精神科临床思维与诊断过程-谭立文

精神科临床思维与诊断过程-谭立文第一页，共53页。Outline临床思维、诊断概念与方法临床思维基本概念、一般过程诊断的思维原则、方法错误诊断的原因精神科临床上几个与临床思维、诊断的问题分类与诊断标准等级诊断、多轴诊断共病问题病因学思考第二页，共53页。临床思维概念临床医生运用自己的专业知识和实践经验,将问病史、查体及各种辅助检查搜集到的资料,按逻辑思维规律和方法,全面分析，进而推断疾病的本质,以确立诊断和治疗方案的思维过程。不仅是一种诊断过程中的基本方法,也是随访观察,治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少的逻辑思维方法。第三页，共53页。临床思维的三大要素知识与技能从书本、老师、同事学来的知识与技能对自己的临床思维有很重要的指导作用临床实践与经验“白天多看病，晚上多看书”，勤于实践，不断钻研。深入临床，每一个病人都不同，同一个病人每天都不同，深入临床，细致周密地才能及时发现发现问题，解决问题。实践不足，该问的未问到，该查的未查到，有时甚至到了“变味”的程度，记帐式的记录，未能深入症状的各种特征，有的甚至凭印象，想当然的填写病历表格，分析就成了无源之水，无本之木。逻辑思维对具体的临床现象或临床问题的分析综合和判断、推理——疾病的诊断。高明的医师在收集资料时已开始了积极的思维活动，在察言观色中补充问诊，对疾病的本质有了初步的印象，但是，忌讳主观主义的判断，注意揭示疾病本质。第四页，共53页。临床诊断思维的一般过程三个阶段临床资料收集过程；分析资料作出诊断的过程通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正过程。第五页，共53页。Case1

30岁的女性患者，因少语、少动、进食少半个月，加重3天入院。患者在半个月前与男友分手后缓慢起病，讲话少，不主动与家人讲话，活动明显减少，基本不出门，有时见患者在自己房间里发呆，进食量比以前明显减少，近3天来，患者病情加重，不语不动不进食而被家人送入院，3天前有感冒史，体温37.8。提问:患者可能的诊断是（多项选择）：1抑郁症2分裂样精神病3急性应激障碍4病毒性脑炎5偏执性精神病6神经症第六页，共53页。提问:进一步检查发现，患者在医生的多次追问下还是有反应的，有时能用点头或摇头示意，语音低微，语速慢，总是低着头，皱眉，有时还留眼泪，查及情绪低落,未查到精神病性症状。体格检查体温正常，神经系统检查﹑CT等没有阳性发现。此病人最可能的诊断是（单项选择）：1分裂样精神病2急性应激障碍3抑郁症4病毒性脑炎5偏执性精神病6神经症第七页，共53页。提问：进一步需要向家属和患者了解既往有哪些病史1有无明显的话多2有无明显的活动增多3有无夸大观念4有无爱管闲事5有无此次类似情况出现6有无精神疾病家族史第八页，共53页。进一步追问病史，患者既往无躁狂发作和抑郁发作，此次为第一次发作，查及明显的自杀观念，睡眠不好，可采取什么治疗措施1电休克治疗2SSRI类药物治疗3三环类抗抑郁治疗4碳酸锂5催眠药物治疗6静脉输液维持水电解质平衡第九页，共53页。注意事项收集到真实的、重要的临床资料正确分析、归纳临床资料，评估症状的特点性质，分清主次寻找新的证据肯定否定、修订原来的诊断补充病史治疗效果实验室指标病人随访第十页，共53页。临床思维的特点临床思维与其它科学中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。对象的复杂性：临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂多样。加上个体间的差异，使得病理变化，临床表现千变万化；时间的紧迫性：在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其在是重危急诊，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及病人生命；资料的不完备性：临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临床思维说成是“用不充分的资料作出充分的决定的过程”因此，如何用不充分的临床资料，作出正确的诊断。第十一页，共53页。常用的诊断思维方法顺向思维法：是对一般比较典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。逆向思维：是根据病人的病史及问诊的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。肯定之否定：有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。总之，以上的种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。第十二页，共53页。临床诊断的基本原则整体原则把人体看成是一个有机的整体，综合看待现病史、过去史、个人史、家族史、接诊的资料、疗效等等具体原则在诊断过程中，要在一般理论指导下，着眼于机体和疾病的特点，对于个体的差异性和发病情况做具体分析，针对其特点进行诊断，拟定相应的治疗方案，采取相应的治疗措施动态原则要求用发展、变化的观点看待疾病，一方面，人体作为一个有联系的整体，时刻都处在变化之中另一方面，临床诊断也要不断验证，随着病程的发展和治疗、疗效的变化，也许要改变诊断，也许要增加诊断，有的甚至要重新认识，重新诊断。安全原则优先考虑常见病、多发病；优先考虑严重疾病；尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状；诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病；尽量少用试验性治疗等等第十三页，共53页。Case226岁的男性患者因易激惹，好斗，攻击他人3小时入院，患者已经好几天几乎没有睡觉，兴奋话多，管闲事，体重明显下降，食欲下降。体查发现患者检查不合作，兴奋躁动，血压升高，心率加快，瞳孔变小，双手震颤，出汗。患者在3周前开始每天服用朋友给他的一种药丸以保持自己清醒，应付考试。提问：患者最可能的诊断是：第十四页，共53页。如何提高临床思维能力自觉性、使命感、责任感勤于实践，善于实践:

感觉的材料越丰富、越全面，越能正确的理解。病房学习周期长，反复问诊、查体；门诊工作周短，抓住要害，深入检查。不能盲目实践，不能就事论事，头痛医头，脚同医脚，应该从具体到抽象，再由抽象到具体，善于总结经验教训，不断提高实践的能力及水平。化验和特检的作用应正确估价。勤学多思，克服盲目实践:遇到问题请教老师，请教书本，可以使自己不断提高，达到举一反三的效果。循证医疗实践与临床经验积累相结合:

临床经验的重要性勿庸质疑，但是21世纪医学科学需要遵循大量的、最佳的科学依据来指导临床实践。第十五页，共53页。精神科诊断的基本原则病因学诊断病理学诊断症状学诊断由于临床所见大多数精神障碍病因、病理学特征不明，因而，ICD-10、DSM-IV的分类主要采用症状学分类，因而症状的正确识别诊断标准的正确应用就十分重要了；等级诊断诊断“功能性精神障碍”首先要排除器质性疾病，排除“上一级”的诊断后方可做出，基本等级如下：器质性、包括症状性精神障碍精神活性物质所致的精神和行为障碍精神分裂症、其他妄想性障碍心境障碍癔症、神经症性、应激相关障碍第十六页，共53页。精神障碍诊断分析的基本思路横向获得主要临床相纵行交叉分析病程特点、发病基础，注意验证和反驳第一步的假设诊断第十七页，共53页。Case3男性患者，32岁，初次晤谈发现两周来病人情绪低落，流泪、语流缓慢、自杀企图。你还需要询问什么？如何确诊？第十八页，共53页。精神刺激?药物、酒精滥用？多次抑郁发作？躁狂史？内源性抑郁症状？第十九页，共53页。特别强调诊断假设从并使采集以及看见患者的第一眼就开始了，诊断假设不能固定在开始的印象中，而是随着临床信息收集的不断深入，必然是“由少到多，又由多变少，最后剩下最终诊断“的过程；诊断分析过程是在边收集信息边分析，在病史采集好精神检查中不断澄清、验证、反驳自己的假设诊断；由于在临床实践中许多大夫只习惯于找证据证明自己的第一印象，就很容易陷入先入为主的地步。第二十页，共53页。Case4男，36岁，已婚，高中文化，林业技术员，云南景洪州人。10天来胡言乱语，凭空看到魔鬼和已经去世的亲人，听到枪声和叫骂声，认为自己被人监视、迫害，饮食里有毒等。夜间病情加重，连续2天不眠，有时冲动、毁物。确定症状—症状学诊断（临床相横断面）分析症状和临床相本身的特点（同样是幻视或幻听，内容和表现形式的不同与不同的疾病有联系。如大量持久的幻视就可能对精神分裂症的诊断和器质性的诊断意义是不同的）。分析可能的疾病分类学假设诊断分析性别、年龄、职业、地域、病程……等因素，对于临床相的作用。否定或验证疾病分类学假设诊断的可能性）如果目前资料不足，应进一步获得哪些方面的资料。鉴别诊断分析——反复比较、排除、确认的过程运用诊断标准，确定诊断第二十一页，共53页。Case5女，23岁，未婚，美国某州立大学大四学生。12岁随父母移居美国，10天前回中国探亲，一周来开始失眠，饮食差，心情烦躁易怒，大量喝水，经常出汗，称不适应国内炎热气候。昨天下午开始神情恍惚，答非所问，经常侧耳倾听，自言自语。昨晚几乎不眠，喊叫“我得精神病了”，诉听见许多人说话的声音，包括去世的亲人和在美国同学讲英语的声音。问父母“我是不是你们生的？”对周围的声响和灯光特别敏感，感到身体有疼痛感。第二十二页，共53页。影响精神科医师诊断的因素临床信息的准确性病史症状表现精神状况检查、躯体检查及实验室检查医师经验与思维方式临床经验思维方式病情复杂程度病人、家属的合作性第二十三页，共53页。诊断错误原因之一：临床资料不完全、不准确病史介绍者对病人原来接触不多，对情况了解有限，病史不免东拼西凑、零碎不全，或者道听途说，真伪不分；晤谈技术不过关；病史询问不仔细，对症状的错误判断或解释；处于疾病早期阶段，症状暴露不充分，或者其表现以阴性症状为主，病史介绍者观察力有限或介绍时抓不住主要东西，纠缠于枝节；有的病人家属对于精神病遗传史讳莫如深，有的甚至要伪造病史精神状况检查不深入病人对检查不合作，对某些症状讳莫如深，发现不了。第二十四页，共53页。诊断错误原因之二：诊断思维方法不正确先入为主的错误观念过分强调发病因素忽略疾病本质精神因素和躯体因素均可促发精神分裂症等功能性疾病，如果精神症状紧接着出现于精神刺激之后，或躯体疾病之中，只看到诱发因素，忽视症状特征和疾病本质，尤其是症状不典型时，会误诊为心因性精神病。过分侧重发病形式当病程和临床表现有某些疾病相似之处时容易造成诊断混淆，被显现的附加症状所迷惑例如当精神分裂症伴有癔病发作时，往往容易被那种夸张做作的症状所迷惑，忽略了精神分裂症基本症状；思维狭窄对症状不能多考虑集中诊断的可能性，一一进行排除。例如焦虑症与内分泌疾病临床十分相似。不能抓住主要矛盾来揭露疾病的本质，罗列一大堆诊断，这个病也可能，那个病也可能，表面上似乎面面俱到，实际上不解决问题，同样得不出正确的诊断。第二十五页，共53页。诊断错误原因之三：临床观察不仔细诊断思维方法片面医学知识水平有限疾病尚未充分发展。最常见的问题将器质性的疾病诊断为功能性的破伤风-癔病、尿毒症的抽搐-癫痫、甲亢-焦虑症、老年性痴呆-精神分裂症等等。对于以精神症状为手法症状的、慢性发展的、潜在的器质性疾病，也易误诊为功能性精神病，例如颅内肿瘤、病毒性脑炎、帕金森病误诊为精神分裂症。将功能性精神障碍误诊为器质性精神障碍如急性发作的精神分裂症、躁狂症可能定向障碍及轻度意识障碍，老年性情感性精神障碍可有认知功能障碍第二十六页，共53页。如何判断精神症状的性质？纵向比较，即与其过去一贯表现相比较，精神状态的改变是否明显。横向比较，即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超出了一般限度。应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断。在观察精神症状时，不但要观察精神症状是否存在，而且要观察其出现频度、持续时间和严重程度。精神症状一般并不是随时随地都表现出来的，因此必须进行仔细的观察和反复检查。精神检查的方法主要是交谈和观察，能否发现患者的精神症状，特别是某些隐蔽的症状常取决于医患关系及检查技巧，根据短暂、片面观察所作出的结论，很容易漏诊和误诊。第二十七页，共53页。症状分析与诊断每个精神疾病无独特的症状：Kosarkoff综合征、Schneider首级症状症状群：痴呆综合征、遗忘综合征幻觉、妄想综合征不是智能损害的结果病态思维方式不能正确反应客观实际逻辑、联想问题没有自知力心境障碍综合征神经症症状群第二十八页，共53页。症状等级排列器质性痴呆综合征遗忘综合征器质性人格改变综合征思维障碍综合征思维解体系统性妄想情感障碍综合征神经症综合征人格障碍第二十九页，共53页。精神科临床上几个与临床思维、诊断的问题第三十页，共53页。精神障碍的分类疾病分类学的目的是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为类、种、型，以便归成系统。精神障碍的分类是将纷繁复杂的精神现象，根据拟定的标准加以分门别类的过程。其意义在于：促进相互交流、合理的治疗与预防及预测疾病的转归。第三十一页，共53页。精神疾病分类基轴分类就是按某种规则将事物纳入一种类目系统的方法。疾病分类的基轴按病因、病理改变进行分类，是医学各科所遵循的基本原则。按预后分类在精神医学实践工作中，只有10％左右的精神障碍病例的病因、病理改变比较明确，而90％左右的病例则病因不明。因此精神障碍的诊断和分类，无法全部贯彻病因学分类的原则。目前精神障碍分类的基轴主要是依据症状表现。但必须指出，这种诊断只能反映疾病当时的状态，若主要症状改变，诊断可能随之改变，而且病因不同但症状相似的不同疾病会得出相同的诊断，但症状学分类有利于目前的对症治疗。第三十二页，共53页。精神障碍的基本类别精神障碍器质性功能性儿童青少年精神障碍精神病性神经症性分裂情感神经症应激相关第三十三页，共53页。ICD-10、DSM-IV主要变化操作性定义神经症和精神病的区分不再是分类的基础放弃了”神经症性（neurosis）”这一术语;放弃了器质性精神障碍（organicmentaldisorders）多轴诊断诊断标准第三十四页，共53页。举例：精神障碍操作性定义精神障碍(mentaldisorders)是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害。例如阿尔茨海默病有典型的认知（特别是记忆）方面的损害，抑郁症有明显病态的抑郁体验；而儿童注意缺陷障碍的主要特征是多动。这些认知、情绪、行为改变使得病人感到痛苦，功能受损或增加病人死亡、残疾等的危险性。第三十五页，共53页。对精神疾病分类的挑战抗精神病药物（经典、非经典）可以用于抗抑郁治疗(NgFetal.,2006)作为抗抑郁剂作为增强剂（augmentation）(BeBattista,2006)奥氮平单一治疗没有精神病性症的抑郁症(Mathewsetal.2006)抗抑郁剂用于治疗精神病性抑郁(Rohtschildetal,2004;Kripke,2006)ECT可用于治疗:抑郁躁狂精神病性症状遗传第三十六页，共53页。问题?分裂症、抑郁症、双相障碍的界限在哪?分裂症、抑郁症、双相障碍是疾病单元吗?移行谱系?分裂症-抑郁症-双相障碍如果抗精神病药物、抗抑郁药物都可以用治疗分裂症、抑郁症，那么是否应该考虑修改分类?结论：考虑诊断同时考虑症状学处理第三十七页，共53页。类别法和/或维度法分类？类别法（categorical)每个疾病都有位置每个疾病只有一个位置维度法(dimensional)并非所有的问题都是非此即彼临床表现严重程度遗传度治疗效果第三十八页，共53页。DimensionalvsCategoricalApproachesforAlcohol-relatedIssuesExperiment-social-habit-harmful-compulsiveuse;Social-psychological-physicalreasons;Social-psychological-physicaldamages;Low-highvulnerability(biological-psychological);Abuse-dependence;Withdrawal-tolerance-craving;Simple-complicatedwithdrawal-TD-convulsion;Metabolic-cellulartolerance;Sobriety-lapse-relapseDetoxi-psychosoicalrehabilitation-reentry第三十九页，共53页。诊断不一致的原因由于大部分精神障碍无确切的客观指标作为诊断依据,不同的医师对不同的疾病有着不同的理解和认识,所以,有了统一的分类并不等于彼此间诊断一致。造成诊断不一致的原因可以归纳五个方面:病人的自身差异(由于病人在不同时间出现不同的病情)机会差异(病人在不同时间处于同一疾病不同阶段)信息差异(医生收集病人资料方式和侧重点不一样)观察差异(医生对存在的某一现象观察和判断不一致)和标准差异。Ward的研究发现因标准差异所致的诊断不一致占60%。第四十页，共53页。诊断不一致的原因医生方面病史采集详细-简略主动-被动全面-简单主观-客观不同学派重点不一精神状况检查根据研究仅仅根据精神检查结果下诊断，可以对大约2/3的病人得出正确诊断症状的判断阴性症状妄想-超价观念强迫症状的荒谬性疑病症的荒谬性诊断标准分类系统神经症人格障碍解决办法：训练、标准化第四十一页，共53页。诊断不一致的原因病人方面时间谵妄精神病性症状掩盖情感症状抑郁症状强迫症-抑郁症-分裂症环境病人在不同的环境下可能有不同的表现躯体状况、用药情况人格特征不同人格的人患有同一种精神疾病可有不同的临床表现文化神经症-神经衰弱附体宗教、邪教相关症状解决办法？第四十二页，共53页。诊断标准是将不同疾病的症状表现以不同的组合形式,以条理化形式列出的一种标准化的条目。诊断标准包括内涵标准和排除标准两个主要部分。内涵标准又包括症状学指标、病情严重指标、功能损害指标、病期指标、特定亚型指征、病因学指标等,症状学指标为最基本的,又有必备症状和伴随症状之分。第四十三页，共53页。精神分裂症的4A症状联想障碍(associationdisorder)情感淡漠(apathy)矛盾意向(ambivalence)孤独(autism)第四十四页，共53页。Schneider精神分裂症首级症状群思维化声争论性幻听评论性幻听躯体被动体验思维被夺感思维被插入思维扩散或被广播“被强加”的情感“被强加”的冲动“被强加”的动机行为妄想性直觉第四十五页，共53页。Feighner标准1972年美国St.Louis华盛顿大学制定了标准，用于精神分裂症的入组病例：精神异常至少6个月不能回复到并前社会功能无明显情感症状入院时有妄想、幻觉、思维障碍下列症状至少具备两项从未结婚起病于40岁以前无药酒依赖情感迟钝病前性格不良第四十六页，共53页。精神分裂症的研究用标准（RDC)1978年R.Spitzer在St.Louis标准的基础上，进一步制定了RDC标准，列出了8项症状，在病程中至少出现其中1项，持续时间不少于2周。思维被广播、插入、撤走被控制妄想，或多种妄想同时存在，或其他一些荒谬的妄想躯体性、夸大性宗教性或虚无妄想任何形式的妄想伴有任何形式的幻觉命令性幻听或两种以上语言争论性幻听谈论患者的非情感性幻听终日有幻听确定而明显的思维结构障碍，伴有一列任何一种症状：情感迟钝或不适当某种妄想，某种环境，或明显行为紊乱第四十七页，共53页。精神分裂症诊断标准（DSM-III)一、在病程中至少有下列一项症状1.荒谬的妄想，如被控制的妄想、思维被广播、插入、撤走2.躯体性、夸大性、宗教性、虚无性妄想，或其他不包括被害或嫉妒内容的妄想3.被害或嫉妒妄想同时伴有任何形式的幻觉4.命令性幻听或争论性幻听5.数次出现不止一句的幻听，内容与易于或高涨情绪无明显关联6.思维破裂或联想松弛，逻辑倒错思维或思维内容贫乏，同时必须伴有下述症状的一种情感淡漠或不适切各种妄想或幻觉紧张性症状或明显行为紊乱二、在工作、社交和生活自理等方面的社会功能与病前水平相比出现退步。三、当前有症状且病期持续至少6个月四、如有充分的早困或易于症状群，他们出现于精神病性症状群之后，且历史较短五、前驱期与活动期症状起病于45岁之前六、精神症状不是由于器质性精神病或精神发育迟滞所致第四十八页，共53页。精神分裂症诊断标准（DSM-IV)