人文医学医患沟通

医患沟通中国医师学会人文医学培训课程目前一页\总数六十八页\编于二十二点课程内容病情告知解释问题，制定双方同意的治疗方案病史采集与患者及其家属建立和谐关系医德/职业化目前二页\总数六十八页\编于二十二点目标1在与患者及其家属打交道时使用积极有效的沟通技能了解作为医患沟通基础的医德/职业化原则并能在医学决策中应用这些原则通过有效的沟通，提高患者对医务人员的满意度23目前三页\总数六十八页\编于二十二点对于医务人员的学习价值帮助你更好地管理愤怒的患者帮助你更好地管理让人愤怒的慢性疾病避免法律纠纷提高对医护人员的工作的满意度为你自己的将来奠定基础——世界健康组织认为沟通技能是不可或缺的。目前四页\总数六十八页\编于二十二点“和谐医患沟通模式”任何一个国家的医生都会同意以下的观点：治疗急性病；不可能治愈时，控制症状；控制慢性病，尽量减少并发症；改善患者的生活质量；提高患者的满意度，同时使他们保持心情平和；提高医师的满意度。美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，E．L．Trudeau医师的墓志铭镌刻着：“To

Cure

Sometimes,

To

Relieve

Often,

To

Comfort

Always.”。目前五页\总数六十八页\编于二十二点22寻找疾病迹象鉴别诊断综合结论病史体格检查实验室分析想法期望感觉患者的患病经历两个并行询查框架目前六页\总数六十八页\编于二十二点一、医德/职业化介绍目前七页\总数六十八页\编于二十二点医德/职业化相关概念：医德——探求医师正确职业操守的原则的一门科学；职业化——道德准则赋予医师的一些具体职责；医学关系中的沟通——道德所要求的一种职业职责。目前八页\总数六十八页\编于二十二点医德/职业化西方：道德准则古老的传统：希波克拉底（公元前5世纪）为患者的利益工作——“我承诺把我的医术仅用于治疗我的病人”保护患者的隐私——“我看到的或听到的人们的生活一切内容，都不适宜告诉别人，我将神圣的保密。永远不为犯罪的目的而给予医药或进行手术。目前九页\总数六十八页\编于二十二点医德/职业化现代的传统：职业责任行善--做好事不做坏事--不伤害他人公平--公平的对待患者，无论他们有什么样的背景分配的公平--公平的分配医疗资源，例如：穷人可以有同样的机会就诊忠诚--遵守承诺真实--告诉患者真实的情况保密--不泄露隐私自主--发现并尊重有能力的患者的愿望

目前十页\总数六十八页\编于二十二点医德/职业化患者的权利法案（美国医师协会１９９０制定）从医生那里获知消息，并和医生讨论风险、益处以及治疗的费用

可以保留他们医疗记录的复本受到医生的礼貌招待、尊重目前十一页\总数六十八页\编于二十二点医德/职业化中国：古老的传统：孔子（公元前551-479）社会内容：封建族长部落系统三纲五常道德准则目前十二页\总数六十八页\编于二十二点医德/职业化目标：和谐和稳定道德：从始自终支持和谐为家庭服务，尽孝心把职责至于个人需求之上自我修养——能够不断改进自己的思想境界的能力公平对待每一个患者——把患者当成亲人来对待（孙思邈，公元581-682)不要虐待患者（不要趁机占取患者的钱财或美色）要有仁爱之心（爱患者，不能伤害他们）公平诚实目前十三页\总数六十八页\编于二十二点医德/职业化卫生部在1988年发布的行为准则：尽可能为患者消除痛苦尊重同事为患者保密致力于继续提高自己的技能目前十四页\总数六十八页\编于二十二点医德/职业化中国的医患关系的进化：以前：家长制的作风——医生作决定，对信息保密现在：伙伴关系——医生和家庭一起决定；家庭也逐渐把病人包括进来受到影响的道德准则：讲述实情，自主目前十五页\总数六十八页\编于二十二点医德/职业化TheWest西方Doctortopatient医生对患者Familyoftennotfullyincluded家庭常常不包括在内China中国Doctortopatientandfamily医生对患者及其家属Doctorsoftendon’tfullydisclose医生经常对信息有所保留

目前十六页\总数六十八页\编于二十二点二、核心沟通技能——与患者及其家属建立和谐关系目前十七页\总数六十八页\编于二十二点建立伙伴关系的三个阶段中期晚期早期思想准备使用非语言性的沟通，移情作用，肯定建立伙伴关系目前十八页\总数六十八页\编于二十二点早期：预先准备-step1平静自己的心情自己内心对话：“让我整理一下思绪，以便更好的为患者服务。”目前十九页\总数六十八页\编于二十二点中期：非语言性沟通-step2语调眼睛交流面部表情姿势目前二十页\总数六十八页\编于二十二点中期：移情-step3第一步：探究患者的感觉对于所发生的一切，你有什么感觉…？”目前二十一页\总数六十八页\编于二十二点中期：证实-step4第二步：确认患者的感觉——感同身受正常化：“任何人都会有这种感觉……”反应：“听起来你度过了一个艰苦的阶段。”目前二十二页\总数六十八页\编于二十二点中期：肯定-step5积极的说话“我真的对…印象很深”“你已经很勇敢了……”“你来这里是明智的……”拍病人的“马屁”目前二十三页\总数六十八页\编于二十二点晚期：建立伙伴关系-step6用“我们”来陈述“让我们试一下这种新药”“我们一起可以想出来一个计划”目前二十四页\总数六十八页\编于二十二点三、病史采集目前二十五页\总数六十八页\编于二十二点病史采集的两个目的了解病情：通过进入医生的专业领域了解病情，采集病史以便：检验假设作出诊断了解患者：通过进入患者的世界了解患者对疾病的反应来看病的期望目前二十六页\总数六十八页\编于二十二点技巧：聆听聆听的目的：

给患者表达自己意见的机会，创造良好的气氛，使患者感到与你的沟通愉快且获得尊重聆听的形式：反应式聆听感觉式聆听（设身处地的聆听）目前二十七页\总数六十八页\编于二十二点反应式聆听以表情或声音做出反应鼓励对方继续发表意见连接词：是的…对……是这样….唔…嗯…目前二十八页\总数六十八页\编于二十二点感觉式聆听转述对方意见，引起共鸣，加深对方对你想听到的支持意见的印象：连接词：您的意思是……换句话说…您是说...让我试试能不能这样理解您的意思……目前二十九页\总数六十八页\编于二十二点聆听的五个层次设身处地的聆听专注的听选择的听虚应的听听而不闻目前三十页\总数六十八页\编于二十二点病史采集的三个阶段中期晚期早期问候，就诊原因，意向让病人陈述问题，辅助病人讲述，核对建立伙伴关系目前三十一页\总数六十八页\编于二十二点早期：问候-step1、21.非语言性的语调眼神交流握手2.语言性的使用问候语使用正式的称呼“很高兴见到你，楚先生。”目前三十二页\总数六十八页\编于二十二点早期：问明患者就诊的原因-step3进行一般询问不要打断患者记住——就诊原因可能是非医学的

目前三十三页\总数六十八页\编于二十二点早期：问明患者的全部意向-step4“还有吗？”节省医生的时间！目前三十四页\总数六十八页\编于二十二点中期：问清病史-step5开放性询问

“请说得详细些”，“然后呢？”

先开放，然后再缩小范围

“讲讲你的胸痛”“从什么时候开始痛？”“疼痛有多剧烈？”

目前三十五页\总数六十八页\编于二十二点中期：澄清患者主诉-step6“你的意思是…”头晕目眩，你是指……”目前三十六页\总数六十八页\编于二十二点中期：辅助患者讲述-step71.非语言性的点头2.语言性的“嗯嗯”重复患者最后的话理解病人的话目前三十七页\总数六十八页\编于二十二点中期：核对-step8概括性的陈述以确认理解无误“请告诉我，对于你所说的，我的理解是否正确无误……”“你觉得我说得对吗？”“情况是不是这样的？”目前三十八页\总数六十八页\编于二十二点晚期：伙伴关系-step9谈话用“我们”以加强关系向体格检查过渡

“接下来我们要作体格检查，之后我们可以坐下来讨论导致你的症状的可能原因。”

目前三十九页\总数六十八页\编于二十二点四、解释问题，制定双方同意的治疗方案目前四十页\总数六十八页\编于二十二点妨碍沟通的因素1.医患双方以不同的方式看待疾病例如：诊断患有胃溃疡医生：细菌诱发胃溃疡患者：饮食的不均衡诱发胃溃疡——饮食过于辛辣令人不快的结果——如果医生应用抗生素治疗，患者不会服用。解决方案：找出患者的解释模型（Kleinman，1978）询问患者：“你认为病因是什么？”目前四十一页\总数六十八页\编于二十二点妨碍沟通的因素2.病人情绪化的反应影响了倾听：当听到疾病的诊断，患者及其家属停止倾听。目前四十二页\总数六十八页\编于二十二点妨碍沟通的因素3.医生没有解释清楚在一项研究中，据估测医生应该用九分钟来解释问题，而实际仅花了一分钟向患者解释，但他们感觉给患者解释了九分钟。(Waitzkin1984;Makoul1995)医生使用医学专业术语。(HadlowandPitts1991)医生过多的谈论治疗，而患者想知道关于诊断，病因和预后方面的信息。(KindelanandKent1987)

目前四十三页\总数六十八页\编于二十二点妨碍沟通的因素4.医生没有核实病人的理解“你听明白了没有?”——ד我说明白了吗？”——√目前四十四页\总数六十八页\编于二十二点解释问题的三个阶段解释中解释后解释前弄清患者所知、所想清楚地向患者解释确保患者理解目前四十五页\总数六十八页\编于二十二点解释前1.评价患者的出发点2.评价患者的解释模型目前四十六页\总数六十八页\编于二十二点解释中3.组块和核对4.专业术语——避免专业术语5.提供诊断，病因和预后的相关信息6.标志性词语——“记住三点……”7.回应患者的非语言性暗示8.总结9.“有没有其他的问题？”10.就医患双方对病因的不同理解进行商谈。目前四十七页\总数六十八页\编于二十二点解释后11.核实患者的理解：“为了确定我已经解释清楚，请告诉我通过这次讨论你知道了哪些信息？”目前四十八页\总数六十八页\编于二十二点制定双方同意的治疗方案制定中制定后制定前弄清患者所知、所想清楚地向患者解释确保患者理解目前四十九页\总数六十八页\编于二十二点制定前：1.评价患者的出发点举例：给肠梗阻患者安置胃肠减压“你认为怎样才能减轻腹胀和呕吐的情况？”目前五十页\总数六十八页\编于二十二点制定中：2.解释清楚：提供治疗的备选方案包括不采取措施（继续观察）如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚3.指推荐治疗方案：出医生个人推荐的治疗方案，应该是建议性的，而非指令性的。4.给出备选方案：给患者选择权：“这些治疗方案中你比较倾向于哪种？”

目前五十一页\总数六十八页\编于二十二点制定中：5.协商：协商一个双方都接受的治疗方案

“你不想做手术，虽然我能理解，但这让我有些担心，你愿意再考虑一下吗？”6.明确障碍：“回到家，在实施这个治疗方案的过程中，你估计会遇到什么问题？”目前五十二页\总数六十八页\编于二十二点制定后：7.总结：达成协议：

“为确保一切都清楚了，你能总结一下你该作些什么吗？我也总结一下我该做的。”8.意外情况怎么办？建立一个安全网

“如果出现胸痛，请立刻给我打电话”（必须向患者提供出现紧急情况时能获得医疗护理的途径）9.安排随访

“明天我会给你打电话，看看你感觉如何。”

目前五十三页\总数六十八页\编于二十二点五、病情告知目前五十四页\总数六十八页\编于二十二点病情告知的障碍缺乏沟通技巧的训练“责备捎信人”不知道如何回应患者痛苦的情感目前五十五页\总数六十八页\编于二十二点复习1：建立伙伴关系早期：思想准备中期：使用非语言性的沟通，移情作用，肯定晚期：建立伙伴关系目前五十六页\总数六十八页\编于二十二点复习2：解释问题解释前：评价患者的出发点评价患者的解释模型解释中：分块核对专业术语——避免专业术语提供诊断，病因和预后的相关信息标志性词语——“记住三点……”回应患者的非语言性暗示总结“有没有其他的问题？”就医患双方对病因的不同理解进行商谈。解释后：核实患者的理解：“为了确定我已经解释清楚，请告诉我通过这次讨论你知道了哪些信息？”目前五十七页\总数六十八页\编于二十二点病情告知中期晚期早期氛围，前兆诊断，医生的难处/悲伤，亲属/精神支持，希望，决定

随访目前五十八页\总数六十八页\编于二十二点早期：氛围-step1独处的环境——关门免除外界干扰让所有人就座水或茶目前五十九页\总数六十八页\编于二十二点早期：前兆-step2“很遗憾，结果不像我们期待的那样乐观……”目前六十页\总数六十八页\编于二十二点中期：诊断-step3专业术语：“肿瘤”而不是“不断长大的东西”通俗的语言：“淋巴瘤