异常双眼视的代偿反应改2015

双眼视异常检查分析与处理天津职业大学陈丽萍正常双眼视觉的形成

教学目标：1、掌握维持正常双眼视的生理机制和条件2、掌握眼位偏斜后视觉功能的代偿反应3、能通过一些简单的生理复视等现象，初步判断患者的双眼视觉功能；4、能通过worth4点等实验判断双眼视觉功能。知识目标：1、掌握双眼视觉形成的机理；2..维持正常双眼视觉形成的条件；3..异常双眼视觉所出现的代偿反应。能力目标：1、能通过生理复视等现象，初步判断患者的双眼视觉功能；2、能通过worth4点等实验判断双眼视觉功能。双眼视异常是视光师最常遇到的临床问题。常见的双眼视觉异常包括：1.斜视性双眼视异常：斜视，弱视（2~5%）2非斜视性双眼视异常：包括.集合不足（约2~8%）.调节异常（5~10%）为了理解双眼视异常，我们需要理解正常双眼视觉形成条件双眼视觉双眼视觉是外界物体的影象，分别落在双眼视网膜对应点上（主要是黄斑部），神经兴奋沿知觉系统传入大脑，在大脑高级中枢把来自双眼的视觉信号分析，综合成一个完整的具有立体感知印象的过程。

Binocularvision双眼视觉Binocularvision

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foreye双眼视的形成包括以下两个方面的内容：1.眼的协调运动2.两眼各自视觉信息的感觉融合（unification）以上两个过程本是一个统一的过程。但为了较好的理解，常被分成视觉知觉和视觉运动两个方面。视觉知觉起始于外界环境物体的发散光线或是反射光线。---光感受器细胞----神经冲动----大脑皮层或皮层下某部位。复杂的神经处理最终结果----形成物体形态和外界环境物体相互关系的感知眼的运动融像则完全为基础的感知功能服务，使视知觉持续处理处于有效状态。保证两眼的中心凹对准视野中的注视物，维持两眼正确的对应，确保维持双眼视觉。尽管这是一个统一不可分割的过程，但在双眼视觉异常的实际处理中需要分别关注感知和运动两个方面。双眼视的优势拥有”“spareeye”：一旦一只眼损伤，有一只备眼能提供更为广阔的视野。比如：人类在双眼同时使用时，可以拥有大约190度的最大水平视野，其中120度组成双眼视野，左右两侧是各自单眼所见的约40度双眼视可让你看到遮挡物之后物体的更多或更全的细节（byLeonardodaVinci）---同时视双眼总和加权能力。双眼探测微弱，模糊物体的能力较强---融合功能。.

1）双眼视力通常优于单眼视力，1行半的视力。在未校正的屈光不正中，区别更明显。2）双眼的叠加效应减小单眼疾病的影响：双眼图像的叠加明显提高对比度40%（forDriveingatnight&低照明下工作）例如多发性硬化症。良好的立体视---猎物的追逐，食物的获得，工具的应用等促进立体视的发育。在对深度空间的判断上，有明显的优势。由于两眼在头部的位置不同，在观察物体时，尤其是近距离物体，两眼所见图像并不完全相同，形成视线聚焦的差异---注视视差，从而能提供精细的深度觉，产生立体视«眼屈光检查»双眼视野与单眼视野的比例低等动物---原始眼睛---no完善的眼睛----眼肌并非眼球运动的机构

两栖---哺乳动物进化-----构造虽完善，但是仍居于头部两侧，视野较宽，但没有双眼视觉。

双眼视一直到高级哺乳动物才逐渐发展起来，到人类达到最完善的地步。

直立行走---头部抬起---双眼直向前方---双眼视野与单眼视野相比达到最大比例由动物的进化史，可以看出双眼视觉是动物由低级向高级发展过程中，对环境认识的一种高级的，最完善的适应的表现到人类，拥有最完善双眼视觉完善的双眼视觉包括：同时视感觉性融合运动性融合立体视和深度觉双眼视产生的条件：知觉条件运动条件中枢条件(一)知觉条件

两眼视觉知觉正常或接近

1）两眼都必须能够同时接受外界物体在眼底成像，任何屈光间质的浑浊都会影响双眼视。---双眼同时知觉是建立双眼视的起码条件

2）不仅需要屈光间质清澈，而且需要两眼感受到的物象在形状，大小，明暗，颜色等方面一致或相似。两个形状等各方面相差较大的物像综合在一起是很困难的

①如果双眼所接受物象形状不同，&将产生混淆。

②若双眼所接受物象大小不同，差异超过5%，无法将两眼物象融合。

③若出现了明暗的差异，明度暗的物体，将刺激锥细胞产生幅度较低的电信号。在形成双眼视的过程中，视觉强的信号压倒视觉弱的信号，无法形成双眼视觉。

④若出现了色觉的差异，将产生颜色的混淆，发生变色困难，大脑抑制一只眼睛的信号输入或形成视网膜斗争，最终丢失双眼单视知觉条件2.双眼视网膜具有正常的对应关系。双眼能同时感知外界物体，并能同时结象在视网膜对应点上，形成单一物象的感觉。如果视网膜对应关系不正常，落在视网膜上的物象就不能被大脑感知为一个物象，而是复视。例如异常视网膜对应的患者，手术后虽然眼位正，但是存在复视现象。3.具有良好的单眼注视力。也就是单眼黄斑部能恒定地注视同一目标。无论眼向哪个方向注视或目标向哪个方向移动，均能使目标不脱离黄斑中心凹。

双眼有共同的视觉方向。例如斜视患者，可能没有屈光不正，也是正常视网膜对应，单眼的注视能力也不错，但是两眼一起看的时候，眼位偏斜，双眼没有共同的注视方向。

双眼不仅在正前方注视时要有共同的注视方向，即使在个方向上注视时，也要有共同的注视方向，两眼同时共同注视同一物体。双眼有一定的融合能力。双眼能将落在视网膜非对应点上的物象，通过感觉性融合和运动性融合调整到黄斑中心凹，即视网膜对应点上，否则形成视网膜斗争（感觉融合不良）运动融合不好，可能导致复视。

知觉条件双眼在各个方向上保持运动的协调一致，并有相同的运动幅度

异向运动：1.注视远处时，双眼视线能达到平行2.注视近处时，双眼能协调地动用调节，并行使辐辏功能。侧方同向运动时，双眼始终以相同的速度和幅度同时运动。例如：向右侧看，左右眼能各自转动到位；并能协同工作：右眼外转，左眼内转同时进行，没有滞后或是运动过度。，并且各个方向运动幅度一致，没有限制或麻痹运动条件知觉融合：（SensoryFusion）

运动融合：是通过矫正性融合反射（CorrectiveFusionreflex）实现的中枢条件

双眼视野的重叠部分必须足够大，能使注视目标随时落在双眼视野内大脑的中枢必须发育正常，能正确地接受从视觉及其他感觉器官来的信号，并加以综合和分析，自主地或发射地通过传出系统发出神经冲动，以调整眼球的位置。涉及到智力发育，神经类型，心理状态以及各种中枢神经系统的病理改变所产生的而影响。

中枢条件

双眼视觉是动物种属发展过程中比较晚近获得的，是一极为精细复杂的生理现象；在内外环境因素的影响下容易遭到破坏而产生紊乱。

弱视与斜视都是双眼视觉的紊乱，可为先天性或生后早期发生

斜视也可发生在双眼视觉充分建立之后,可以发生在中枢，也可发生在周围部分,其治疗目标就是消除引起双眼视觉紊乱的障碍，保存或恢复双眼单视

«眼屈光检查»双眼视觉生理机制

1.视觉方向：1）

视网膜成分生来就具有向空间投射的方向性。2）外界物体的影象落在视网膜上，视网膜成分将按照它自己所固有的方向性向空间投射：中心凹视觉方向为正前方外，其余视网膜成分与客观视觉方向相反

«眼屈光检查»视觉方向的投射：黄斑中心凹的视觉方向代表正前方，鼻侧视网膜成分向颞侧空间投射，颞侧视网膜成分向鼻侧空间投射，上方向下投射，下方向上投射。由高级视觉中枢的结构决定单眼视觉方向：一只眼注视外界一个特定的物体时，物体刚好落在此眼的黄斑中心凹上，单眼视方向就是黄斑中心凹同外界特定物体的连线，也就是视轴。双眼视觉方向外界物体通过两眼视网膜对应关系把信息传到大脑形成一个完整的印象，使我们感觉上不觉得是用两只眼在看，就好像鼻根部有一只大眼----独眼：双眼的视方向为假想独眼的视方向。这只大眼的视网膜就是两眼视网膜以黄斑为中心互相重叠而形成的，这只大眼上相互重合的点就是对应成分。AFFaabbab独眼双眼视觉方向双眼视觉方向视网膜对应：

双眼具有相同视觉方向的视网膜成分称为视网膜对应。特点:1.对外界物象的感知.

2.

落在对应点上的物象将被感知为一个。落在非对应点上的物象两眼将投射到空间不同部位而被感觉成两个印象。视网膜对应关系是两侧大脑视皮质中枢的功能。两眼黄斑中心凹是一对最重要的对应点其他部分的视网膜如何对应？«眼屈光检查»RRPPRR生理复视PP交叉生理复视同侧生理复视生理性复视：生理性复视分为交叉性生理性复视和同侧性生理性复视：A：交叉性生理性复视是由于比注视点近的物体刺激双颞侧视网膜而产生。B：同侧性生理性复视是由于比注视点远的物体刺激双鼻侧视网膜而产生

生理性复视并不感知，由于有了生理性复视，人们才能判断一个物体与另一个物体的距离。生理复视现象可以证明视网膜如何对应？

视网膜对应关系视网膜对应的类型视网膜对应分正常视网膜对应和异常视网膜对应。正常视网膜对应：双眼黄斑中心凹点与点对应。异常视网膜对应：由于斜视的发生，双眼失去共同的视觉方向，使一眼的黄斑中心凹与另一眼黄斑中心凹以外的一点成为对应关系，是为了消除复视产生的一种代偿机制外界物体哪些会落在对应点上？

视界圆（Horopter）：通过注视点与二眼结点画的圆称为视界圆，单视圆是由双眼结点和注视点连线形成的三角形外接圆。无限远的平面称为基础面；位于双眼单视圆上的物体刺激视网膜对应点，产生一个物象。在我们注视的外界空间，有无限个单视圆当注视一个固定的物体时，则只有一个单视圆。不位于双眼单视圆上的物体应该刺激视网膜非对应点，从而产生两个物象。这种由于物体不位于双眼单视圆上而引起的复视叫生理性复视。单视圆«眼屈光检查»

Panum空间：在视界圆内、外一定距离的物体，会引起双眼轻微的差异，严格上讲就是落在了非对应点，但是不产生复视。说明这个视网膜对应不是精确的点对点，而是模糊的点对区域，成为Panum区域，投射到外界空间就是Panum空间，这个区域在视界圆内、外一定距离内，该

距离于正前方窄周边宽。落在Panum空间内物体虽然形成轻微的视差，但不被感知为复像，而被被感知为立体的单一印象。

Panum区域位立体视形成解剖基础----水平视差为立体视产生的生理基础«眼屈光检查»

Panum空间在双眼视界圆上，可以融合的非对应点所结成的微小范围称为Panum区，是立体视觉的基础，从投射到注视点附近的空间距离来说称为Panum空间。«眼屈光检查»在Panum空间之外的物体降落在双眼Panum区之外，形成复视。形成严重视觉干扰可发生的代偿反应为：抑制。视觉抑制

是知觉的一种代偿形式，是指在双眼视觉活动中，一眼的视网膜功能全部或部分被压抑的现象。是一个主动的生理过程，是大脑视觉高级中枢的活动，是为了消除复视与混淆。主导眼与视网膜斗争

视觉抑制视觉抑制分为：机动性抑制固定性抑制中心旁注视（抑制中心凹的视觉而形成的注视方式）注视性质：

单眼注视力：不论注视远处或近处目标，其视线的交叉点总是相交于目标上，结像在黄斑中心凹，称为中心凹注视。当单眼注视时，目标结像在中心凹以外或注视眼用中心凹以外注视目标，称为中心凹旁注视。图9注视性质按照其视网膜注视点的位置分为：A：中心凹注视B：中心凹旁注视C：黄斑注视D：黄斑旁注视E：周边注视F：游走注视辐辏与分开：

指双眼的异向运动。当双眼视线从注视远处的平行状态移向眼前目标时所发生的眼球运动为辐辏，由调节性辐辏，融合性辐辏，近感辐辏，紧张性辐辏组成。当双眼视线由平行状态向两侧方作分开的眼球运动时为分开。双眼视野：

单眼视野是指一眼平直向前注视时所见的空间范围。正常人的视野范围呈椭圆形，上方60°，下方75°，鼻侧60°，颞侧100°。左右眼各自视野，依注视点水平线和垂直线相互重合，得到一个以注视点为中心，半径为70°的近似圆形，为双眼共同视野。双眼视野双眼视野比单眼视野要大，双眼视形成在其中。双眼视野不相重合的部分为颞侧新月，与每只眼的靠近鼻侧视网膜功能相对应。颞侧新月的视野为单眼视觉。双眼视野可以弥补单眼视觉的局限缺损。双眼注视野是指头部正直向前方，不准移动，眼睛可以转动所获得的中心性注视范围。单眼注视野是遮盖一只眼后，测量另一只眼的注视野。双眼注视野是双眼同时注视所看到的范围，双眼注视野比单眼注视野要小。注视野：

双眼视差：

当双眼同时观察一个外界物体时，由于双眼视网膜上感受不完全相同的刺激，就会形成双眼视觉上的差异，为双眼视差。双眼视差是双眼视和立体视形成的生理基础。差异是客观的物理现象，属于深度信息，当一个刺激离视网膜中心凹较近时，会在视网膜鼻侧产生非交叉视差。离中心凹较远的刺激会在颞侧产生交叉视差，虽然目标有远近之分，但在视网膜上形成的差异为水平方向的，称为双眼视和立体视形成的基础。双眼视差立体视：

立体视是由双眼视差引起的深度知觉。是视觉器官三维空间的知觉，是眼和视觉皮层用以辨别周围物体远立体视锐度是由双眼视差角的最小可辨阈决定。对不同刺激的反应有它的限度，超越其差异限度就不能产生立体视。近，深浅，凹凸，高低的能力。立体视：这个差异限度是由立体视半径决定的，立体视半径就是对于一定的瞳孔距离，一定的立体视锐度，而产生的一定距离范围的立体视。在这个范围内，人们可以辨别物体的远近，产生一定的立体感，超过这个范围，双眼就不能分辨物体的远近。一般情况下，瞳距越大，立体视锐度越小，所获得的立体视范围就越大。立体视：精细立体视是一个高度的特异图形匹配过程，双眼视网膜图象的分离在0.5°以内，双眼视网膜像非常接近，无竞争和抑制存在。粗略立体视是一个非高度的特异图形匹配过程，双眼视网膜像的分离在7°-10°以内，双眼视网膜图象的形状，照明度，对比度不十分相似，无双眼竞争和抑制存在，所出现的粗略融合局限立体视是指当随机点立体图对中，视差点对的分离量相同时，所产生的立体视。立体视：完全立体视是指双眼视网膜对应图象中，有大量的相对点对，可以分成无数批视差不同的点对，由此组成的立体图所刺激产生的立体视。立体视：静态立体视是指位置深径觉。我们一般检查和叙述的立体视为静态立体视。动态立体视是指运动深径觉。外界运动的物体可以引起双眼视网膜图象向不同的运动方向以不同的运动速度进行运动，视觉中枢的一些特定的神经元有对方向的选择性，提供运动深度觉的信号，使视网膜感知立体视的变化。

立体视觉的基础──水平视差

双眼立体视与单眼立体感觉

二、双眼视觉的发育及其障碍双眼视觉的基本反射

(1)代偿固视反射

头位改变或头随躯体一同改变位置，均能引起代偿固视反射。二眼产生方向一致的旋转运动，使角膜垂直径线保持平行，并与正常直立体位相一致，与地心引力方向一致。

此反射由刺激迷路及颈部肌肉引起，无视觉参与。

«眼屈光检查»二、双眼视觉的发育及其障碍

（２）定位固视反射

当一个光刺激落在视网膜周边部，被感知后即刻引起反射活动，而将物像移至黄斑部，这种反射在动物是作为定位反射发展起来的。是由原始的想把物体看清的意图引起的，没有融合的要求，可能为融合反射的基础。«眼屈光检查»二、双眼视觉的发育及其障碍

（３）融合反射

由于两眼网膜对应点的物像能被感知为同一物体，所以当一眼物像投射到非对应点时，即引起融合反射，使物像回到对应点上，实现双眼单视。该反射属心理视觉反射。«眼屈光检查»二、双眼视觉的发育及其障碍

（４）集合反射与分开反射

当视网膜的物像落到相反方向时，产生异向固视反射。由物体远近位置改变引起。二物像落在二黄斑颞侧时引起集合反射；二物像落在二眼黄斑鼻侧时引起分开反射。

定位固视反射引起双眼同向运动。«眼屈光检查»«眼屈光检查»二、双眼视觉的发育及其障碍

（５）调节反射

看近物时引起调节反射，与动物种属发展有关。调节力的增加在有黄斑的动物最明显。所以，调节的进化与视力发育密切相关。

调节与集合是联合的，一定程度的调节将引起相应的调节性集合。（ＡＣ／Ａ）

«眼屈光检查»二、双眼视觉的发育及其障碍

（６）再固视反射

眼球由定位点转向原位称被动性再固视。

眼球由一个定位点转向新的定位点的反射为主动性再固视。

«眼屈光检查»二、双眼视觉的发育及其障碍

４．双眼视觉反射障碍

(1)知觉性障碍

光学的

神经的

(2)运动性障碍

静力性障碍：眼肌解剖结构或位置异常

动力性障碍：或称功能性的

中枢性障碍：中枢神经体统问题

«眼屈光检查»三、眼位偏斜后的代偿

１．复视与混淆

２．知觉的代偿

（１）视觉抑制

（２）弱视

（３）旁中心注视:

（４）异常视网膜对应«眼屈光检查»«眼屈光检查»、眼位偏斜后的影响1.混淆视，复视

«眼屈光检查»

双眼交替抑制不形成弱视双眼交替抑制不形成弱视双眼交替抑制不形成弱视«眼屈光检查»三、眼位偏斜后的代偿３．运动性代偿

(1)肌肉紧张力的变化

与肌肉储备力有关，借运动性融合把显斜控制为隐斜。

(2)借代偿头位消除复视

(3)借加大复视距离（用第二斜视角）克服复视«眼屈光检查»（四）双眼单视的发育持续到5岁基本成熟5岁内发生斜视，双眼单视易受损害«眼屈光检查»不同类型的斜视对双眼单视的影响

1.对双眼单视影响较小的斜视

隐斜间歇性斜视（间歇性外斜视、调节性内斜视、急性共同性内斜视）有代偿头位的非共同性斜视

5岁以后发生的斜视（对双眼单视影响的主要方式为抑制）«眼屈光检查»2.对双眼单视影响明显的斜视恒定性斜视

内斜视(包括小度数内斜视和微内斜)

小度数内斜视和微内斜建立和谐异常视网膜对应(ARC)+抑制大度数内斜视建立不和谐ARC+抑制单侧内斜视，可形成斜视性弱视；交替性内斜视，不形成斜视性弱视.

«眼屈光检查»b)外斜视：

一般不建立异常视网膜对应(ARC)，而是以抑制的形式代偿；单眼外斜视，可形成弱视；交替性者不形成弱视«眼屈光检查»斜视与弱视的关系1.斜视后是否形成弱视

1）无论是内斜视或是外斜视，单侧斜视易形成（斜视性）弱视；

2）交替斜视不形成（斜视性）弱视；3）内斜视形成弱视的机会多，

4）外斜视形成弱视的机会较少

5）垂直斜视