不全当代疾病谱：发生改变，试验诊疗面临新挑战

试验诊疗学现实状况-2实验诊断学与循证医学第5页当代临床试验诊疗面临挑战

挑战之一：难以选择有效检验诊疗项目

挑战之二：难以选择有效检测方法

挑战之三：难以判断新检验项目标临用价值

循证医学（EBM）、循证检验医学（EBLM）问世，为应对挑战提供了强有力武器。

试验诊疗学现实状况-3实验诊断学与循证医学第6页【按使用频率】频率高——常规试验频率低——特殊试验关于试验诊疗项目分类-1

实验诊断学与循证医学第7页关于试验诊疗项目分类-2【按使用功效分类】筛检试验：要求准确、快速、有高灵敏度，不漏诊，尽可能防止假阳性确诊试验：要求高特异性，不误诊健康人或非目标疾病，尽可能防止假阴性实验诊断学与循证医学第8页概念

循证医学（EBM）出现以“循证”冠名临床学科循证试验诊疗学（evidence-basedlaboratorydiagnostics，EBLM）关于循证医学和循证试验诊疗学实验诊断学与循证医学第9页关于循证医学和循证试验诊疗学循证医学关键要求在对患者作出新医疗决议过程中，必须“审慎、明确和明智地利用当前所能取得最正确证据”。循证医学思维本质

永远追求最好：证据、方法和结果

*动态金标准*实验诊断学与循证医学第10页

循证试验诊疗学以“当前最正确证据为基础”

规范试验诊疗项目选取和文件评价

向临床提供试验诊疗项目标最可靠证据

最有益效能最适当信息

（成本-效果、患者接收度，等）关于循证医学和循证试验诊疗学实验诊断学与循证医学第11页关于循证医学和循证试验诊疗学循证试验诊疗学标准追求试验数据高质量（诊疗精密度和准确性）合理利用试验检测数据（改进临床结局）树立唯物辨证诊疗理念（基于试验诊疗临床问题研究，不停更新，止于至善）实验诊断学与循证医学第12页关于循证医学和循证试验诊疗学

EBM和EBLM实施者

★最正确证据提供者（doer）

指提供最正确证据、具学术造诣临床流行病学家、临床各专业教授、临床统计学家等。

★最正确证据应用者（user）

指临床上一切联络实际问题、利用最新最正确证据各种医务人员。实验诊断学与循证医学第13页关于循证医学和循证试验诊疗学循证医学与传统医疗实践主要区分（Guyatt）系统搜集证据：优于非系统临床观察证据以患者最终止局作为判定试验效果：优于仅依据生理学原理制订试验指标熟练解释医学文件：是医师一项主要技能医师对患者评价个体化：优于教授对患者意见

实验诊断学与循证医学第14页

循证医学科学性

循证医学提供“最正确证据”是动态：

*不但能够否定现有“金标准”（goldstandard）

*而且现有“金标准”会被未来更准确、更有效、更有说服力新证据所取代。

关于循证医学和循证试验诊疗学实验诊断学与循证医学第15页关于循证试验诊疗学现实状况

循证医学

在临床治疗干预方面Cochrane图书馆：已经积累了数量可观研究数据Cochrane国际循证医学中心和协作网：

虽1994年设置了“筛检和诊疗试验方法学组”（ScreeningandDiagnosticTestsMethodsGroup，SDYMG），但刚处于开启阶段关于循证医学和循证试验诊疗学实验诊断学与循证医学第16页Cochrane中心将正式开启对循证试验诊疗学文件研究组织者：国际临床化学联合会（IFCC）时间：9月21日～24日

地点：匈牙利布达佩斯（Budapest）

内容：循证检验医学会议

（以“筛检和诊疗试验方法学组循证试验诊断学委员会”名义，组织召开）关于循证医学和循证试验诊疗学实验诊断学与循证医学第17页Price：

诊疗性试验最终目标是调查临床有效性或试验结果实用性，然而，困难在于难以：判定试验必要性（难以提出恰当问题）依据试验结果作出临床决议在明确决议后是否采取相关医疗实践实施“提出问题、检验结果、作出决议、采取行动”这一理论上流程

投入循证试验诊疗学研究财力和人力，远不及对临床治疗干预研究！

关于循证医学和循证试验诊疗学实验诊断学与循证医学第18页关于循证医学未来循证医学已经提倡：

应尽可能利用经随机对照试验系统评价后结论指导临床决议从系统评价Meta分析得出影响患者最终止局最正确临床证据未来循证医学还必须：

清楚地列举和权衡临床决议利弊让患者明白什么是最正确方案和各种诊治方案利弊，并由患者选择决议。关于循证医学和循证试验诊疗学实验诊断学与循证医学第19页Sackett：未来最主要发展，将是传输随机对照系统性评价、为临床第一线提供有用诊治信息，帮助临床医师应用和实施循证医学关于循证医学和循证试验诊疗学实验诊断学与循证医学第20页Cochrane循证医学中心对企业介入循证医学要求：

“如由企业资助临床评价，则必须加以注明”表达了循证医学证据科学性——正是在于其实施过程客观独立性。关于循证医学和循证试验诊疗学实验诊断学与循证医学第21页1．循证试验诊疗学是试验诊疗学发展契机当代医学，已从临床症状和体征诊疗，更多地依赖于试验诊疗，循证试验诊疗学出现将成为试验诊疗学发展强大动力。

关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第22页2．试验诊疗学家与临床医学家亲密合作

评定：试验诊疗项目（循证医学法）明确：有重大临床价值试验诊疗项目淘汰：临床应用效果差试验诊疗项目组合：合理试验诊疗项目探讨：试验诊疗项目标成本-效果/效益目标：所选取试验诊疗项目——

*医生接收

*政府采纳

*患者受益又喜欢！

关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第23页3．试验诊疗学走向规范化标准：

按循证医学思维，实施循证试验诊疗学方法：循证试验诊疗学主要任务是：制订和规范试验诊疗学各种类型研究、设计标准关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第24页循证试验诊疗学主要研究领域是：诊疗试验（diagnostictests）结局研究（outcomesresearch）决议制订（decision-making）卫生技术评定（healthtechnologyassessment）

关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第25页规范试验诊疗学研究过程：5个步骤：

1.提出临床需要处理试验诊疗问题

2.搜集试验诊疗临床相关文件3.评价试验诊疗证据有效性和有用性

4.对患者实施新临床试验诊疗决议

5.评价新临床实践中试验诊疗项目关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第26页关于试验诊疗学发展思绪规范试验诊疗学研究“综述”方法

（1）学习“系统综述”方法实验诊断学与循证医学第27页关于试验诊疗学发展思绪特征系统评价传统评价所提出临床问题常集中在一个临床问题问题包括面广资料起源和搜索资料起源全方面、有清楚搜索资料方法常无专一方法，可能存在偏倚证据选择在批判、评价基础上搜集证据方法改变较大资料综合定量总结常为定性总结归纳推论常在证据基础上有时在证据基础上表系统综述与传统综述区分实验诊断学与循证医学第28页循证医学先驱ArchieCochrane（1909-1988，英我国科医生，临床流行病学家）

“应用随机对照试验之所以主要，因为它比其它任何证据更为可靠“（此催生了循证医学诞生）”“应依据特定病种/疗法，将全部相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随新临床试验不停更新，方便得出更为可靠结论”关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第29页关于试验诊疗学发展思绪

应用随机对照试验（RCT）系统综述（SR）或荟萃分析（meta-analysis）可靠证据——指导临床实践*RCT：

是国际公认前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲对照研究，也是临床诊疗试验效果评价“金标准”*Cochrane协作网系统综述评价：

平均质量高于普通评价系统，是循证医学高等级证据之一

实验诊断学与循证医学第30页（2）学习文件检索方法：

计算机辅助文件检索是实践循证试验诊疗学、获取系统综述信息应掌握关键技能之一。选择计算机检索系统，主要有

CochraneLibraryOVIDMEDLINEEMBASEPubMedCBMdisc

关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第31页关于试验诊疗学发展思绪多元搜索引擎有*SUMsearch（）：包含：PubMed、Cochrane、美国临床实践指南检索系统（NationalGuidelineClearinghome,NGC）等。*TRIP（）：与70个以上资源库链接。

实验诊断学与循证医学第32页关于试验诊疗学发展思绪经评价医学信息搜索引擎有

OMNI(Organisingmedicalnetworkedinformation，http://omni.ac.ak)

Medicalmatrix

(.index.asp)实验诊断学与循证医学第33页

4．规范试验诊疗学研究评价指标

评价诊疗试验项目技术质量和临床诊疗准确性：*对各种试验方法灵敏度（S）、特异性（Sp）等技术指标进行规范化评价

*对用于疾病试验诊疗项目在灵敏度、似然比（LR）等诊疗性能指标进行评价关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第34页表诊疗试验统计模式诊疗试验结果参加试验者患者

非患者

阳性真阳性（a）（b）假阳性总阳性数阴性假阴性（c）（d）真阴性总阴性数全部患者全部非患者关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第35页表诊疗试验性能评价特征值别名含义公式

灵敏度（S）

真阳性率（真患者）

在金标准诊疗“有病”病例中，诊疗性试验检测为阳性例数百分比。真阳性率越高，漏诊率越低a/（a+c）

特异性（Sp）

真阴性率（非患者）

在金标准诊疗“无病”病例中，诊疗性试验检测为阴性例数百分比。真阴性率越高，误诊率越低。d/（b+d）关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第36页关于试验诊疗学发展思绪阳性预测值（PPV）

阳性试验事后概率诊疗试验出现阳性全部事例中，有病患者出现阳性所占比率。a/（a+b）

阴性预测值（NPV）

阴性试验事后概率诊疗试验出现阴性全部事例中，无病患者出现阴性所占比率。d/（c+d）

准确性（Acc）

－

全部检测结果中，全部真阳性和真阴性所占比率（a+d）/（a+b+c+d）

表诊疗试验性能评价（续1）实验诊断学与循证医学第37页关于试验诊疗学发展思绪表诊疗试验性能评价（续2）阳性试验似然比（+LR）

-在“有病”患者中，真阳性百分比与在“无病”患者中，假阳性百分比比值。表明试验阳性时，患病与不患病机会比值。比值越大（如≥10），患病概率越大，试验越好。灵敏度/（1－特异性）[a/（a+c）]/[1－d（b+d）]阴性试验似然比（-LR）

-患者试验假阴性百分比与非患者试验真阴性百分比比值，表明试验阴性时，患病与不患病机会比值。比值越小（如≤0.1），不患病概率越大，试验越好。（1－灵敏度）/特异性[1-a（a+c）]/[d（b+d）]

比数比（OR）

-有病患者阳性试验似然比与阴性试验似然比比值。数值越大，表明诊疗试验区分患者与非患者能力越大。[灵敏度/（1－特异性）]/[（1－灵敏度）/特异性]（a×d）/（c×b）

注：a，真阳性；b，假阳性；c，假阴性；d，真阴性实验诊断学与循证医学第38页关于诊疗性能指标特点：

*灵敏度和特异性是最基础、必须具备独立指标，不受患病率影响。

*诊疗性能其它指均来自S和Sp计算。

*预测值高低常取决于患病率。

*似然比同时反应S和Sp复合指标，比S和Sp

指标更稳定。关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第39页临床实践中似然比应用粗略判断标准：

表临床实践中似然比应用粗略判断标准阳性似然比阴性似然比临床判断＞10＜0.1基础上可确定或排除诊疗5～100.1～0.2试验前后概率中度改变2～50.2～0.5试验前后概率改变较小1～20.5～1试验前后概率基础上无改变关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第40页关于金标准

金标准是指当前公认诊疗疾病最可靠标准方法，可正确区分“有病”或“无病”。

当新试验实际上更优于传统“金标准”方法时，应采取最新病理生理知识去更新传统“金标准”

我国对1996年～《中华医学检验杂志》论著栏发表相关诊疗试验111篇文章进行统计，有金标准盲法比较为65篇，占58.5%。

关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第41页关于试验诊疗学发展思绪

关于诊疗试验临床实用性评价:指所获证据诊疗试验是否能判别目标疾病和非目标疾病，其判别诊疗临界点是什么，假如使用此试验或不使用此试验，对目标疾病结局有何不一样。受试者操作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）常被用来决定诊疗试验判别诊疗最正确临界点（图1）。

关于诊疗试验临床实用性评价:

指所获证据诊疗试验是否能判别目标疾病和非目标疾病，其判别诊疗临界点是什么，假如使用此试验或不使用此试验，对目标疾病结局有何不一样。

受试者操作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）：常被用来决定诊疗试验判别诊疗最正确临界点。实验诊断学与循证医学第42页

关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第43页（4）关于诊疗性研究证据分级：证据应从最强到最弱分级。

关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第44页推荐等级诊疗性研究性质A1a

同质一级诊疗性研究系统评价或在试验基础上临床实践指南1b

与金标准进行独立盲法比较研究，纳入病例为连续性且范围适当患者1c

绝对特异性很高，以至依据阳性结果就能够确诊某病)；绝对灵敏度很高，以至依据阴性结果就能够排除某病)关于试验诊疗学发展思绪表临床诊疗性研究证据分级实验诊断学与循证医学第45页B2a二级诊疗性研究系统评价2c与金标准进行了独立盲法比较或客观比较诊疗性研究，但研究对象为非连续性病例或疾病谱局限于较窄范围全部经历了诊疗性试验和金标准试验未经验证临床实践指南3b纳入研究对象适当，且与金标准进行了独立盲法比较或客观比较，但个别纳入对象未接收金标准试验诊疗性研究。C4未采取盲法或未客观独立使用金标准试验诊疗性研究，区分真阳性和真阴性参考标准不统一诊疗性研究，纳入研究对象不适当诊疗性研究D5教授意见或基于生理、病理生理和基础研究证据关于试验诊疗学发展思绪（续）实验诊断学与循证医学第46页临床医学指南现实状况

国外：法国100个，北欧、挪威70个；芬兰700余个。英国、澳大利亚、荷兰、美国开始依据循证医学证据，制订临床实践指南

我国：临床医学指南数量还不多

关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第47页现有医学诊疗指南缺点

常缺乏试验诊疗项目评定详细资料，原因有：*试验室之间检验性能和参考值有显著差异*试验诊疗项目缺乏临床评定可靠性研究*能助临床医师直接诊疗疾病试验诊疗项目极少*在非选择性患者群中，检验阳性预测值较低关于试验诊疗学发展思绪实验诊断学与循证医学第48页关于试验诊疗学发展思绪制订循证试验诊疗指南依据

首先：好指南必须使用循证医学标准和方法。不过另首先：面对临床复杂问题，并不是都能取得高质量证据。实验诊断学与循证医学第49页关于试验诊疗学发展思绪临床循证指南证据分级

*循征临床指南应包含对证据分级提议。*不过，临床指南中不少提议基于非随机临床研究，有不能取得最好证据，所以，常使用协商后到达共识性指南（consensusguideline）实验诊断学与循证医学第50页关于试验诊疗学发展思绪临床指南对患者利弊*“利”：临床指南可提供患者相对规范性诊治提议，患者不论到何地或哪级医疗机构就诊，都可能得到类似处理和治疗*“弊”：如临床指南中提议缺乏证据，或对证据作出错误解释，将对患者产生系列误导

实验诊断学与循证医学第51页循证试验诊疗学研究举例

关于急性心肌梗死试验诊疗指标

表急性心肌梗死组诊疗性能指标（μg/L。牛华等，）试验诊疗项目检测时间（h）最正确临界值曲线下面积灵敏度特异性准确度阳性似然比阴性似然比比数比肌钙蛋白（cTnT）≤20.0497.088.095.089.017.60.13135.4≤240.04597.392.095.093.018.40.08230.0≤480.0494.50.0488.096.090.022.00.130.04169.20.04实验诊断学与循证医学第52页循证试验诊疗学研究举例

试验诊疗项目检测时间（h）

最正确临界值曲线下面积

灵敏度特异性准确度阳性似然比

阴性似然比比数比肌酸激酶MB质量（CK-MB）≤23.8089.479.093.084.026.30.22119.5≤243.4793.291.095.089.013.00.1130≤483.2684.277.091.084.010.70.2739.6实验诊断学与循证医学第53页循证试验诊疗学研究举例

试验诊疗项目检测时间（h）

最正确临界值曲线下面积

灵敏度特异性准确度阳性似然比

阴性似然比比数比肌红蛋白（MYO）

≤277.881.964.096.078.019.690.4246.9≤2476.282.459.096.080.014.750.4334.3≤4874.172.952.080.074.08.80.5914.9AMI组79例；非AMI组80例（不稳定心绞痛、心绞痛、缺血性心肌病、冠心合并心衰）

实验诊断学与循证医学第54页循证试验诊疗学研究举例

心肌标志物cTnS和Sp不停提升，已为检测心肌坏死“金标准”。对复发性心肌梗死诊疗，检测CK-MB更为有效。表心肌梗死血清标志物特征（GoldmanL，等，）心肌标志物出现时间增高连续时间灵敏度特异性说明6h12hcTnI2～6h5～10d～75%90～100%～98%普通认为是最正确试验cTnT2～6h5～14d～80%95～100%～95%首选试验，Sp低于cTnI，在肾衰时增高实验诊断学与循证医学第55页循证试验诊疗学研究举例

心肌标志物出现时间增高连续时间灵敏度特异性说明6h12hCK-MB3～6h2～4d～65%～95%～95%一旦心肌肌钙蛋白增高，则CK-MB为复发性心绞痛首选试验MB2同工酶2～6h1～2d～95%98～100%～95%临床未广泛应用Mb1～2h<1d～85%～90%～80%AMI早期，可增高检测灵敏度；但特异性低，当前临床未广泛应用实验诊断学与循证医学第56页循证试验诊疗学研究举例

关于肾小球滤过功效试验“金标准”

（李萍，等，）方法：采取外源性和内源性标志物测定

结论：提议仍采取酶法测定肌酐在肌酐研究中，宜选菊粉（当前“金标准”）或99mTc-DTPA为其诊疗参考标准。实验诊断学与循证医学第57页循证试验诊疗学研究举例

表不一样诊疗方法在肾小球滤过功效损伤诊疗中比较分组研究数目灵敏度特异性准确度比数比菊粉1377.890.183.842.0251Cr-EDTA1264.891.377.016.2299mTc-DTPA667.693.976.641.13碘海醇377.189.580.020.08125I-碘他拉酸盐284.576.282.618.30注：铬-乙二胺二乙酸（51Cr-EDTA）、锝-二乙烯三乙胺五乙酸（99mTc-DTPA）实验诊断学与循证医学第58页循证试验诊疗学研究举例

表不一样肌酐测定方法在肾小球滤过功效损伤诊疗中比较（李萍，等，）分组研究数灵敏度特异性准确度比数比苦味酸法2173.489.681.024.46酶法1366.894.077.527.29实验诊断学与循证医学第59页循证试验诊疗学研究举例

关于静脉血栓形成测定D-二聚体价值（Bates等，）方法：4个大学医学治疗中心，595例疑为静脉血栓症者结果：DD阳性似然比（+LR），为1.3～2.2

阴性似然比（-LR），为0.0～0.25表明：DD阳性，不能作为静脉血栓症纳入诊疗

DD阴性，可作为静脉血栓症排除诊疗

实验诊断学与循证医学第60页循证试验诊疗学研究举例

*英国血液学标准化委员会血栓于止血分会，：

DD阴性，可用于排除VTE诊疗，因而无须再作影像学检验。

*BounameauxH研究ELISA法急诊肺栓塞（PE）患者DD检测，：

结果：DD检测对急诊PE患者S高、Sp低；年纪＞70岁患者，DD诊疗Sp更低（14%）

结论：DD检测仍不能作为诊疗PE独立试验，只能作为整体诊疗一个别

实验诊断学与循证医学第61页循证试验诊疗学研究举例

DD不一样检测技术诊疗临床VTE准确性（转自周健贤：DD在急诊医学应用：静脉血栓栓塞症排除.meta-analysis.AnnInternMed.；140：589～602）DVTPES（%）Sp（%）LR（-）S（%）Sp（%）LR（-）ELISA（VIDAS）法96440.1097410.07微孔板ELISA法95400.1296510.08薄膜ELISA法92430.2092550.16全自动胶乳凝集法86610.2389470.23红细胞凝集法86670.2083640.27手工胶乳凝集法79660.3280560.36注：文件：怀疑DVT：49份，怀疑PE：31份实验诊断学与循证医学第62页循证试验诊疗学研究举例

关于肿瘤标志物临床应用

迄今为止，大多肿瘤标志物（TM）用于已知肿瘤疾病预后和监测，几乎均难以用于疾病筛检。开展肿瘤标志物临床应用循证试验诊疗学研究更必要、更迫切。实验诊断学与循证医学第63页循证试验诊疗学研究举例

表已被证实有临床诊治价值肿瘤标志物

（GoldmanL，等，）肿瘤标志物筛检预后监测复发直结肠癌癌胚抗原（CEA）-+++卵巢癌癌抗原125（CA-125）--++乳腺癌癌抗原15-3（CA-15-3）癌抗原27.29（CA-27.29）--++前列腺癌前列腺特异性抗原（PSA）+/-？+++睾丸癌绒促激素（HCG）甲胎蛋白（AFP）-一些研究++肝肿瘤1甲胎蛋白（AFP）--++骨髓瘤β2微球蛋白（β2-M）-+++非霍奇金淋巴瘤乳酸脱氢酶（LD）-+-+1．亚洲地域肝炎患者，用超声波检验加AFP检测，有诊疗价值；但在西方国家，无支持诊疗证据。

实验诊断学与循证医学第64页循证试验诊疗学研究举例

关于手术前患者止凝血筛检试验循证试验诊疗学评价大多数研究证据表明，无须将止凝血筛检试验作为常规试验来预测手术患者临床出血。

不过，这些研究证据均为观察性研究，所以，循证证据等级较低。

实验诊断学与循证医学第65页循证试验诊疗学研究举例

出血时间临床应用价值重新评价

研究内容

美国Rodgers、Levin查阅了862篇文件，对含有近百年悠久历史出血时间（BT）临床价值作荟萃分析。

结论1.BT试验，即使使用“标准化”方法，不能反应出血危险性；BT测定结果异常，并不比病史、症状、体征或其它试验指标更有预测出血意义。2.尚无证据支持BT是预测出血或评价疗效有用指标。3.BT不能作为体内血小板功效特异性试验。实验诊断学与循证医学第66页循证试验诊疗学研究举例

出血时间临床应用价值重新评价中华医学会血液学分会血栓与止血学组和中华医学会检验分会临床检验学会议一致认为：

临床上无须要求全部患者常规检测BT，但遇疑有vWD、血小板功效异常、低（无）纤维蛋白原血症、血小板降低症以及临床应用肝素、阿司匹林、尿激酶等时，需作BT测定。

第七届全国血栓与止血学术会议提议：

不再用BT作为术前常规试验。实验诊断学与循证医学第67页循证试验诊疗学研究举例

表出凝血筛检试验应用临床依据和证据等级（EckmanMH，等，）患者类别临床依据和止凝血筛检试验证据等级非手术患者依据病史和体格检验：唯当存在临床尤其指证时，才进行止凝血试验证据等级：1C

提议开始用肝素治疗前，做血小板计数；治疗期间，用血小板计数进行监测，因为可发生肝素诱导血小板降低。证据等级：1C＋手术患者无出血危险性病史或体格检验未提醒有出血疾病证据患者，围手术、手术后出血危险性很低，极少出现异常止血试验结果。所以，不推荐手术前常规做止凝血试验。证据等级：1C＋

患者有临床证据提醒有出血疾病，则有理由在手术前进行PTT、PT和PLT试验证据等级：2C实验诊断学与循证医学第68页循证试验诊疗学研究举例

关于静脉和动脉血栓形成试验室指标选择

作者

美国马萨总医院病理科哈佛医学院病理科

荷兰Maastricht大学临床流行病学系

方法

30位教授，在广泛阅读文件和现行临床实践基础上，轮流评阅手稿草案和提供初步提议，然后会仪讨论。

如参会者有28位教授达成共识，则所提提议被正式接收。

实验诊断学与循证医学第69页循证试验诊疗学研究举例

证据水平及定义水平1：依据源于1个或多个设计良好前瞻性研究水平2：依据源于回顾性研究或各种个别研究水平3：依据源于独立个别研究和/或医师教授共识

实验诊断学与循证医学第70页循证试验诊疗学研究举例

表静脉血栓形成试验选择：试验和临床应用目标相结合证据水平

（EMVanCott，等，）试验目标抗磷脂抗体抗凝血酶蛋白C蛋白S活化蛋白C抵抗FVLeiden突变了解病因222222影响治疗性决议2333------影响对患者诊疗决议2333------影响对患者家庭组员诊疗决议N/A333---3实验诊断学与循证医学第71页循证试验诊疗学研究举例

静脉血栓形成试验选择结论对PC、PS、AT缺乏或联合缺乏检测，可影响反抗凝治疗连续时间决议或采取预防性办法决议。

静脉血栓栓塞症：选取试验诊疗项目提议序试验诊疗项目提议内容证据水平1FVLeiden用加FV血浆可测定APCR作为初筛试验

PC功效试验适合于静脉血栓栓塞症患者，尤其特发性VTE者、年轻患者和/或有家族史血栓形成病史患者2（少许1级）

PS功效试验同上2

AT功效试验同上2

FIIG0A同上2实验诊断学与循证医学第72页循证试验诊疗学研究举例

序试验诊疗项目提议内容证据水平2抗磷脂抗体抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物测定，适合于VTE患者测定，尤其VET为特发性或与本身免疫性疾病或缺乏VT家族史2（及一些1级水平研究3易栓症检测项目同上序1和序2检测项目。患者特征有：复发性VTE病史VET发病在50岁前在任何年纪时发生非激发性VTE；不过，如患者50岁后第一次发生VTE，则对其有PC、PS、AT缺点作出诊疗能力较低非常见部位VTE（如脑、系膜、门静脉、肝静脉）家族史阳性VTE患者VTE继发于妊娠、口服避孕药或激素替换治疗2实验诊断学与循证医学第73页循证试验诊疗学研究举例

序试验诊疗项目提议内容证据水平4同型半胱氨酸虽与VT相关，但测定此项目标意义有争议。然而，因为用维生素B2、B6和叶酸治疗，患者同型半胱氨酸水平减低，所以，可考虑同型半胱氨酸测定与VTE患者相关。25PLT如任何在VT时使用过肝素或30日之内使用过肝素患者，当患者出现PLT计数低于患者PLT基线50%以上时，应考虑“肝素诱导血小板降低症”。

6上述检测项目在妊娠前或口服避孕药使用前，值得对已明确遗传性易栓症先证者第一线、无症状女性亲属进行上述指标检测，这尤其对已知AT缺乏家庭更主要。2实验诊断学与循证医学第74页循证试验诊疗学研究举例

序试验诊疗项目提议内容证据水平7有争议提议1．对以下特征患者进行易栓症试验检测有争议：50岁以上首发VTE；普通不提议对有活动性癌症或有血管内装置成人，作易栓症项目检测；与选择性雌激素受体剂

相关、首次发作VTE

2．对已明确遗传性易栓症先证者第一线、无症状亲属进行易栓症指标检测是适当，这对PC、PS、AT缺乏尤其主要。2实验诊断学与循证医学第75页循证试验诊疗学研究举例

动脉血栓形成试验选择结论

*AT危险性试验室检测指标不一样于静脉高凝检测指标。

*主要不一样检测指标之一是胆固醇增高，是与动脉粥样硬化相关动脉血栓形成危险原因。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）减低，则危险性减低。

*提议：20岁以上成年人，每5年检验1次空腹脂肪代谢项目（总胆固醇、LDL-C、HDL-C和三酰甘油脂）测定。抗磷脂抗体与VT和AT均相关，抗心磷脂抗体增高者，心肌梗死危险性增高。实验诊断学与循证医学第76页循证试验诊疗学研究举例

结论C反应蛋白：正如在各种患者群如MI或不稳定心绞痛，CPR似可预测在健康人未来冠状动脉疾病危险性（证据水平1）脂蛋白（a）：绝大多数前瞻性研究显示，脂蛋白（a）与MI或动脉粥样硬化疾病相关。但在何种人应进行检测，还无明确共识（证据水平1）雌激素：用雌激素治疗可降低脂蛋白，但要确定此疗法对血栓危险性尚需深入研究（证据水平1）实验诊断学与循证医学第77页循证试验诊疗学研究举例

动脉血栓栓塞症：选取试验诊疗项目提议序试验诊疗项目提议内容证据水平1抗磷脂抗体抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物测定，与AT相关。患者有动脉血栓形成，尤其是在年轻人或无动脉粥样动脉硬化者12同型半胱氨酸有动脉硬化性动脉阻塞疾病，应考虑测定同型半胱氨酸。用维生素B2、B6和叶酸治疗，患者同型半胱氨酸水平减低，但此种治疗是否会降低心血管血栓还要深入研究13FVLeiden在与动脉粥样硬化相关动脉血栓性疾病患者中，不提议常规检测FVLeiden。在一些非常情形，如对不伴有动脉粥样硬化、未能解释动脉血栓或抽烟年轻人，可考虑检测FVLeiden。1实验诊断学与循证医学第78页循证试验诊疗学研究举例

序试验诊疗项目提议内容证据水平4FIIG0A在与动脉粥样硬化相关动脉血栓性疾病患者，不提议常规检测。但在一些非常情形，如对不伴有动脉粥样硬化、未能解释动脉血栓或抽烟年轻人，可考虑检测FIIG0A。15PC如上：可考虑检测PC。36PS如上：可考虑检测PS。3实验诊断学与循证医学第79页循证试验诊疗学研究举例

序试验诊疗项目提议内容证据水平7AT在与动脉粥样硬化相关动脉血栓性疾病患者，不提议常规检测。但在一些非常情形，如对不伴有动脉粥样硬化、未能解释动脉血栓或抽烟年轻人，可考虑检测AT。38PLT任何在VT时使用过肝素或30日之内使用过肝素患者，当患者出现PLT计数低于患者PLT基线50%以上时，应考虑“肝素诱导血小板降低症“。

9脂肪代谢20岁以上成年人，每5年检验1次空腹脂肪代谢项目（总胆固醇、LDL-C、HDL-C和三酰甘油脂）测定。1实验诊断学与循证医学第80页循证试验诊疗学研究举例

神经血管性血栓形成

脑血管系统、尤其是动脉缺血性卒中、暂时性缺血性发作或脑静脉血栓形成：

*胆固醇增高、高密度脂蛋白降低或其它脂蛋白异常：对血栓形成危险性，不及对MI与这些指标之间关系那样完全了解

*CRP：预测卒中危险性意义，与CRP预测MI危险性相同*Lp（a）：难以作出提议实验诊断学与循证医学第81页循证试验诊疗学研究举例

表神经系统血栓栓塞症选取试验诊疗项目提议序试验诊疗项目提议内容证据水平1抗磷脂抗体考虑抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物测定情形有：患者有未能解释卒中，尤其是年轻人或本身免疫疾病患者。1脑静脉血栓形成也应考虑抗磷脂抗体。32同型半胱氨酸有卒中史或现有脑血管疾病。1用维生素B2、B6和叶酸治疗，患者同型半胱氨酸水平减低，但此种治疗会降低未来心血管事件还要深入研究。实验诊断学与循证医学第82页循证试验诊疗学研究举例

序试验诊疗项目提议内容证据水平3FVLeiden不推荐对成人卒中进行常规检测FVLeiden，但在一些非常见疾病，如儿科患者卒中和对脑静脉血栓形成，则应考虑检测24FIIG0A同上25PC不推荐对对成人卒中进行常规检测PC。对非常见病比如年轻人卒中或似是而非栓塞，则可考虑测定PC。PC测定对脑静脉血栓形成是适当。2，3实验诊断学与循证医学第83页循证试验诊疗学研究举例

序试验诊疗项目提议内容证据水平6PS不推荐对对成人卒中进行常规检测PS。对非常见病比如年轻人卒中或似是而非栓塞，则可考虑测定PS。PS测定对脑静脉血栓形成是适当。2，37AT不推荐对对成人卒中进行常规检测AT。对非常见病比如年轻人卒中或似是而非栓塞，则可考虑测定AT。AT测定对脑静脉血栓形成是适当。2，38PLT任何有缺血性卒中或脑静脉窦血栓形成而使用过肝素者，或30日之内使用过肝素伴有PLT计数低于患者PLT基线50%以上时，应考虑“肝素诱导血小板降低症“。

实验诊断学与循证医学第84页循证试验诊疗学研究举例

关于糖尿病循证试验诊疗指南（美国糖尿病协会制订AmericanDiabetesAssociation，ADA，）“糖尿病诊疗和处理：试验室分析指南和提议”实验诊断学与循证医学第85页循证试验诊疗学研究举例

表糖尿病诊疗试验室项目分析指南和提议（SacksDB，等）检测项目临床应用和证据等级（血）葡萄糖[诊疗和筛检]

诊疗糖尿病，应在认可试验室测定血浆葡萄糖。证据等级：A筛检糖尿病高危个体，应在认可试验室测定血浆葡萄糖。证据等级：E常规检测，无须在认可试验室测定血浆葡萄糖。证据等级：E[监测和预后]血浆