右侧基底节出血恢复期康复病案分析崔玉贤

一：基本情况姓名：聂先生性别：男年纪：61利手：右利手职业：农民工婚姻：已婚文化程度：初中诊断：1.右侧基底节出血恢复期2.高血压1级中危组3.继发性癫痫4.酒精性肝病5.痛风康复诊断：残损1、运动障碍2、言语障碍3、吞咽障碍发病时间：2018-02-08

康复介入时间：2018-03-18二：临床资料主诉：左侧肢体运动功能障碍1月余现病史：患者家属诉1月余前（2018-02-08）早上进餐时突发左侧肢体无力，无摔倒，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无晕厥。立即由家属送至宁波市第四医院查“头颅CT：右侧基底节区脑出血”，出血量不详，急诊全麻下行“右侧脑内血肿清除术”，术后予预防感染、消肿、抗癫痫、补液及对症支持等治疗，期间停用抗癫痫药物治疗后出现全身抽搐，持续时间约1分钟，故再予“注射用丙戊酸钠”抗癫痫治疗，住院期间反复肺部感染，先后予亚胺培兰西司他丁钠、注射用头孢哌酮舒巴坦钠、注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠等抗感染治疗37天，病情平稳后于2018-03-17出院，出院诊断“右侧基底节区脑出血、高血压病、酒精性肝病、继发性癫痫、肝功能不全”。目前遗留有左侧肢体运动功能障碍、吞咽功能障碍、言语功能障碍，今为进一步康复治疗来我院就诊，门诊以"右侧基底节出血恢复期"收入院。发病以来神志清，精神可，胃纳一般，睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化临床资料既往史：诊断“酒精性肝病”18年余，期间有反复“谷丙转氨酶、谷草转氨酶”升高，予对症等治疗，2018-03-11宁波市第四医院“谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶23U/L”，目前口服“水飞宾胶囊”保肝治疗；反复“痛风”病史5年余；否认"肝炎史""结核史"等传染病史，否"冠心病""糖尿病"等慢性病史，否认外伤、输血史，否认食物及药物过敏史，否认中毒史，预防接种史不详。临床资料辅助检查：2018年02月08日宁波市第四医院头颅CT：右侧基底节区脑出血；头颅+胸部CT：右侧基底节区脑出血术后改变，两肺炎症；02-09头颅+胸部CT：右侧基底节区脑出血术后改变。两肺炎症，左下肺病灶明显吸收；03-11头颅+胸部CT：右侧基底节区脑出血术后改变，较前片提示右侧颞顶叶有再灌注出血，请结合临床。两肺炎症，两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全。支气管镜检查：1.支气管肺炎：吸入可能性大；2.脑出血术后；大生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶23U/L，白蛋白34g/L，肌酐42umol/L，钾4.65mmol/L，超敏C反应蛋白6mg/L，肾小球滤过率120ml/min/1.73m2。临床资料专科检查：体温:36.4℃，脉搏:68次/分，呼吸:18次/分，血压:147/78mmHg，神志清，精神可，轮椅推入病房，言语含糊，认知:正常，时间、地点、人物定向力:正常，计算能力基本正常；吞咽障碍，深浅感觉检查:正常，双侧额纹对称正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼粗测视力可，眼球各方运动可，左侧鼻唇沟变浅，伸舌尚居中，饮水偶有呛咳，三：康复治疗初期评定结果：左上肢能完成耸肩动作，各手指可轻微屈曲，跟腱及大腿内侧肌腱挛缩，肌张力正常。Brunnstrom分期左侧上肢、手、下肢分别为Ⅱ期、Ⅱ期、Ⅱ期，坐位平衡0级，站立平衡0级，洼田饮水试验3级，能完成自主患侧翻身、辅助下起坐、不能站立及行走。Barthel指数35分，日常生活能力:重度依赖。主要问题坐位平衡0级站立平衡0级无独立转移能力日常生活能力:重度依赖上肢近端肌力2级，远端肌力2级下肢近端肌力2级，远端肌力1级手部肿胀体位性低血压治疗计划一：减轻手部肿胀二：腰背肌训练，增加坐位平衡三：增加肌力四：电动起立床，改善体位性低血压康复目标近期目标：坐位平衡2级远期目标：回归家庭康复措施1；手法2：电动起立床3：下肢主被动4：肌内效贴治疗反馈首次电动起立床角度30度主次增加角度患者体质差，容易疲劳，康复治疗循序渐进中期评定评定结果：各手指可屈曲，手指可半随意伸展Brunnstrom分期：左侧上肢、手、下肢分别为ⅡI期、ⅡI期、Ⅱ期坐位平衡2级，站立平衡2级能完成自主患侧翻身、起坐、站立辅助下短距离行走。主要问题1：上肢共同运动模式2：膝关节控制性差3：足部肿胀，无关节全范围运动4：体质差容易头晕康复计划1：诱发上肢分离运动2：增强患者体质3：提高站立平衡4：改善步态康复措施1；手法2：电动起立床3：下肢主被动4：肌内效贴5：四肢联动治疗反馈患者心态急躁，转移时容易跌倒。需安抚患者情绪治疗治疗治疗