第三十一章-降血糖药

胰岛素及口服降血糖药

INSULINANDTHEORALHYPOGLYCEMICS

糖尿病:

是由胰岛素分泌不足或相对不足引起一种代谢紊乱疾病。

典型症状：多饮、多食、多尿、体力体重减轻并发症：眼、肾、脑、心脏、神经、皮肤Ⅰ型Ⅱ型胰岛素治疗胰岛素受体临床特点

酮症酸中毒倾好发人群主要环境因素遗传因素占糖尿病人数必须依赖正常起病急症状明显有儿童、青少年病毒感染遗传易感性5—10%

有时需要低或正常起病缓慢症状轻或无无中老年饮食、肥胖很强的家庭聚集性85—90%Ⅰ和Ⅱ型糖尿病特征比较第一节胰岛素（insulin）一来源与化学1来源:胰岛素是胰岛β－细胞分泌的一种多肽激素。2合成,化学:

①胰岛素原————→胰岛素(86肽无活性)(有活性)②胰岛素为51肽,A,B两链,由两条双硫键连接

药用胰岛素是从牛、羊、猪等家畜的胰腺中提取的。

转化酶糖尿病胰岛素分泌绝对或相对胰岛高血糖素过多，属于代谢紊乱性疾病

发病率在全球范围内呈上升趋势，成为全世界发病率和死亡率最高的疾病之一；病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变有关；分类Ⅰ型(insulin-dependentdiabetesmellitus,IDDM)自身免疫性疾病–β细胞破坏，胰岛素分泌缺乏Ⅱ型(non-insulin-dependentdiabetesmellitus,NIDDM)β细胞功能低下，胰岛素相对缺乏、胰岛素抵抗(INR)糖尿病治疗方法及展望

Ⅰ型糖尿病普通胰岛素替代疗法(猪、牛胰岛素注射)普通胰岛素结构改造(猪胰岛素β链第30位的丙氨酸用苏氨酸代替)重组DNA技术利用大肠杆菌合成胰岛素胰岛素基因工程细胞替代治疗，重建患者的胰岛素分泌功能（异种胰岛细胞、β细胞系、非胰岛细胞等）Ⅱ型糖尿病控制饮食药物治疗常用药物种类

磺酰脲类双胍类

α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）餐时血糖调节剂（瑞格列奈）胰岛素治疗第一节胰岛素二.作用机制胰岛素受体为一糖蛋白、大分子复合物两个13kD的α-亚单位两个90kD的β-亚单位

α-亚单位在胞外，含胰岛素结合部位β-亚单位为跨膜蛋白，其胞内部分含酪氨酸蛋白激酶。作用机制假说胰岛素诱导第二信使形成与INsRα-亚单位结合，激活β-亚单位的自身磷酸化，激活β-亚基上的酪氨酸蛋白激酶，导致活性蛋白的磷酸化，进而产生生物效应使葡萄糖转运蛋白从胞内分布到胞膜，促进葡萄糖转运蛋白的合成及转运活性，加速葡萄糖的转运三.体内过程口服无效，被消化酶破坏，必须注射给药代谢快，t1/2仅为9-10分钟，但作用可维持数小时主要在肝、肾灭活经谷胱甘肽转氨酶还原二硫键，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸，或被肾胰岛素酶直接水解延长胰岛素作用时间，制成中、长效制剂。用碱性蛋白与之结合，再用少量锌使之稳定，注射后→沉淀→缓慢释放吸收中、长效制剂均为混悬剂，不可静脉注射四.临床应用

重症糖尿病(IDDM,Ⅰ型）非胰岛素依赖型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药未能控制者糖尿病发生各种急性或严重并发症（酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷等）合并症重度感染消耗性疾病高热、妊娠、创伤手术的各型糖尿病其它含胰岛素的制剂极化液由胰岛素、葡萄糖与KCl组成纠正胞内缺K+提供能量，减少缺血心肌中的FFA，防治心率失常能量合剂由胰岛素、ATP与辅酶A组成用于肝炎、肝硬化、肾炎及心衰胰岛素休克–精神病五.不良反应低血糖反应：血糖<2.77mmol/L(50mg%)致死及早发现，严重者立即注射50%葡萄糖注意鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷过敏反应：异体蛋白进入人体所致反应性高血糖：低血糖代偿性导致生长激素、NA、胰高血糖素、糖皮质激素分泌增多，出现高血糖胰岛素耐受性局部反应：脂肪萎缩胰岛素耐受性–胰岛素抵抗

(insulinresistance,INR)

定义：病人血中胰岛素含量正常或高于正常，但其生物效应明显降低分类急性型：血中拮抗物质增多，pH值降低，胰岛素与受体结合率下降诱因：并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态措施：处理诱因，调整水、电解质平衡，加大胰岛素用量慢性型：每日需用胰岛素200u以上，且无并发症抗胰岛素受体抗体，抗胰岛素物质增多

受体水平变化，数目减少(老年、肥胖、肢端肥大症等）靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常（受体后异常）第二节口服降糖药一、磺酰脲类

甲苯磺丁脲(tolbutamide,D860)氯磺丙脲(chlorpropamide)格列本脲(glibenclamide)格列吡嗪(glipizide)格列齐特(gliclazipe)格列美脲(glimepride)格列喹酮(gliquidone)

(一)、药理作用机制

降血糖

内源性胰岛素释放增加（胰岛β细胞）降低胰岛素代谢（抑制胰高血糖素分泌，提高靶细胞对胰岛素的敏感性，增强靶细胞上INsR的数目和亲和力）对水排泄的影响氯磺丙脲：促进ADH分泌，抗利尿作用对凝血功能的影响第三代磺酰脲类抗凝血：使血小板减少，粘附力下降，恢复纤溶酶原的活力(二).体内过程

口服易吸收血浆蛋白结合率很高t1/2:氯磺丙脲最长，甲苯磺丁脲

最短，作用最弱主要在肝脏氧化成羟基化合物，从尿中排出(三)、临床应用

糖尿病

胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病（饮食控制无效）对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量氯磺丙脲：促进ADH分泌，治疗尿崩症

(四).不良反应胃肠道反应中枢神经系统症状粒细胞减少，黄疸及肝损害持久性低血糖(五).药物相互作用

血浆蛋白结合率高，与其它药物竞争结合血浆蛋白，使游离型药物浓度上升引起低血糖。与氯丙嗪、糖皮质激素（肝药酶诱导）合用，作用减弱。口服避孕药使胰岛素分泌功能下降乙醇抑制糖异生、肝葡萄糖输出，合用可造成低血糖二.双胍类

药理作用使肌肉组织中的葡萄糖无氧酵解增加促进组织对葡萄糖的摄取减少肝细胞糖异生减慢葡萄糖在肠道的吸收增加胰岛素与胰岛素受体结合降低胰高血糖素临床应用轻症糖尿病，肥胖病人不良反应乳酸性酸血症及酮尿苯乙双胍（70年后弃用）三.α

-葡萄糖苷酶抑制剂新型口服降糖药机制在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳水化合物的酶阻止1，4-糖苷键水解，使葡萄糖生成减少服药期间增加碳水化合物的比例，并限制单糖摄入量四.胰岛素增敏剂

(针对胰岛素抵抗，提高机体对胰岛素敏感性)噻唑烷酮类化合物（罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮）临床应用产生胰岛素抵抗的糖尿病病人Ⅱ型糖尿病不良反应嗜睡、水肿、血