罗盖全治疗CKD-MBD的首选用药

罗盖全治疗CKD-MBD的首选用药第一页，共21页。CKD-MBD的定义

2005年KDIGO矿物质代谢及其骨病国际研讨会明确提出：KidneyInternational(2009)76(Suppl113),S3-S8.CKD时的矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是全身性（系统性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现：钙、磷、甲状旁腺激素或VitD代谢异常；骨转化、骨矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；血管或其他软组织钙化。全球提高肾脏病预后组织(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)第二页，共21页。KDIGO：CKD-MBD分类（2006）LLBLCLBC++++-+-+--++分类生化异常(L)骨病(B)血管软组织钙化(C).KidneyInt.2006;69:1945-1953.Copyright2006.第三页，共21页。CKD-MBD预后NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003;42(suppl3):S1-S201.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004;15:2208-2218.KestenbaumB,etal.EurJClinInvest.2007;37:607-622.GoodmanWG,etal.AmJKidneyDis.2004;43:572-579.MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常生化异常钙化血管或其它软组织钙化肾性骨营养不良骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度异常骨痛骨折甲状旁腺增生甲状旁腺切除心血管事件增加住院率增加死亡率增加预后第四页，共21页。CKD-MBD与肾性骨病肾性骨病指CKD患者的骨形态发生改变，是CKD-MBD全身疾病中骨骼疾病的一部分2。CKD-MBD不仅仅表现为骨病，而且常累及全身多个系统1。大量证据表明：高磷血症、钙磷乘积增高和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化和发生心血管事件的危险性增加，与透析患者患病率及死亡率增加相关1。陈香美,etal.,临床诊疗指南·肾脏病学分册2009.KidneyInternational(2009)76(Suppl113),S3-S8.第五页，共21页。CKD-MBD的治疗原则降低血磷限制磷的摄入(600～1000mg/d)使用磷结合剂充分透析,改善血液净化方式纠正低血钙合理使用活性维生素D控制SHPT经规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续>800pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。第六页，共21页。CKD-MBD的药物选择WilliamG.TSIARAS,etal.,ActaDermVenereol2011;91:115-124.BrandiL.,DanMedBull.2008Nov;55(4):186-210.骨化三醇（罗盖全）在原发性骨质疏松症治疗中的应用.中国医学论坛报2005-12-16.1,25(OH)2D3（罗盖全®）1,25(OH)2D325羟化酶1α羟化酶1α(OH)

D32普通VitD3125-(OH)D3目前最常用的活性VitD为罗盖全®和1α(OH)D3，后者需在肝脏中转化为1,25(OH)2D32。在正常受试者和尿毒症患者中，1α(OH)D3经静脉和口服途径给药后，其1,25(OH)2D3的生物利用度均明显低于罗盖全®口服给药2。罗盖全是生物活性最强的维生素D3制剂，无需经过肝肾羟化激活，可直接发挥作用，因此血药浓度不受肝功能影响，不增加肝脏负担3。第七页，共21页。血药浓度达峰迅速，所获得的药物浓度显著高于1α(OH)

D31LBrandietal.,Pharmacokineticsof1,25(OH)2D3and1α(OH)D3innormalanduraemicmen.NephrolDialTransplant2002;17:829-842..CKD-MBD的药物选择0501001502002503003504004506121,25(OH)2D3pg/ml罗盖全1a(OH)D34μg口服n=64μg口服n=602412名尿毒症患者先后口服罗盖全和1a(OH)D3后药代动力学模式比较(小时)4872第八页，共21页。罗盖全®生物利用度几乎是同等剂量1a(OH)D3的2.5倍，因而低剂量即可达到显著疗效12名尿毒症患者分别口服罗盖全®和la(OH)D34.0μg后生物利用度比较(n=6)(n=6)01020304050607080生物利用度%罗盖全1α(OH)D372.229.9CKD-MBD的药物选择LBrandietal.,Pharmacokineticsof1,25(OH)2D3and1α(OH)D3innormalanduraemicmen.NephrolDialTransplant2002;17:829-842..第九页，共21页。ArenasMD,etal.Nefrologia.2006;26(2):226-33罗盖全®治疗期间PTH保持相对平稳，换用阿法骨化醇后，PTH波动幅度大幅增加，且药物剂量和疗效无法预期。如需要与罗盖全®同疗效，阿法骨化醇需要更高剂量CKD-MBD的药物选择第十页，共21页。罗盖全®的作用机制

活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.骨化三醇（罗盖全）在原发性骨质疏松症治疗中的应用.Availableat:.促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌1。直接作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞增殖，抑制PTH的合成与分泌1。调节骨转换，促进骨形成与骨矿化2。提高神经-肌肉协调性，增强肌力2。第十一页，共21页。中国《专家共识》对罗盖全®治疗SHPT的建议

适应证

国内CKD患者可根据“活性VitD在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识”制定活性VitD治疗方案1。LVYi-lun,etal.,ChinJNephrol,Sep2009,Vol.25,No.9.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.第十二页，共21页。中国《专家共识》对罗盖全®治疗SHPT的建议

治疗监测活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.CKD分期监测频率*iPTHCaP3、4期6月内至少1次/3月6月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月同Ca5期3月内至少1次/月3月后1次/3月1月内1次/2周1月后1次/月同Ca*在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性VitD冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情相应增加监测频率，及时调整治疗。CKD不同时期对血iPTH、钙、磷的监测频率第十三页，共21页。中国《专家共识》对罗盖全®治疗SHPT的建议

目标范围活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.CKD分期PTH目标范围钙磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.5mg/dL(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dL(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dL**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dL(1.13-1.78mmol/L)*血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0.8×（4-血清白蛋白浓度g/dL）。**5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳。CKD不同时期血iPTH、钙、磷的目标范围第十四页，共21页。方案适用情况剂量方案小剂量持续疗法主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。0.25μg，qd，口服。大剂量间歇疗法（冲击疗法）主要适用于中重度SHPT患者。iPTH300-500pg/ml：1-2μg，Biw，p.oiPTH500-1000pg/ml：2-4μg，Biw，p.oiPTH＞1000pg/ml：4-6μg，Biw，p.o活性维生素D治疗SHPT的剂量方案活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.中国《专家共识》对罗盖全®治疗SHPT的建议

剂量方案第十五页，共21页。OlafurS.etal.KidneyInternational2000,57:282-292ug/d）20人，对照组（碳酸钙组5.8-18g/d）11人，10月后比较两组的血清PTH及血钙水平罗盖全小剂量持续治疗3月后，血iPTH水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至10月后，同时，罗盖全组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异罗盖全®临床疗效－小剂量持续疗法

第十六页，共21页。

结果：常规剂量罗盖全可显著降低肾性骨病的特异性骨组织学表现—交织骨（纤维化骨）形成LaurenceRI.etal.KidneyInt1989;35:661-66916名肾性骨病患者（Ccr20-60ml/min）随机分为罗盖全组（0.25-0.5ug/日）和安慰剂组。一年后比较两组患者的骨组织学指标。罗盖全®临床疗效－小剂量持续疗法

第十七页，共21页。Nephron1994,68:221-228罗盖全冲击疗法使增生的甲状旁腺明显缩小罗盖全®临床疗效－冲击疗法

第十八页，共21页。罗盖全®安全可靠

合理使用不导致明显的高血钙和高血磷一项在520例3-5期非透析CKD男性患者中进行的单中心研究数据显示：随访期内，罗盖全®并未显著增高患者的血钙水平。罗盖全®组患者的血磷水平仅有轻微增高。两组患者的血清钙、磷水平均基本在目标范围内。CsabaP.Kovesdy,