压疮管理制度要点

汕头市中医院护理管理压疮风险评估处理报告制度一、压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单)。评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，＜9分非常危险。13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估。二、报告与处理程序：1、一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险（15-18分）向护理组长报告；中度风险（13-14分）向病区护士长报告；高度风险（≤12分）应填写《压疮危险因素评估表及压疮报告单》上报护理部。2、按照Braden评分标准，18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值。评分≤18分应书面告知病人家属，并按照《Braden压疮风险护理单》系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。3、院内发生的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期压疮或院外带入的Ⅲ期压疮，须第一时间报告病区护士长（三休时间报告值班护士长），并在24h内填写《压疮危险因素评估表及压疮报告单》上报护理部；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮，须报告病区护士长，于72h内填写《压疮危险因素评估表及压疮报告单》报告护理部。4、对院内或院外发生的压疮，均要使用《Braden压疮风险护理单》系统落实预防压疮的措施，Ⅰ、Ⅱ期压疮由责任护士在上级护师的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口须请专科护理小组或外科医师会诊并提供指导处理。5、护理部负责到科室核查并记录，组织会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。6、病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写；病人出院或死亡后，《压疮风险护理单》及时归入病历保存。7、难免压疮，实行三级报告制度。①申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。②申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例（填写难免压疮申报表），护理部或专科护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。③跟踪处理：对批准的病例由护理部或专科护理小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。护理部或专科护理小组成员每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。2012年2月8日修订附：1、压疮风险评估与报告流程2、压疮危险因素评估表及压疮报告单3、Braden压疮风险护理单4、压疮危险因素评估告知书5、难免压疮申报表6、压疮危险因素评估告知书3、压力减缓用具的使用气垫床肘部和足后跟使用压力减缓装置，如气圈翻身枕、靠垫的使用水垫其他4、皮肤护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位加强基础护理，例如床上擦浴、更换衣物、床单平整加强受压处皮肤护理，当皮肤弄脏时及时清洁干燥皮肤使用润肤霜长期受刺激浸润部位使用水凝胶贴膜使用纸尿片或纸尿裤使用尿套或外置引流装置留置导尿管大便失禁者及时清洗或定时给予便器其他5、支持营养合适的热量和蛋白质的摄入请营养师会诊鼻饲静脉高营养监测饮食摄入和排出其他责任护士签名注：已执行的项目在措施栏内打“√”。难免压疮申报表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：申报人：申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏瘫,高位截瘫,骨盆骨折,生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高龄(≥70岁),清蛋白<30g/L,极度消瘦,高度水肿,大小便失禁等5项中2项或2项以上者请在以下所列的条件中选择是或否：1必备条件强迫体位需要严格限制翻身(是□否□)造成强迫体位的原因：①昏迷(是□否□)②肝功能衰竭(是□否□)③心力衰竭(是□否□)④呼吸衰竭(是□否□)⑤偏瘫(是□否□)⑥高位截瘫(是□否□)⑦骨盆骨折(是□否□)⑧生命体征不稳定(是□否□)其他：2可选择条件

①高龄(≥70岁)(是□否□)②清蛋白<30g/L(是□否□)③极度消瘦(是□否□)④高度水肿(是□否□)⑤大小便失禁(是□否□)其他：申报理由：符合难免压疮申报的必备条件(),符合可选择条件（）。当前护理措施：1、正确使用预防压疮的用具：□R型垫□三马气垫床□压疮贴□其它:□2、翻身Q2H，避免局部受压。□3、保持皮肤清洁与干燥。□4、注意全身营养。□5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。□6、其他:皮肤情况有无告知家属：申报日期：责任护士：护士长签名：上级主管部门意见：符合难免压疮申报的必备条件(是□否□),符合可选择条件中的第（）条,请务必做好护理。压疮转归情况：发生压疮(是□否□),压疮发生时间：