护理文书书写规范82406

护理文书书写相关知识

2021/10/101体温单长期及临时医嘱单护理记录单（护理记录ⅠⅡ重症计划单）手术、各类评估单、住院须知2021/10/102体温单2021/10/1031、入院时由责护负责完成身高、体重、生命体征、过敏史等的书写，续页时体重、身高、过敏史和最近一次保持一致2、大便询问为昨日6点到今日6点，记录在前一日。3、入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输、注入量≥2ml需记录)。4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量等。体温单2021/10/1045、体温测量发热患者每日测量4次；体温≥38℃以上时，采取降温措施后半小时应再次测体温，体温≥39.5时，当日测量日6体温，有用药医嘱应标记半小时后体温如果是不发热的病人突然发热，也应该测量日4体温。②新入或转科且无发热患者当日测量至18点，入院前三天有一天有日3体温。③危重患者无发热者至少每日测量4次体温（6-10-14-18）。④一般患者无发热者每日测量1次（6）。⑤一级护理每日测量2次（6-14）6、入院前三天病人每日晨测量1次血压7、外出、返回中间断开，并标记8、皮试结果阳性应及时记录在体温单9、手术患者标记术日体温单2021/10/105体温单错误1、录入时注意准确性2、保证数字的真实性3、不丢项、不漏记4、录入格式正确2021/10/1061、临时医嘱单：①过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单，执行时间在医嘱后，执行人为双人输入液体医嘱时间在皮试结果后②出院医嘱时间在所有医嘱时间以后③临时液执行时间在医嘱时间以后④及时签字（化验）⑤紧急医嘱在五分钟内执行，特殊医嘱15分钟内执行，急救医嘱立刻执行2、长期医嘱单①注意术后医嘱应和入院时的医嘱衔接②抗生素医嘱注意和皮试结果时间长期及临时医嘱单2021/10/1071、护理记录分为重症护理记录和护理记录Ⅱ。2、进行重症护理记录单和护理记录单Ⅱ转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重（护理记录单Ⅱ）患者护理记录”。3、护理记录由责任护士书写，外出、返回病人注意记录，返回时记录生命体征4、重症记录至少每2小时记录1次；护理记录Ⅱ至少每4小时记录1次；有特殊情况随时记录,如尿管、术后进食水等5、尽量避免测体温时间记录护理记录单Ⅱ2021/10/1086、记录时间：长期医嘱为医嘱时间，临时医嘱为执行医嘱7、记录时的字语准确无错字漏字为医学术语，语序正确8、病情动态记录。病情变化、特殊治疗后均需记录，如吸痰需详细，包括性状、颜色量，尿量包括颜色、量，呕吐物包括性质、量、颜色。9、停心电、重症要有生命体征10、有异常及时记录，并半小时后评价，血压、心率有异常及时记录11、遵医嘱要有医嘱，无医嘱，可记录××指示护理记录单2021/10/109记录单的错误2021/10/1010一、护理评估单Ⅰ1、诊断与医嘱一致2、生命体征与体温单一致，异常者标明，如房颤律，气促3、义齿：上或下颌总义齿，4、饮食与医嘱保持一致5、保留导尿病人为保留尿管6、过敏史，有药物过敏史者，饮食及其他为无7、与压疮、坠床、日常单一致8、评估时间在医嘱后入院两小时内评估单2021/10/1011评估单一、护理评估单Ⅰ9、无疼痛评分为010、年老者注意听力与视力，如听力障碍11、婚姻状况：已婚、未婚、离婚12、资料来源必须有本人13、入院方式：抱入，背入，扶行2021/10/1012评估单二、日常生活评估单1、病人信息正确，无错字2、根据病人情况随时更改（上肢损伤者下肢活动正常，下肢损伤者上肢活动正常）3、第一次评估时间在入院时评估，月日时分，术后6小时及时评估，2021/10/1013评估单三、压疮评估单1、第一次评估时间与日常评估时间一致2、15-18分以上每周评估,3、下肢损伤分数稍低，移动能力差，骨折肿胀明星病人基本都有感觉障碍，腰背部骨盆损伤者四肢活动能力好4、护理措施根据损伤部位、病人情况5、病人信息正确，无错字2021/10/1014评估单四、坠床跌倒评估单1、评估时间与其他评估单一致2、上肢为跌倒危险，下肢为坠床危险，无风险，为0分3、病人信息正确，无错字2021/10/1015各护理记录单联系1、日常重度依赖，压疮分数较低2、护理记录