冠心病介入治疗进展

关于冠心病介入治疗进展第1页，课件共66页，创作于2023年2月研讨内容药物洗脱支架冠脉介入适应症的扩大远端保护装置生物介入治疗（干细胞移植）第2页，课件共66页，创作于2023年2月

再狭窄的现状

2003全球冠脉介入治疗: 200万

造影再狭窄: PTCA40-45% 支架15-25%350,000/年

临床事件: 240,000/年

复发性再狭窄: 120,000/年

第3页，课件共66页，创作于2023年2月AdaptedfromNikoletal.,Atherosclerosis123:17-31,1996.细胞增殖17301804006080100(%反应)损伤后天数

14细胞外基质增生90炎症反应血栓形成20再狭窄:一种损伤愈合反应第4页，课件共66页，创作于2023年2月支架内再狭窄=IntimalHyperplasia裸金属支架的局限性第5页，课件共66页，创作于2023年2月再狭窄病因和解决方案Solution=astent+atherapeuticagenttoarrestneointimalhyperplasia第6页，课件共66页，创作于2023年2月再狭窄的病理生理学冠状动脉介入治疗后动脉损伤炎症反应（主要作用）和血栓形成（次要作用）生长因子和细胞因子产生细胞生长周期激活，平滑肌细胞增殖、迁移，细胞外基质产生再狭窄弹性回缩血管重构新生内膜增殖第7页，课件共66页，创作于2023年2月治疗再狭窄的药物Anti-InflammatoryImmunomodulatorsDexamethasoneM-prednisoloneInterferong-1bLeflunomide雷帕霉素(andanalogs)TacrolimusMycophenolicacidMizoribineCyclosporineTranilastBiorestAntiproliferativeQP-2,TaxolActinomycinMethotrexateAngiopeptinVincristineMitomycinStatinsCMYCantisense雷帕霉素(andanalogs)RestenASE2-chloro-deoxyadenosinePCNARibozymeMigrationInhibitorsECM-ModulatorsBatimastatProlylhydroxylaseinhibitorsHalofuginoneC-proteinaseinhibitorsProbucolPromoteHealing&Re-EndothelializationBCP671VEGFEstradiolsNOdonorsEPCantibodiesBiorestAdvancedcoatingsManyagentshaveMultipleactions第8页，课件共66页，创作于2023年2月影响细胞周期的药物冠状动脉介入治疗后动脉损伤炎症反应（主要作用）和血栓形成（次要作用）生长因子和细胞因子产生再狭窄细胞生长周期激活，平滑肌细胞增殖、迁移，细胞外基质产生弹性回缩血管重构新生内膜增殖雷帕霉素S期DNA复制G2期准备分裂细胞抑制剂细胞仍存活转折点此点之后细胞必须完成整个细胞周期细胞毒性剂细胞死亡G1期细胞增大并合成新的蛋白质M期细胞分裂（有丝分裂）Go期静息期第9页，课件共66页，创作于2023年2月雷帕霉素在细胞增殖周期中的效应

雷帕霉素是细胞周期抑制剂

在G1期转折点前中止细胞增殖

不杀死细胞

细胞存活并回复到静息期雷帕霉素S期DNA复制G2期准备分裂细胞抑制剂细胞仍存活转折点此点之后细胞必须完成整个细胞周期细胞毒性剂细胞死亡G1期细胞增大并合成新的蛋白质M期细胞分裂（有丝分裂）Go期静息期第10页，课件共66页，创作于2023年2月新内膜形成区域012345对照组雷帕霉素组区域面积(mm2)*(n=8)(n=7)6Suzuki,etal.,Circulation2001*p<0.05CYPHER™支架置入猪冠状动脉中对新生内膜增殖影响对照组雷帕霉素组第11页，课件共66页，创作于2023年2月CYPHERTM支架的RAVEL研究设计Randomized

CYPHERTM支架n=120

BxVELOCITYTM

支架n=118PrimaryEndpoint:Latelossmeasuredby

quantitativeangiographicanalysisat6个月PI:Dr.MCMoriceDeNovoCoronaryLesions直径:2.5-3.5mm长度:<18mmn=238患者第12页，课件共66页，创作于2023年2月CYPHERTM支架的RAVEL研究6个月时支架内定量冠状动脉造影结果雷帕霉素(%)

(n=120)对照组(%)

(n=118)P-value病变长度(mm)9.569.61NSVesselSize(mm)2.602.64NSMLDPre0.940.95NS

Post2.432.41NSLateloss(mm)-0.010.80<0.0001MLD@FU(mm)2.421.64<0.0001DiamSten@FU1537<0.0001再狭窄Rate026<0.0001第13页，课件共66页，创作于2023年2月94.0%70.7%P(FE)<0.0001P(LR)=0.0001606570758085909510060120180240300360患者

WithoutEvent(%)时间(天)0CYPHERTM支架的RAVEL试验1年时无不良事件（死亡、心肌梗死、再次PCI和再次CABG）生存率第14页，课件共66页，创作于2023年2月CYPHERTM支架的SIRIUS研究设计AngiographicSubstudy:

first850pts(FUat8个月)

IVUSSubstudy:

250ptsatselectedsites(FUat8个月)DeNovoCoronaryLesions直径:2.5-3.5mm长度:15-30mmCYPHERTM支架n=533BxVelocityTM支架n=525n=1058患者PrimaryEndpoint:

targetvesselfailure(TVF)=cardiacdeath,MIorTVR(FUat9个月)RandomizedPIs:Drs.LeonandMoses第15页，课件共66页，创作于2023年2月4.12.634.2%56.8NIHVolume%VolumeObstructionmm3雷帕霉素组(n=99)对照组(n=76)CYPHERTM支架的SIRIUS研究结果—IVUS测定的新生内膜增殖P<0.001P<0.001%NeointimalHyperplasia(NIH)93%92%第16页，课件共66页，创作于2023年2月0.240.171.000.81支架内In-segmentmm雷帕霉素组(n=349)对照组(n=353)P<0.001P<0.00183%70%CYPHERTM支架的SIRIUS研究结果—管腔晚期丢失第17页，课件共66页，创作于2023年2月8.93.235.436.3支架内In-segment%雷帕霉素组(n=349)对照组(n=353)P<0.001P<0.00191%75%CYPHERTM支架的SIRIUS研究结果—再狭窄第18页，课件共66页，创作于2023年2月在药物洗脱支架问世前，“越大越好”，即追求最大的MLD以消除日后的管腔丢失（显著的新内膜增生所致）在药物洗脱支架时代，不需要对支架进行过度扩张就有最小的晚期管腔丢失（几乎没有新内膜增生）雷帕霉素是一种脂溶性药物，扩散到无支架覆盖节段的量很少球囊损伤到无支架覆盖节段导致支架边缘易于再狭窄置入较长的支架有利无弊（更高的支架/病变长度比）越长越好－降低再狭窄的理想药物洗脱支架技术是完全覆盖病变越长越好！！第19页，课件共66页，创作于2023年2月CYPHERTM支架血栓发生率(%)AcuteSubacuteLateTOTALRAVEL

(120/118)0/00/00/00/0SIRIUS

(533/525)0/00.2/0.20.2/0.60.4/0.8E-SIRUIS

(175/177)0/01.1/00/01.1/0C-SIRUIS

(50/50)2/00/00/22/2TOTAL

(878/870)

0.1/0

0.3/0.1

0.1/0.5

0.6/0.6(雷帕霉素组/对照组)RandomizedClinicalTrials(1748pts)第20页，课件共66页，创作于2023年2月注册登记研究中CYPHERTM支架血栓形成率全部现有数据（109，223个病人）支架血栓(%)1.50.50.60.10.44RCTse-Cypher鹿特丹米兰美国可接受范围(1-2%)21(n=878)(n=6,500)(n=510)(n=335)(n=101,000)第21页，课件共66页，创作于2023年2月第22页，课件共66页，创作于2023年2月第23页，课件共66页，创作于2023年2月第24页，课件共66页，创作于2023年2月左主干病变左主干病变无保护左主干病变有保护左主干病变

左主干病变的部位开口病变中段病变远端病变第25页，课件共66页，创作于2023年2月第26页，课件共66页，创作于2023年2月第27页，课件共66页，创作于2023年2月绝对适应症左主干急性闭塞手术风险高，有严重脑、肺、肾疾病不能接受手术者严重的左主干狭窄和多血管的弥漫病变，不适行CABG左室功能正常、主干病变适合支架置入，如开口和主干中部病变第28页，课件共66页，创作于2023年2月相对适应症患者EF＞40%，同时存在涉及到LAD和LCX开口的冠脉远端分叉病变心功能好的低危患者，但是拒绝搭桥患者心功能良好，左主干病变适合置入支架同时伴有多支病变（又适合搭桥术）第29页，课件共66页，创作于2023年2月禁忌症患者心功能降低（EF＜40%)患者适合进行搭桥术，如存在远端血管的分叉病变，有多支血管病变，心功能降低左主干存在严重钙化左主干短小（＜8mm）第30页，课件共66页，创作于2023年2月左主干介入治疗的方法

PTCAStent(PTCA+StentDebulking+Stent)Debulkingatherectomy第31页，课件共66页，创作于2023年2月无保护的主干病变的PTCA术的评价107例患者行无保护的左主干病变的PTCA术治疗

急性急诊选择性总数

（n=14)（n=10)（n=83)（n=107)造影成功（%）85.710096.495.5住院死亡率（%)35.740.03.611.2再狭窄（%）70.037.540.3—5年生存率（%）50.048.277.5—结论：选择性、无保护的左主干病变的介入治疗可行，但是再狭窄率为40%。

kosugaK,etal.AJC1999;83:32-37.第32页，课件共66页，创作于2023年2月左主干病变支架术治疗的评价

支架PTCAP值

n=88n=36

手术成功率（%）98920.12

手术并发症（%）05.40.03

1年无事件生存率（%）78760.85

TLR%15180.71

结论：支架治疗左主干病变，减少了主要的住院并发症，但没有明显减少TLR和1年主要心脏事件。

kornowski,etal.AJC1998;82:32-37.第33页，课件共66页，创作于2023年2月左主干病变的支架治疗

连续42例左室功能正常和无保护的左主干病变的病人接受支架置入治疗

手术成功率100%

死亡率2.4%

再狭窄22%

搭桥术12%

重复PTCA术4.8%

结论：如果病人左室功能正常，支架置入是安全、可靠地，可替代搭桥术

Park,etal.JACC1998;31:37-42.

第34页，课件共66页，创作于2023年2月左主干病变的支架治疗：140例选择性治疗的即刻和中期随访140例无保护左主干病变的病人接受选择性支架置入治疗。CABG高危组(n=47)，低危组(n=93)。

CABG高危组(n=47)CABG低危组(n=93)手术成功率1001001月死亡率906月TLR10.5211年时生存率89931年无事件率6672结论：支架治疗无保护的左主干病变具有良好的即刻效果，特别在CABG低危组的病人。中期随访结果良好，再狭窄率为23%，与支架治疗其它冠脉狭窄的结果相似。

Silvestri,etal.JACC2000;99:299-304.第35页，课件共66页，创作于2023年2月ULTMA研究

比较DCA和支架治疗无保护的左主干狭窄的效果

DCA

支架住院MACE(%)4.35.5再狭窄率(%)21.727.56月MACE(%)23.032.6结论：

6月随访提示，DCA和支架治疗无保护的左主干病变的效果无明显差别（P=0.26)。

Tamai,H,etal.JACC1998;31:101A.第36页，课件共66页，创作于2023年2月支架治疗无保护左主干病变的原则

不要触及短主干（＜8mm）确定解剖结构：开口、中段、远端病变评价病变危害心肌的范围仔细检查是否存在钙化置入支架前，精度地确定操作步骤对心功能较差病人的治疗要慎重对存在多支血管病变的治疗要慎重不能接受不满意的造影结果不要忘记CABG第37页，课件共66页，创作于2023年2月DISTALPROTECTIONDEVICE第38页，课件共66页，创作于2023年2月DISTALPROTECTIONDEVICE第39页，课件共66页，创作于2023年2月心血管疾病治疗的新方向

-----生物介入治疗

第40页，课件共66页，创作于2023年2月干细胞移植急性心肌梗死的危害

再灌注治疗目前治疗方法的缺陷

心肌坏死再通率心肌灌注慢性心力衰竭的结局细胞心肌成形术（cellularcardiomyoplasty，CCM）第41页，课件共66页，创作于2023年2月干细胞的种类和移植途径心肌细胞移植的类型

骨骼肌肌母细胞、胚胎心肌细胞、成体心肌细胞、骨髓造血干细胞、骨髓间充质干细胞心肌细胞移植的途径

经心外膜、经心内膜、经冠状动脉、经外周静脉、经冠状窦第42页，课件共66页，创作于2023年2月第43页，课件共66页，创作于2023年2月第44页，课件共66页，创作于2023年2月第45页，课件共66页，创作于2023年2月第46页，课件共66页，创作于2023年2月第47页，课件共66页，创作于2023年2月第48页，课件共66页，创作于2023年2月第49页，课件共66页，创作于2023年2月不同来源的肌源细胞骨骼肌母细胞骨髓间充质干细胞骨髓干细胞第50页，课件共66页，创作于2023年2月第51页，课件共66页，创作于2023年2月第52页，课件共66页，创作于2023年2月第53页，课件共66页，创作于2023年2