常用护理技术操作并发症的预防与处理规范

PAGEPAGE25常用护理技术操作并发症的预防与处理规范第一节皮下注射技术操作并发症的预防与处理规范一、出血【预防措施】1、注射部位正确。2、注射后按压规范。【处理措施】按压注射部位，更换部位重新注射。擦净血迹，安抚患者及家属，密切观察。【处理流程】拔针后针口出血→按压→更换部位注射→擦净血迹→观察病情二、硬结【预防措施】1、熟练掌握注射方法，注意进针技巧。2、经常注射者，制定交替注射部位的计划。3、严格无菌操作，做好皮肤消毒。【处理措施】50%硫酸镁湿热敷；云南白药用食醋调成糊状涂于局部等。【处理流程】皮下硬结→报告医生→处理（外敷等）→记录→观察病情第二节肌肉注射技术操作并发症的预防与处理规范一、局部硬结感染【预防措施】1、加强无菌操作。2、粉剂的药物溶解完全。3、更换注射部位。【处理措施】1、硬结处可用土豆片或50%硫酸镁外敷。2、必要时用红外线照射。3、局部感染者遵医嘱使用抗菌素。【处理流程】⑴皮下硬结→报告医生→外敷→红外线照射→记录→观察病情⑵局部感染→报告医生→遵医嘱给药→记录→观察病情二、出血断针【预防措施】1、选择质量保证的注射器。2、注射时注意避开浅静脉。【处理措施】1、发生穿刺针眼处出血，可用消毒棉签压迫局部止血，一般2-3分钟即可。若注射器回抽出血液，立即拔出针头并按压至出血停止。2、发生针体断裂，使患者保持安静，护士用手固定断针处皮肤，血管钳拔出断针。【处理流程】⑴针眼处出血→消毒棉签按压→回抽注射器有血→立即拔针→按压→观察病情⑵针体断裂→保持患者安静→固定断针处皮肤→报告医生→拔出断针→记录→观察病情三、周围神经损伤【预防措施】1、熟练掌握注射技术，注射部位正确。2、关注病人的主诉。【处理措施】1、红外线或电磁波照射、按摩、理疗等处理。2、遵医嘱使用营养神经的药物。【处理流程】报告医生→理疗→遵医嘱给药→观察病情→记录四、过敏反应【预防措施】1、注射前询问有无过敏史。2、注射后观察30分钟。3、再次核对患者药物过敏史。【处理措施】1、快速正确评估患者病情。2、一般过敏反应：=1\*GB3①安抚患者，取合适体位。=2\*GB3②立即通知医生，遵医嘱对症处理。3、过敏性休克：=1\*GB3①立即停药，病人就地平卧、抢救，呼叫援助，吸氧并注意保暖，快速建立有效静脉通道。=2\*GB3②立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml。=3\*GB3③心跳骤停者行胸外按压，做好气管插管的准备。=4\*GB3④密切观察病情并记录。【处理流程】立即停止用药→正确评估病情→通知医生→遵医嘱对症处理→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程第三节皮内注射技术操作并发症的预防与处理规范一、局部组织反应【预防措施】1、正确配制药液，剂量准确。2、严格无菌操作，详细询问过敏史。3、做好宣教，告知皮内注射目的，勿随意挠抓或揉按局部皮丘。【处理措施】1、出现红肿、疼痛、瘙痒等局部反应，报告医生，遵医嘱对症处理。2、安抚患者，更换注射部位，加强宣教，注意观察局部反应情况。【处理流程】出现局部反应→报告医生→对症处理→安抚患者→更换注射部位→宣教与观察二、注射失败【预防措施】1、熟练掌握操作技能，做好解释工作，取得配合。2、充分暴露注射部位，对不合作者，肢体要充分约束和固定。【处理措施】注射后无皮丘或皮丘过小等，安抚好患者情绪，取得理解重新选择部位注射。【处理流程】注射后无皮丘或皮丘过小等→安抚患者取得理解→重新注射第四节静脉采血技术操作并发症的预防与处理规范一、皮下出血【预防措施】1、合理选择血管，宜选粗、直、弹性好的静脉，尽量做到一针见血。2、上肢静脉采血时，若上衣袖口较紧，要求患者脱去衣袖再采血。3、采血时注意观察询问患者有无不适，并观察采血局部情况。4、采血后有效按压。【处理措施】1、穿刺时出现血肿，立即拔针，静脉贴覆盖穿刺点按压。2、拔针后出现血肿，安慰病人，如血肿较大，应24h内局部冷敷，24h后可用50%硫酸镁湿热敷。【处理流程】⑴穿刺时血肿→立即拔针→有效按压穿刺点⑵穿刺后血肿→若血肿较大→报告医生、护士长→24h内局部冷敷→24h后可用50%硫酸镁湿热敷→密切观察做好交接二、晕针或晕血【预防措施】1、采血前做好患者评估，采血时与患者适当交流，分散注意力。2、协助取适当体位、姿势，熟练掌握操作技术。【处理措施】患者出现晕针或晕血症状，立即停止采血协助其平卧，按压人中穴等方式刺激患者，并通知医生，遵医嘱采取相应处理。【处理流程】患者出现晕针或晕血症状→停止采血→协助平卧→按压人中穴→通知医生→遵医嘱处理→观察病情→记录交接第五节静脉输液技术操作并发症的预防与处理规范一、发热反应【预防措施】1、严格执行查对制度，认真检查配制溶液、药液及输液装置。2、严格遵守无菌技术操作原则，严格执行一人一针一管。3、规范药物配制，选择合适注射器，避免微粒污染，保持环境清洁。4、熟练掌握穿刺技术和固定方法，注意输液滴数，输液中加强巡视。5、注意药物配伍禁忌。【处理措施】1、反应轻者，减慢输液速度，注意保暖，通知医生对症处理。2、反应严重者，立即停止输液，更换输液器和接生理盐水维持静脉通路，遵医嘱予物理降温、抗过敏治疗等，保存输液器及药液。【处理流程】⑴发热反应轻者→减慢输液速度→注意保暖→报告医生→遵医嘱对症处理→观察病情。⑵出现严重发热反应→停止输液→更换输液器、接生理盐水→报告医生→遵医嘱予物理降温、抗过敏等治疗→保存器具及药液→必要时通知医务科封存物品和药液→密切观察及记录→做好交接→上报不良事件二、静脉炎【预防措施】1、加强对患者穿刺点皮肤的评估。2、选择弹性好、回流畅的血管，正确选择输液工具。3、严格执行无菌操作，长期静脉输液者有计划地更换输液部位。4、输入刺激性较强的药物慢速输入。5、加强穿刺部位与静脉管路的护理。【处理措施】1、立即停止患处注射，抬高患肢并制动。2、一般常用50%硫酸镁局部湿热敷或金黄散局部外敷。3、如全身感染症状，遵医嘱给予抗生素治疗。【处理流程】立即拨针→更换输液部位→抬高患肢→报告医生→遵医嘱治疗、处理→记录→观察病情→做好交接三、急性肺水肿【预防措施】1、控制输液滴速，避免忽快忽慢。2、经常巡视患者有无不适，并认真观察患者的输液情况。【处理措施】1、立即减慢输液速度或停止输液，使患者取端坐位，两腿下垂，减少静脉回流。2、20%-30%的酒精湿化吸氧，保持呼吸道通畅，使用镇定、利尿、强心等药物，必要时四肢轮扎。【处理流程】立即减慢输液速度或停止输液→报告医师抢救→患者端坐位，两腿下垂→吸氧→遵医嘱给药→必要时四肢轮扎→记录抢救过程→观察病情→重点交接班四、液体渗漏【预防措施】1、熟练掌握穿刺技术，正确选择穿刺部位和输液工具。2、需要中、长期静脉输液的患者，使用留置针或深静脉置管。3、妥善固定导管，做好宣教和穿刺部位的观察及护理。【处理措施】发生渗漏时立即停止输液，另选血管重新穿刺，抬高患肢。一般药物外渗可用50%硫酸酸镁湿敷或新鲜土豆片外敷等。3、特殊药物外渗，则根据渗出药液的性质，遵医嘱采取相应处理。【处理流程】立即停止输液→更换输液部位→抬高患肢→报告医生→一般药物予以外敷→特殊药物，遵医嘱对症处理→记录观察→做好交接五、空气栓塞【预防措施】输液前排尽空气，检查输液器是否连接紧密。输液中加强巡视，及时更换输液瓶，输液完毕及时拔针。3、如需加压输液，应专人守护。【处理措施】1、患者取头低脚高左侧卧位，避免气体阻塞肺动脉口。2、给予高流量氧气吸入。【处理流程】立即夹住静脉通路→头低脚高左侧卧位→高流量吸氧→通知医生、护士长→遵医嘱处理→密切观察病情→安抚患者及家属→做好记录→床旁交接班→上报不良事件第六节静脉输血技术操作并发症的预防与处理规范一、过敏反应【预防措施】1、选用无过敏史的供血者。2、供血者在采血前4h内不宜吃高蛋白和高脂肪的食物，宜用清淡饮食或糖水。3、既往有输血过敏史者尽量避免输血，若确定因病情需要输血时，可输注洗涤红细胞或冰冻红细胞，输血前半小时口服抗组织胺药或类固醇类药物。4、输血前详细询问患者过敏史，了解过敏原，寻找对该过敏原无接触史的供血者。【处理措施】1、轻者减慢输血速度，给予抗过敏药物，继续观察。2、严重者立即停止输血，维持静脉输液，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，有呼吸困难或喉头水肿时，及时行气管插管或气管切开；循环衰竭者，予抗休克治疗。3、严密观察病人的生命体征，根据医嘱正确给药。【处理流程】立即减慢或停止输血→正确评估病情→立即通知医生→遵医嘱对症处理→严重者及时抢救→观察病情并记录→做好交接班→上报不良事件二、溶血反应【预防措施】1、认真做好血型鉴定和交叉配血试验。2、严格执行输血“三查十一对”。3、严格遵守血液保存规则，不可使用变质血液。【处理措施】1、立即停止输血，更换输血器。2、注射器抽出针内残留血液，生理盐水维持静脉通道。3、做好抢救工作，遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液；双侧腰部封闭注射，并用热水袋热敷双侧肾区；若发生肾衰竭，行腹膜透析或血液透析治疗；如出现休克症状，进行抗休克治疗。【处理流程】立即停止输血→更换输血器→抽出残留血液，生理盐水维持静脉输液→立即通知医生、护士长和输血科→遵医嘱处理→严密观察病情并做好记录→封存输血装置和血制品，送输血科→做好交接班→上报不良事件第七节静脉留置针技术操作并发症的预防与处理规范一、静脉炎【预防措施】1、严格执行无菌操作，熟练掌握穿刺技术。2、合理选用留置针型号，选择粗直、弹性好的静脉，位置便于固定。3、生理盐水正确冲封管。4、做好穿刺处护理与观察，告知患者相关注意事项。5、营养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症的抗炎能力。【处理措施】1、立即拔管，更换输液部位，抬高患肢，促进静脉回流。2、局部用50%硫酸镁或2%利多卡因湿敷，新鲜土豆片外敷等。【处理流程】立即拨针→更换输液部位→报告医生→遵医嘱采取相应措施→记录→观察病情→做好交接二、液体渗漏【预防措施】1、掌握好进针角度和速度，妥善固定导管。2、留置针侧肢体避免过度活动和负重，对躁动患者必要时行约束。3、穿刺部位上方衣服勿过紧。4、加强对穿刺部位的观察及护理。【处理措施】1、立即停止输液，更换输液部位，抬高患肢。2、一般药物外渗可用50%硫酸酸镁湿敷或新鲜土豆片外敷等。3、特殊药物外渗，则根据渗出药液的性质，遵医嘱采取相应处理。【处理流程】停止输液→更换输液部位→抬高患肢→报告医生→一般药物予以外敷→特殊药物，遵医嘱对症处理→记录观察→做好交接三、皮下血肿【预防措施】1、熟练掌握穿刺技术，动作应轻巧、稳、准。2、选择弹性好、走向较直且较清晰的血管，避开关节及静脉窦部位。【处理措施】24h内局部冷敷，24h后50%硫酸镁湿热敷。【处理流程】立即拔针→报告医生→外敷→更换输液部位→记录观察→做好交接四、导管堵塞【预防措施】1、注意观察输液滴数，滴数减慢或不滴时应及时查找原因并处理。2、输液完毕选择合适的封管液及用量，采用正确的正压脉冲式封管，并交代相关注意事项。3、使用输血制品、高营养液、大分子药物时应选择较大直径的静脉输注，两种药物之间生理盐水充分冲管。【处理措施】发生堵管时，严禁将凝固的血块推进血管内。可用注射器回抽，如通畅继续输液，如不通畅拔除重注。【处理流程】发生堵管→查找原因→相应处理（回抽）→观察第八节PICC置管技术操作并发症的预防与处理规范一、机械性静脉炎【预防措施】1、嘱患者放松并配合握拳、松拳活动。2、选择合适的导管型号，穿刺及送管时动作要轻柔，匀速送管。置管后第一天开始，热敷置管上臂皮肤10天，每日三次，每次10分钟，注意观察。【处理措施】抬高患肢，避免剧烈活动，可做握拳/松拳运动。局部用50%硫酸镁湿热敷、酚妥拉明湿敷或水胶体敷料外敷。2、遵医嘱给予药物。【处理流程】抬高患者→报告医生→对症处理（外敷）→遵医嘱给药→记录→观察二、感染【预防措施】1、严格执行无菌操作，严密观察穿刺点情况。2、输液接头的维护、导管部位的护理。【处理措施】1、局部用抗生素软膏。2、有全身症状如寒战、高热等应拔管，同时遵医嘱对症处理。【处理流程】感染→报告医生→遵医嘱给药→记录→观察病情三、导管堵塞【预防措施】执行正确的脉压式正压封管操作技术。执行正确的冲、封管液（生理盐水、肝素盐水）、冲管量（10～20ml）以及冲管频率（治疗期每日冲管，间歇期每7天冲管一次）禁止在置有导管的上端使用袖带或止血带，尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等。置管后行胸部X线检查，确认导管无打折、盘绕等情况。【处理措施】1、查找原因，行X线检查确认导管尖端位置正确。2、去除肝素帽，接上三通，空注射器回抽5-6ml，打开连接通路，通过负压使尿激酶进入导管；20ml生理盐水脉冲式冲管。【处理流程】查找原因→报告医生→X线检查→采取相应处理（回抽、溶栓）→遵医嘱给药→记录→观察四、导管移位或脱出【预防措施】1、正确选择穿刺部位，首选贵要静脉。2、正确固定导管和更换敷料，加强健康宣教。【处理措施】根据导管移位多少和输注药物的性质决定是否继续留置，输注化疗药导管尖端最好在上腔静脉。其他刺激性小的药物导管移位有的还能继续使用。【处理流程】发生导管移位或脱出→报告医生、护士长→评估导管移位程度，采取相应处理→记录导管移位长度和脱出时间→重新建立静脉通路五、导管断裂【预防措施】1、正确冲封管，禁止高压暴力冲管。2、正确固定导管。【处理措施】1、体外部分断裂，可修复导管或拔管。体内部分断裂，立即扎止血带，患者制动，X线透视下确定位置，请介入科手术取出导管。【处理流程】⑴体外部分断裂→报告医生、护士长→修复导管或拔管⑵体内部分断裂→报告医生、护士长→立即扎止血带→患者制动→X线确定位置→取出导管第九节鼻饲技术操作并发症的预防与处理规范一、食物返流、误吸【预防措施】1、选用管径适宜的胃管，鼻饲前确认胃管在胃内：2、危重、昏迷患者翻身应在鼻饲前，有痰液者吸净痰液。3、鼻饲过程中保持抬高床头20～30°。【处理措施】1、立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸尽气道内吸入物。2、胃管接负压瓶抽吸胃内容物，防止进一步反流。3、有肺部感染迹象者遵医嘱用抗菌药物。【处理流程】停止鼻饲→取头低右侧卧位→通知医生→吸净气道内吸入物→胃管接负压瓶→抽吸胃内容物→防止食物进一步返流→有感染迹象遵医嘱用药→记录观察二、管腔堵塞【预防措施】鼻饲所有药物与食物应充分碾碎，新鲜果汁与奶液应分别注入。鼻饲液要均匀勿过稠。3、鼻饲前后应用温开水冲洗管道，定期更换鼻饲管。【处理措施】1、立即用注射器抽吸，排除堵塞。2、报告医生，遵医嘱注入适量酶溶液（如糜蛋白酶）或含碳酸溶液（碳酸氢钠、可乐饮料等）。3、如上诉处理无效，拔除胃管重置。【处理流程】停止鼻饲→用注射器抽吸→报告医生→适量注入酶溶液或含碳酸溶液→如无效重新置管→记录观察三、胃管脱出【预防措施】妥善固定，标记胃管放置的长度。做好宣教，交代注意事项，勿擅自拔除胃管。【处理措施】1、胃管脱出后，立即报告医生。2、根据病人情况，遵医嘱重新置胃管，加强看护与病房巡视。【处理流程】报告医生→重新置胃管→妥善固定→加强看护→记录观察第十节口腔护理技术操作并发症的预防与处理规范一、窒息【预防措施】严格遵守操作规程：意识不清者禁漱口、取下活动义齿、棉球湿度适宜、每次只能夹取一个棉球、操作前后清点棉球数量等。兴奋、躁动的患者，尽量选择在安静的状态下操作。【处理措施】1、呼救报告医生，立即有效的清除吸入的异物。2、采用一抠、二转、三压、四吸得方法。3、必要时行气管插管或气管切开，在气管镜下取出异物。4、遵医嘱吸氧、对症处理等，密切监测生命体征。【处理流程】呼救报告医生→清除异物→采用一抠、二转、三压、四吸的方法→如无效，配合行气管插管或气管切开，气管镜下取异物→给氧，对症处理→监测生命体征→记录观察→做好交接班二、口腔粘膜损伤【预防措施】1、操作动作轻柔，钳端用棉球包裹，避免止血钳尖端直接触及患者口腔粘膜。2、正确使用开口器，选择温度、浓度适宜的漱口液。3、操作中注意观察患者口腔粘膜情况。【处理措施】1、损伤粘膜处出血者立即止血。2、保护受损黏膜，如用西瓜霜、锡类散等。【处理流程】停止操作→损伤粘膜处出血者，立即止血→报告医生→采取相应措施保护受损黏膜→记录观察第十一节氧气吸入技术操作并发症的预防与处理规范一、无效吸氧【预防措施】1、氧气装置完好、管道连接无漏气。2、吸氧管通畅，妥善固定，避免脱落、移位。3、遵医嘱调节氧流量，加强巡视，观察用氧效果。4、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，避免分泌结痂堵塞吸氧管。【处理措施】一旦发现无效吸氧，立即查明原因，采取相应处理措施，尽快恢复有效氧气供给。【处理流程】立即查明原因→采取相应处理→恢复有效氧气供给→观察病情二、气道粘膜干燥【预防措施】1、及时补充湿化瓶内的湿化液，遵医嘱调节氧流量。2、张口呼吸的患者指导鼻腔呼吸，或用湿纱布覆盖口腔。3、停氧时应带氧拔管，以免关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损失组织。【处理措施】对于气道粘膜干燥者，可给予生理盐水湿化气道、雾化吸入等方法缓解粘膜干燥。【处理流程】患者出现气道粘膜干燥症状→生理盐水湿化气道、雾化吸入等→观察病情第十二节雾化吸入法技术操作并发症的预防与处理规范一、呼吸困难【预防措施】1、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。2、根据病情调节雾化吸入的时间，持续吸氧，防止血氧分压降低。3、雾化前告知配合方法，选择合适的体位，一般取半坐卧位，以增加肺活量，雾化后及时协助患者拍背、鼓励其咳嗽。4、选择合适的雾化吸入方式，严重阻塞性肺气肿、哮喘持续状态的患者做雾化吸入时应严格控制雾化量和时间。【处理措施】停止雾化吸入，取半坐卧位或坐位，协助拍背、鼓励患者咳嗽排痰，清理呼吸道分泌物，遵医嘱给氧。【处理流程】暂停雾化吸入→取半坐卧位或坐位→拍背、鼓励患者咳嗽排痰→清理呼吸道分泌物→报告医生→吸氧→观察病情并记录二、感染【预防措施】1、雾化器专人专用，用后做好卫生处置，洗净、晾干。2、雾化后指导患者漱口，清洁面部。3、加强营养，增强患者免疫力。【处理措施】口腔真菌感染可遵医嘱给予2%～4%碳酸氢钠溶液漱口后用2.5%制霉菌素涂于患处，每日3～4次；或用复方硼砂液含漱等。【处理流程】出现感染→报告医生→遵医嘱采取相应措施→及时查找感染原因，采取防范措施→观察病情并记录第十三节吸痰技术操作并发症的预防与处理规范一、低氧血症【预防措施】1、选择合适型号的吸痰管，根据病人病情按需吸痰。2、吸痰管插入深度及吸痰时间要适宜，每次吸痰时间<15秒；两次间隔应至少3～5分钟，让患者有适当的时间通气和氧合。4、吸痰时如患者出现咳嗽，应暂停操作，待咳嗽结束后再继续吸痰。4、使用呼吸机或吸氧的患者，不宜脱离呼吸机或拔氧管时间过长，吸痰前、后应根据病情吸入纯氧或高流量氧。5、吸痰过程中密切观察患者面色、呼吸、心率、心律、血氧饱和度的变化。【处理措施】1、发生低氧血症者，立即给予高流量吸氧或给予面罩加压吸氧。2、遵医嘱给予氨茶碱、地塞米松等药物，必要时进行机械通气治疗。【处理流程】出现低氧血症→立即停止吸痰→高流量或面罩加压吸氧→报告医生→遵医嘱给药等处理→观察病情并记录二、呼吸道粘膜损伤【预防措施】1、选用质地柔软、型号适当的吸痰管。2、插入长度适宜，操作动作轻柔；正压插管；严禁上下提拉抽吸，每次吸痰时间不宜超过15秒。3、根据患者病情及痰液粘稠度调节负压，对于烦躁不安、不合作的患者，吸痰前遵医嘱给镇静剂。【处理措施】鼻腔黏膜损伤，可外涂抗生素软膏。口腔粘膜糜烂、渗血等，可用复方氯已定含漱液或硼砂漱口液漱口等3、气道黏膜损伤，用生理盐水加庆大霉素等抗生素行超声雾化吸入。【处理流程】立即停止吸痰→报告医生→评估伤情→遵医嘱处理→观察并记录三、感染【预防措施】1、吸痰时严格遵守无菌操作。2、经口或鼻腔吸痰时，要更换吸痰管，不能混用。3、加强口腔护理，避免呼吸道粘膜损伤。4、痰液粘稠者，可遵医嘱行雾化吸入稀释痰液，以易于排痰或吸痰。【处理措施】发生肺部感染时，遵医嘱采集痰培养或血培养标本，使用抗菌药物。适当的含漱液进行口腔护理。【处理流程】出现感染症状→报告医生→遵医嘱采取相应措施→观察病情并记录第十四节灌肠技术操作并发症的预防与处理规范一、肠粘膜损伤、出血【预防措施】1、全面评估病情，有无禁忌症，操作前做好解释，取得患者配合。2、选择型号合适、质地柔软的肛管，插管前充分润滑肛管前端。3、操作时动作要轻，顺应肠道的解剖结构，缓慢插入，尽量避免反复插管。4、插入深度要合适，成人插入深度7-10cm，小儿插入深度4-7cm。【处理措施】肛门疼痛和已发生肠出血者立即停止灌肠，协助平卧，遵医嘱给予止痛、止血等对症治疗。【处理流程】立即停止灌肠→协助平卧→报告医生→评估伤情→遵医嘱对症处理→观察病情并记录二、肠穿孔【预防措施】1、选择型号合适、质地柔软的肛管，插管前充分润滑肛管前端。2、操作时动作应轻缓，遇有阻力时应调整肛管位置或改变患者的体位，切忌粗暴用力。严格控制灌肠液流入速度，灌肠袋内液面距患者肛门高度40～60cm。3、兴奋、躁动患者尽量在其安静的情况下操作，急腹症、消化道出血的患者禁忌灌肠【处理措施】病人发生肠穿孔，应立即停止灌肠，遵医嘱紧急处理，行手术治疗。【处理流程】立即停止灌肠→报告医生→评估伤情→遵医嘱处理→行手术治疗→严密观察病情→记录交接三、虚脱【预防措施】1、操作前做好解释工作，消除紧张心理，取得配合。2、肠液的温度要适宜，一般为39-41º，不可过高或过低（高热患者灌肠降温者除外）。3、灌肠时因根据患者的身体状况及耐受力调整合适的流速。【处理措施】一旦发生虚脱应立即停止灌肠，让患者平卧休息，注意保暖并对症处理。【处理流程】立即停止灌肠→平卧休息、保暖→报告医生→遵医嘱处理→观察病情并记录第十五节导尿技术操作并发症的预防与处理规范一、尿道粘膜损伤、出血【预防措施】1、评估患者，有无尿道狭窄、前列腺增生或其他尿道病变，向患者耐心解释，消除紧张情绪，取得配合。2、选择型号合适、质地柔软的导尿管，插管前充分润滑导尿管。3、严格执行操作规程，掌握解剖生理知识。4、尿道不全梗阻、前列腺增生等的患者，在专业医生的指导下置管，操作过程中认真观察患者的反应，如有不适，立即停止操作。5、置管时见尿液流出后继续前送6cm以上，向气囊内注水，避免球囊冲液膨胀而压迫、损伤后尿道。【处理措施】轻者无需处理或采用止血镇痛等对症处理即可痊愈，严重损伤者可根据情况行持续膀胱冲洗或手术修补治疗。【处理流程】报告医生→遵医嘱采取相应措施→观察病情并记录→做好交接二、尿路感染【预防措施】1、严格执行无菌技术操作，所有物品严格灭菌；操作动作轻柔。2、选用质地柔软的导尿管，集尿袋应低于耻骨联合水平，防止尿液逆流，保持会阴清洁，定期更换集尿袋。3、需要长期留置导尿的患者应定时夹闭、开放导尿管，以训练膀胱的功能。【处理措施】一旦发生尿路感染，必须尽可能拔除导尿管，并根据病情采用合适的抗菌药物进行治疗，病情允许指导患者多饮水。【处理流程】报告医生→尽可能拔除尿管→遵医嘱用药等→多饮水→观察并记录三、虚脱【预防措施】对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，放尿速度要缓慢，一次放尿不能超过1000ml。【处理措施】1、立即取平卧位或头低脚高位。2、协助饮温开水或糖水，并用手指掐压人中、内关、合谷等穴位。3、经上述抢救处理无效者，应迅速建立静脉通道，并立即通知医生进行抢救。【处理流程】取平卧或头低脚高位→报告医生→刺激患者→遵医嘱处理→观察病情并记录。第十六节洗胃技术操作并发症的预防与处理规范一、出血【预防措施】1、置管时动作应轻柔、敏捷、深度适宜，成人距门齿45～55cm。2、抽吸胃内液时，负压应适度，正压0.03～0.04MPa。3、昏迷、小儿和年老体弱者应选择小液量、低压力抽吸（0.01～0.02MPa）。【处理措施】1、发现吸出液混有血液应暂停洗胃，遵医嘱经胃管灌注胃黏膜保护剂、制酸剂和止血剂，2、严重者拨出胃管，遵医嘱给予镇静、止血药物。3、大量出血应及时做好急救措施、输血等。【处理流程】暂停洗胃→报告医生→遵医嘱给药、急救处理等→观察病情并记录二、窒息【预防措施】1、石蜡油充分润滑胃管，置管时动作轻、稳、准。2、患者取侧卧位，及时清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。3、遵守操作规程，确认胃管在胃内后方可进行洗胃。4、洗胃过程中，严密观察，备好抢救设备。【处理措施】立即停止洗胃，清理呼吸道，给氧并报告医生采取相应急救措施。【处理流程】停止洗胃→清理呼吸道→报告医生→给氧→遵医嘱采取急救措施→观察病情并记录→做好交接班第十七节胃肠减压技术操作并发症的预防与处理规范引流不畅【预防措施】1、置管前做好解释工作，取得患者合作。2、掌握操作技术，确定胃管在胃腔内方可行负压引流，长度适宜（发际到剑突的长度再进4～5cm）。3、昏迷、烦燥患者置管时可适当约束，防止胃管脱出，妥善固定。4、定时检查，防止胃管受压、扭曲，发现装置漏气及时更换。5、置管时间长，每天定时转动胃管，防止胃管在胃内粘连。【处理措施】查找并消除影响因素，排除管道受压、扭曲、滑出等情况。调整胃管位置，可先将胃管送入少许，如仍无液体引出，再缓慢地将胃管退出，并边退边回抽胃液。3、确定为食物残渣或血块阻塞胃管，可向胃管注入适量糜蛋白酶、含碳酸溶液稀释和溶解黏稠的胃液、食物残渣或血块。4、处理无效拨除胃管。【处理流程】查找影响因素→更换体位→报告医生→胃管送入少许→缓慢地将胃管退出→边退边回抽胃液→遵医嘱处理→无效→拨除胃管→重新更管→记录、观察病情第十八节约束带使用并发症的预防与处理规范一、血液循环障碍【预防措施