肩袖损伤的诊断和治疗

肩袖损伤的诊断和治疗第一页，共29页。肩袖的组成肩袖肌主要有几块肌肉组成：肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌。第二页，共29页。第三页，共29页。第四页，共29页。第五页，共29页。第六页，共29页。第七页，共29页。肩关节的骨性结构第八页，共29页。肩关节静态稳定系统第九页，共29页。第十页，共29页。第十一页，共29页。第十二页，共29页。第十三页，共29页。肩袖损伤的诊断肩袖损伤在本质上是一种退行性疾病，多数没有明确外伤史。肩袖损伤英文名称为“Rotatercufftears”，这个“tears”是撕裂的意思，而不是外伤的意思。因此，外伤史并不是诊断肩袖损伤必须的条件。肩袖损伤最主要的症状是肩关节疼痛，且经常在做过顶动作时加重，主动活动疼痛更加明显，严重时夜间会痛醒(83%)。但是疼痛位置多不确切，成钝痛、游走性，多在肩关节前后边缘，可放射到三角肌止点、肘关节、前臂等部位，需要与颈椎病鉴别。肩袖损伤通常导致肩关节无力、主动活动丧失，主要是前屈、外展、外旋或内旋力量弱。第十四页，共29页。应该明确的是肩袖损伤造成上肢肌力减弱，但上肢可以完成上抬动作，如果上肢完全无法上抬，应考虑臂从神经损伤以及中枢神经系统疾病。开始时肩关节被动活动度能完全保留，疼痛可导致一定程度的主动活动受限，发生粘连性关节囊炎后被动活动才受到影响。第十五页，共29页。查体：Neer征：患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患肩大幅前举，导致大结节与肩峰相撞击。是肩袖损伤的重要病因之一，尤其是冈上肌损伤往往伴有肩峰下撞击征阳性表现。（疼痛弧60°-120°）第十六页，共29页。Hawkins试验：患者取坐位，前屈肱骨头至90°并屈肘90°，然后强制内旋肩关节。本试验作为Neer征的补充都是检查肩关节撞击征的。第十七页，共29页。Jobe试验（空杯试验）：肩关节外展90°，水平面内收30°(肩胛骨平面)，内旋使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力，并嘱患者抗阻力外展肩关节。本实验用于检查冈上肌肌力。与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。冈上肌完全撕裂，可以出现落臂征。第十八页，共29页。外旋应力试验：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩关节外旋45°~60°，检查者于手背处施加应力，嘱患者做对抗动作，检查肩关节外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。第十九页，共29页。外旋滞后试验：患者背对检查者，肘关节被动屈曲90°，检查者维持患者肩关节前屈20°并最大外旋位，检查者放松腕部后，嘱患者维持上肢位置，如不能维持为阳性。同样是检查冈下肌和小圆肌的功能。（类似投篮试验及吹号角试验）第二十页，共29页。Lift-off试验：主要用于检查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，上肢内旋，手背部靠紧下腰背部。如果患者不能将手背抬离下腰背部，此试验为阳性。第二十一页，共29页。X线检查：第二十二页，共29页。超声检查：超声检查是一种可靠的、快速的、准确的检查手段，既经济又节省时间。超声可以提供非常清晰的肩袖影像，特别是大的和巨大的撕裂，敏感性和特异性与MRI相当。它对于肩袖全层损伤有着很高的敏感性(96%)和特异性(93%)，对部分撕裂也有很好的诊断价值(敏感性84%，特异性89%)。它过分依赖检查医师经验。核磁共振：MRI不但可以显示肩袖损伤的程度、范围、肌腱回缩、脂肪浸润和肌肉萎缩等情况，还可以显示肱二头肌长头腱、肩峰形态、肩峰下间隙、肩锁关节等更多的信息。

第二十三页，共29页。鉴别诊断第二十四页，共29页。鉴别诊断第二十五页，共29页。治疗

非手术保守治疗相当重要，尤其是早期单纯肩袖挫伤，经4~6周保守治疗，组织肿胀即可消退，有利于后续手术操作。所有怀疑有肩袖损伤的老年患者或者活动量小的患者在病程早期应采用非手术治疗。非手术治疗肩袖损伤的方法包括：休息、非激素类抗炎药物应用、物理疗法、局部封闭、钙化沉淀物抽吸、各种有利恢复肌肉力量练习及综合康复方法。第二十六页，共29页。但目前越来越多的学者认为一旦确诊肩袖损后，应尽早行手术治疗，因为随着病程的延长，肩袖损伤的程度加重(部分损伤变为全层损伤)，损伤的尺寸大小会增加，且肌腱发生退变(脂肪变性)、肌腱质量下降(脂肪浸润)影响术后肩袖愈合。治疗因此我们认为保守治疗时间不应过长，以3-6月为宜。慢性损伤病例经6个月系统保守治疗无效，或50岁以下急性损伤病例伴肩关节外旋、外展、主动上举受限，影像学证实肩袖破裂者，宜尽早手术修补。第二十七页，共29页。从解剖学角度讲，肩袖在肩关节的三维活动中起一定的作用。在冠状面，三角肌和肩袖下半部分(冈下肌、小圆肌、肩胛下肌)是一对力偶;在水平