弱视的检查与处理2018

弱视的检查与处理

弱视弱视(amblyopia)是较为常见的儿童眼病，在学龄前儿童及学龄儿童患病率约为1.3％～3％。弱视定义

视觉发育期内由于单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺等异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄正常儿童，且眼部检查无器质性病变，称为弱视源自弱视诊治指南——中华人民共和国国家卫生健康委员会不同年龄儿童视力的正常值下限：

1.年龄为3～5岁儿童视力的正常值下限为0.52.6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7。弱视

弱视是一种与双眼相关的疾病是在视觉发育早期，竞争性的双眼视觉刺激输人失去平衡的结果，占优势的就成为主眼，劣势者成为弱视眼故诊断弱视不是单纯根据视力减退，而是根据双眼矫正视力的差异，双眼矫正视力相差两行及两行以上者诊断为弱视。弱视新观点：1.弱视眼本身并非完全无器质性改变，在屈光不正性弱视中，屈光不正本身就有眼轴过长或过短、角膜曲率改变、晶状体折射率及形态改变等，在形觉剥夺性弱视，导致形觉剥夺的本身就是因为存在着器质性病变。弱视新观点：2.弱视不仅仅表现在中心视力低下，更重要的是双眼视功能的障碍，即同时知觉、融像与立体视的障碍婴幼儿的视觉生长发育有一过程，故不能将发育中的视力当成弱视。分类斜视性弱视屈光参差性弱视屈光不正性弱视形觉剥夺性弱视斜视性弱视恒定性、非交替性斜视最有可能引起弱视。斜视性弱视被认为是来自于双眼的输送非融合信号的神经元之间竞争性或抑制性相互作用的结果，这种情况会导致注视眼的皮层视觉中枢占优势地位，而对非注视眼的输入信号的反应呈慢性下降，造成弱视。交替性斜视因双眼获得视觉刺激的机会均等，一般不会引起弱视。

屈光参差性弱视屈光参差的程度与弱视发生的可能性和严重程度成正相关双眼远视性球镜屈光度数相差≥1.50Ds或柱镜屈光度数相差≥1.00Dc，屈光度数较高眼易形成弱视。当双眼屈光度相差一定程度时，双眼的视网膜上会形成大小和清晰度不等的两个物象，屈光度较大眼的视网膜影像与对侧眼相比发生长期地离焦，大脑难于把他们融合成一个像，视中枢主动抑制模糊的像，只对清晰的像产生反应，久而久之屈光度较高的眼就形成弱视屈光不正性弱视双侧屈光不正性（双眼屈光不正程度相等或相近）弱视是屈光性弱视中的一种少见类型，表现为幼儿的双眼视力下降。它的发生机制只涉及模糊的视网膜影像作用,多发生于未配戴矫正眼镜的双眼屈光不正程度相等或相近的中高度屈光不正患者。视网膜上不能形成清晰的物象，由眼传入大脑的视觉冲动较正常要弱，形成屈光不正性弱视屈光不正性弱视屈光不正主要为双眼高度远视或散光，且双眼最佳矫正视力相等或接近。远视屈光度数≥5.00Ds、散光度数≥2.00Dc，可增加发生弱视的危险性。近视性屈光不正由于患儿可以获得近处景物的影像而较少引起弱视，只有大于6.00Ds的高度近视才有可能导致弱视的发生，因此近视性弱视的诊断需谨慎。大于10.00Ds的高度近视尚需排除高度近视性视网膜病变。一般在配戴屈光矫正眼镜3～6个月后视力不能恢复正常可确诊

形觉剥夺性弱视由于先天性或早期获得的各种因素导致视觉刺激的降低，限制了视觉感知的充分输入，干扰了视觉正常发育，均会产生弱视。形觉剥夺性弱视是最严重的，也是最少见的一种弱视。形觉剥夺性弱视是由于眼的屈光间质完全或部分不透明，导致视网膜上影像模糊而引起的。最常见的原因是先天性或生后早期获得性白内障。角膜混浊、感染性或非感染性眼内炎、玻璃体积血以及上睑下垂也会造成形觉剥夺性弱视。预后较好。形觉剥夺性弱视是不太常见的弱视类型，但是比较严重且难以治疗。由单眼瞳孔区的遮挡所导致的弱视性视力丢失要比同等程度的双眼剥夺性弱视所产生的视力损失更大。对于患有影响视力的单眼白内障的患儿，如果在生后2个月前进行白内障手术并进行光学矫正和视功能训练，医源性遮盖性弱视是形觉剥夺性弱视的一种特殊类型，可在长期眼部遮盖性治疗或以睫状肌麻痹剂进行离焦后发生，这种类型也称为“可逆性弱视”小结弱视的危险因素：单眼斜视、未矫正的屈光参差（双眼远视性球镜屈光度数相差≥1.50Ds，或柱镜屈光度数相差≥1.00Dc），未矫正的屈光不正（远视性屈光度数≥5.00Ds、散光度数≥2.00Dc，近视度数≥6.00Ds）及形觉剥夺（先天性白内障、角膜混浊、完全性上睑下垂等）

形觉剥夺性弱视

1．年幼儿童可能没有任何症状，年龄稍大的儿童可能主诉视力较差，家长可能发现一些视觉行为上的异常，如眯眼、头偏斜、视近物时喜欢将所视物放在一眼前等。2．患者可能存在先天性白内障、角膜瘢痕、先天性上睑下垂等。3．视力低下并且不能被矫正。由于弱视的患者大多是儿童，所以选择合适的视力评估手段十分重要。临床表现：

形觉剥夺性弱视

4.光觉。在弱视眼前放置中等密度滤光片视力不降低，而存在器质性病变则视力下降。在暗淡和微弱的光线下，弱视眼的视力改变不大。5．拥挤现象。对单个字体的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的识别能力要高得多。无拥挤现象时预后较好6．立体视觉下降或消失。7．弱视眼的调节幅度下降。临床表现：

形觉剥夺性弱视

8．伴有外斜视、眼球震颤等。9．弱视眼的对比敏感度功能在中高空间频率下降并伴峰值左移。10．弱视眼中存在两种注视性质，即中心注视和偏心注视，用中心凹以外的某点注视为偏心注视，分中心凹旁、黄斑旁及周边注视等。11．弱视患儿表现为视觉皮质诱发电位(VEP)振幅的降低和峰时的延长。弱视眼的这种改变在中高频率中更为明显。临床表现：

产生因素

视觉剥夺Wiesel和Hubel（1962）vonNoorden猴子实验双眼相互作用脑皮层主动抑制

弱视的检查

弱视的相关检查，除了常规的视力、外眼、眼前节与眼底检查，还包括双眼红光反射(Bruckner)试验、注视类型、双眼视及立体视检查、双眼眼位和眼球运动检测、睫状肌麻痹下视网膜检影验光等。儿童视力检查方法的选择要根据儿童的年龄和认知能力而定。对1岁以下的婴儿可观察其注视行为、采用注视和追随试验、遮盖厌恶试验、视动性眼球震颤ptokineticnystagmus，OKN）、选择性观看（preferentiallooking，PL）、图形视觉诱发电位（patternvisualevokedpotentials，PVEP）等检查方法。1〜2岁的儿童可采用垂直三棱镜试验、PL等检查方法；2〜3岁儿童可采用认图和图形配对等检查方法；3岁以上可采用图形视力表、E字视力表检查。3岁以下儿童视力的评估：①注视和追随试验用于评估儿童单眼注视的能力。包括注视的质量（稳定、不稳定）、注视持续的时间（持续性注视、非持续性注视）、注视的位置（中心注视、偏中心注视）。②遮盖厌恶试验即交替遮盖患儿两眼，观察其反应有无差别从而比较患儿两眼视力的不同。通常患儿会拒绝检查者遮盖其视力较好的一眼，表现为哭闹、扭脸等拒绝反应。。③垂直三棱镜试验用于正位眼或小度数斜视儿童弱视的诊断。在患儿眼前放置一块10～15△基底向下的三棱镜就可以鉴别患儿哪一只眼正在注视，因此就可以决定其两眼的注视偏爱。④双眼注视偏爱试验常用于患有大角度斜视不配合检查视力的儿童弱视的诊断，对其两眼视力进行比较弱视屈光检查视力检查（单行）睫状肌麻痹，1%阿托品眼膏，双眼Tid*3，共9次，充分麻痹睫状肌客观检影验光眼底及注视性质检查弱视注视性质检查仪器：眼底投射镜注视性质分类中心注视：黄斑中心凹恰好在黑星中央旁中心注视：中心凹在黑星外，但在3º环内黄斑注视：中心凹在3º环和5º环之间周边注视：中心凹在黄斑边缘部与视乳头之间意义：对估计预后及指导治疗有一定的临床意义

弱视电生理研究ERG研究证实，正常眼与弱视眼的电反应没有明显区别VEP检查证实，弱视眼的VEP振幅比主眼者降低，潜伏期延长弱视电生理研究在治疗弱视期间，弱视眼VEP的改善比视力的提高先出现遮盖治疗可以使弱视眼VEP的潜伏期改善趋向正常，但被遮盖的主眼即使视力不变，潜伏期也延长弱视的治疗弱视治疗的关键及疗效取决于开始治疗的时间，治疗的效果取决于年龄、弱视程度、对治疗的依从性等弱视治疗的成功率随着患者年龄的增加而下降。然而，无论患者的年龄大小都应当进行治疗弱视的治疗方法主要有两种，一是消除弱视的危险因素（如矫正屈光不正、手术治疗斜视、治疗形觉剥夺因素等）；二是通过遮盖和压抑优势眼来促使弱视眼的使用。治疗方法应当根据儿童的年龄、视力和既往治疗的依从性决定，也决定于儿童的身体、社会和心理状态。弱视的预后取决于许多因素：弱视的原因、严重程度和持续时间、治疗时的年龄、既往治疗史、对治疗建议的依从性以及并发症的情况等。形觉剥夺性弱视应首先解除剥夺因素，保持屈光间质的透明，屈光性弱视要进行光学矫正弱视处理步骤1.屈光不正矫正2.遮盖或压抑处理3.提高弱视眼视力训练4.黄斑刺激训练5.双眼视觉训练35

弱视的屈光矫正

弱视的屈光矫正无论斜视、屈光不正或者屈光参差性弱视多有屈光因素准确矫正屈光不正对治疗弱视至关重要配戴眼镜的度数应参照睫状肌麻痹验光的结果，正确的光学矫正能够显著提高弱视眼的视力。36大量研究显示患有双眼屈光性弱视的儿童，甚至有斜视的儿童在单用光学矫正后，弱视眼的视力也有实质性提高。通常儿童对眼镜有较好的耐受性，特别是当视力有所提高后。正确地配戴和调试有利于患者接受眼镜。在婴儿中应用头带或柔韧的一片式框架更适合，也可用带子固定眼镜或用绳索系紧眼镜的柄脚和弹性铰链来戴好眼镜，对于儿童来说聚碳酸酯镜片更为安全。

弱视的屈光矫正睫状肌麻痹所用的药物是l％阿托品滴眼液或眼膏，在验光前使用3天，每天3次，每次l～2滴，务必指压泪囊部，以防止阿托品的不良反应发生，对于阿托品过敏者可选用后马托品，3周瞳孔恢复正常后再复查一次。38

弱视的屈光矫正对正在上学期间儿童或近视患儿，也可选用0．5％托吡卡胺，每5min一次，连续5次，休息半小时后验光。由于儿童的视觉处于不断的发育过程中，屈光状态不断变化，一般3～6个月定期随访，6～12个月要重新验光，如有较大变化，重新开具眼镜处方39

斜视性弱视的屈光矫正伴有内斜视者：远视应全部矫正不伴内斜视者：意见不一欠矫：为了尽快让病人接受眼镜，获得满意的远视力，避免发生外斜视全矫：弱视眼的调节力不足，弱视越深，调节力越差。因此伴有弱视的远视性屈光不正应全矫

（矫正视力≤0.3，调节1/2-1/3）40其它类型弱视的屈光矫正

远视性屈光不正应全矫全矫者弱视眼视力恢复正常较欠矫者所需时间短屈光参差性弱视应尽可能全矫，给视觉发育提供良好的视觉环境41

弱视的配镜原则配镜处方的考虑因素儿童的屈光状态视力的正常，兼顾远视力、正视化避免发生外斜视、调节麻痹等42

参照检影结果欠矫通常减去检影的1/3检影+9.00DS，处方时取+6.00～8.00DS伴有弱视的远视应尽量全矫43弱视的配镜原则弱视的屈光不正矫正当弱视眼的视力与健眼相差两行以上时：以弱视眼的治疗为主当弱视眼的视力与健眼相差两行以内时：以双眼的恢复为主，要适当增加双眼视方面的训练遮盖疗法遮盖疗法可以提高单眼弱视患者弱视眼的视力或双眼弱视患者较差眼的视力，也可能在一些儿童中改善斜视。遮盖最好应用不透明的眼罩直接粘在非弱视眼的周围皮肤上。遮盖后再戴上处方眼镜。在眼镜框上装上布套来遮盖有可能会造成“偷看”。遮盖疗法目前仍是治疗弱视的主要和最有效的方法。遮盖法主要遮盖视力较好一眼，即优势眼这样可消除双眼相互竞争中优势眼对弱视眼的抑制作用，强迫弱视眼注视，强迫大脑使用被抑制的眼，提高弱视眼的固视能力和提高视力遮盖疗法全部遮盖部分时间遮盖有时间比例的遮盖，如5/1。半透明遮盖：指甲油、透明粘胶带等，保持弱视眼视力比好眼高两行注意：逐渐减少遮盖时间，使双眼有更多的使用机会近年来的随机临床试验表明，在治疗7岁以下重度弱视（视力为0.16～0.2）儿童中，每天给予6小时的遮盖可以产生与全天遮盖疗法相似程度的视力提高。在中度弱视（视力为0.25～0.6）的儿童中，每天给予2小时的遮盖与每天6小时的遮盖治疗效果是相似的。对于10岁及以下年龄的弱视患者，遮盖疗法的治疗效果是肯定的，若治疗3～4个月视力提高不理想可延长遮盖时间或转换为光学压抑。对于12～17岁的大龄儿童，遮盖的效果与之前是否进行过弱视治疗有关，若未接受过弱视治疗，遮盖疗法仍可提高弱视眼视力。在遮盖疗法中需要注意的不良反应包括：经过遮盖治疗的儿童可能在健眼发生遮盖性弱视，这种弱视一般在打开遮盖后会很快恢复。由于眼罩的粘贴治疗产生不同程度的皮肤刺激（轻度刺激占41％，中度或严重的刺激占6%）。可以通过变换不同的遮盖方法或在儿童不进行遮盖时将润滑剂涂于刺激的区域，来尽量减少遮盖后的刺激性。应当告知家长/监护人仔细地监查戴着遮盖布罩的儿童药物性或光学性压抑疗法如果非弱视眼是远视眼，药物性压抑疗法可以用于治疗弱视。可以应用睫状肌麻痹剂，大多数常用1％阿托品眼膏或凝胶来对非弱视眼进行光学离焦的治疗，可应用于中度弱视、遮盖性眼球震颤、遮盖失败或需要维持治疗的儿童，需要注意药物的不良反应。弱视治疗视刺激疗法大脑皮质视细胞对不同空间频率的条栅有很好的反应，利用反差强、空间频率不同的条栅作为刺激源来刺激弱视眼以提高视力弱视治疗综合治疗目前对于弱视采用的多是综合治疗，结合各种疗法，提高疗效，缩短疗程。如在戴矫正眼镜的基础上，遮盖优势眼，配合视刺激疗法(CAM)及精细的家庭作业等旁中心注视性弱视在上述治疗后仍不能改变注视性质时，可采用后像、红色滤光片疗法、Haidinger刷等疗法，但早期发现、早期治疗仍是保证效果的关键。弱视治疗综合治疗目前对于弱视采用的多是综合治疗，结合各种疗法，提高疗效，缩短疗程。如在戴矫正眼镜的基础上，遮盖优势眼，配合视刺激疗法(CAM)及精细的家庭作业等旁中心注视性弱视在上述治疗后仍不能改变注视性质时，可采用后像、红色滤光片疗法、Haidinger刷等疗法，但早期发现、早期治疗仍是保证效果的关键。弱视治疗患儿，女性，5岁，左眼曾有先天性上睑下垂病史，半年前行矫正术。现父母带患儿行眼部检查。检查结果如下。除左眼上睑位置较右眼稍低外，无明显其他器质性病变裸眼视力(远用)：OD：4．9(0．8)OS：4．2(0．15)，裸眼视力(近用)：0D：5．0(1．O)0S：4．2(0．15)遮盖试验(远距)：正位视遮盖试验(近距)：54内隐斜弱视治疗睫状肌麻痹扩瞳验光：OD：+1．50DS一0．50X010=5．0OS：+1．25DS一0．25×180=4．4立体视检测：l00”Worth4Dots：双眼无明显抑制注视性质：中心注视弱视治疗半年随访：裸眼视力：OD：5．00S：4．6遮盖试验(远距)：正位遮盖试验(近距)：46内隐斜立体视检测：60”弱视治疗睫状肌麻痹扩瞳验光：OD：+1．50DS一0．50X010=5．0OS：+1．25DS一0．25×180=4．4立体视检测：l00”Worth4Dots：双眼无明显抑制注视性质：中心注视弱视治疗患儿表现为左眼视力低下，左眼曾有上睑下垂矫正病史有内隐斜，睫状肌麻痹扩瞳验光显示双眼轻度远视，无明显双眼屈光参差，但由于患儿出生后即有左眼上睑下垂，故影响了光线的正常刺激，故造成左眼剥夺性弱视经积极弱视训练治疗后，左眼视力呈逐步上升趋势，内隐斜明显好转，立体视功能提高弱视治疗

患儿，女性，5岁，l岁时发现右眼斜视，2岁时父母曾带患儿就诊，医生曾建议配镜，但由于患儿不配合，未戴镜治疗。现父母带患儿行眼部检查。检查结果如下。眼部检查无明显其他器质性病变裸眼视力(远用)：0D：4．3(0．2)0S：4．9(0．8)裸眼视力(近用)：OD：4．3(0．2)OS：5．0(1．O)Hirschber9试验(远距)：50内斜视，呈交替性，右眼为主斜眼Hirschber9试验(近距)：50内斜视，呈交替性，右眼为主斜眼弱视治疗睫状肌麻痹扩瞳验光：OD：+2．50DS+0．50X090=4．4OS：+1．50DS+0．25X090=5．0立体视检测：l00”Worth4Dots：右眼有抑制注视性质：中心注视半年随访：

戴镜视力：OD：4．70S：5．0Hirschber9试验(远距)：戴镜：30内斜视，呈交替性，右眼为主斜眼未戴镜：50内斜视，呈交替性，右眼为主斜眼Hirschber试验(近距)：戴镜：30内斜视，呈交替性，右眼为主斜眼未戴镜：50内斜视，呈交替性，右眼为主斜眼立体视检测：60”Worth4Dots：右眼有抑制弱视治疗弱视的增视疗法(一)光刺激训练1．后像疗法---偏心注视性弱视。Haidinger刷

【原理】Haidinger发现将白色光加以偏光后，可看到以注视点为中心直交的黄色和青色毛刷样内视现象，此现象是由于极化光线作用于黄斑部呈放射状排列的Honle纤维而引起的。

Haidinger刷

根据这一原理制成各种协调器和光刷治疗仪，此类器械是用一片极化玻璃，通过蓝色光源，当此玻璃缓缓转动时，患者将看到一个小棕色刷状影在旋转，此刷状影