抗菌药物优化应用培训班

抗菌药物的优化应用浙江大学医学院附属第一医院呼吸科马文江细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多几十年来抗生素的进一步开发VREMRSAAmpCESBLsPRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超广谱-内酰胺酶)

AmpC酶(高产头孢菌素酶)

金属酶90年代后面临的耐药性问题耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药G-杆菌

耐碳青酶烯类部分G-杆菌

耐药机制：产生灭活酶靶位改变摄入减少主动外运细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性抗菌药物优化应用的必然性“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；感染性疾病面临新局面：新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；细菌耐药---无药可用?宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:优化抗生素治疗---选药、剂量、疗程、给药间隔---抗菌药物临床应用的指导原则

（卫办医政发〔2009〕38号）

耐药率低于30%－放心耐药率超过40%－慎重耐药率超过50%－药敏

耐药率超过75%－暂停基本药物目录中的抗菌药物青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸钾氨基糖甙类：链霉素、阿米卡星、庆大霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星其它抗菌药物：克林霉素、磷霉素、复方磺胺甲噁唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟康唑等基药307与省增补150.xls抗菌药物的作用机制G+细菌细胞壁粘肽含量高（60%），敏感G－细菌细胞壁粘肽含量少（10%），敏感性低繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药物敏感性强人和动物细胞无细胞壁——β-内酰胺类对人和动物毒性低β-内酰胺类抗菌作用机制青霉素类发展历程有共同的6-氨基青霉烷酸(6-APA)结构，在其基础上进行结构修饰：天然青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素：苯唑西林、双氯西林、氟氯西林、甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡（MRSA）半合成广谱青霉素：氨基青霉素(氨苄西林，阿莫西林)、羧基西林、替卡西林、酰脲（基）青霉素(哌拉西林，阿洛西林)复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂又称苄青霉素(benzylpenicillin),其侧链为苄基（-CH2-），常用其钾或钠盐。其效价以u计算：GK：1mg=1595uGNa：1mg=1667U肌注：成人80万U～200万U/日，儿童为每日3万U～5万U/kg，分3～4次给药静滴：成人200万-2000万U/日，儿童5万-20万U/kg，分2～4次给药浓度一般为1万U/ml。不宜超过2万U/ml青霉素钾盐不能静脉推注，可以静滴青霉素G青霉素G对大多数G+细菌和G¯球菌有强大杀菌作用，对G¯杆菌作用弱多数细菌对青霉素G不易产生耐药性金葡菌与青霉素G反复接触后易产生耐药性金葡菌产生一种β-内酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的β-内酰胺环裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性某些G¯杆菌也能产生β-内酰胺酶，故对青霉素不敏感普鲁卡因青霉素供深部肌注，但血药浓度低；长效苄星青霉素主要用于治疗风湿热。青霉素G

适用于敏感细菌所致各种感染，如脓肿、菌血症、肺炎和心内膜炎等。其中青霉素为以下感染的首选药物：溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等。肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等脑膜炎双球菌不产青霉素酶葡萄球菌感染炭疽破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染。梅毒（包括先天性梅毒）钩端螺旋体病回归热白喉与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎过敏反应过敏性休克血清病样反应皮肤过敏反应机制青霉素降解产物及高聚物杂质引起过敏反应预防询问过敏史皮肤过敏试验国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸皮试过敏反应治疗就地抢救撤离过敏源,尽可能减少吸收0.1%肾上腺素0.5-1.0ml皮下糖皮质激素扩容升压呼吸支持一般治疗H1受体拮抗剂青霉素酶肌肉注射预防并发症青霉素Ｇ不良反应注射用苯唑西林属于耐酶青霉素用于耐青霉素的葡萄球菌所致的各种感染：包括败血症、心内膜炎、肺炎和皮肤、软组织感染等。也可用于化脓性链球菌或肺炎球菌与耐青霉素葡萄球菌所致的混合感染。肌内注射成人一日4～6g，分4次给药；静脉滴注成人一日4～8g，分2～4次给药，严重感染每日剂量可增加至12g。小儿体重40kg以下者，每6小时按体重给予12.5～25mg/kg，体重超过40kg者予以成人剂量。注射用氨苄西林属于广谱氨基青霉素青霉素G侧链苄基上的氢被氨基取代，脂溶性增加对肠球菌作用较强，对其它Ｇ+球菌的作用不如青霉素对流感杆菌、部分大肠埃希菌及变形杆菌等G¯杆菌敏感，但不如氨基糖苷类适用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃肠道感染、尿路感染、软组织感染、心内膜炎、脑膜炎、败血症等。阿莫西林胶囊属于广谱氨基青霉素抗菌谱同氨苄西林，但对粪场球菌、沙门菌属作用较强，不被胃酸破坏，皮疹较少适用于敏感菌（不产β内酰胺酶菌株）所致的下列感染：中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染泌尿生殖道感染皮肤软组织感染急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染急性单纯性淋病也可与克拉霉素、兰索拉唑三联用药根除胃、十二指肠幽门螺杆菌

广谱酰脲（苯咪唑）青霉素包括阿洛西林、美洛西林、哌拉西林抗菌谱广，对G+菌及包括铜绿假单孢菌在内的各种G-菌，均具有良好的抗菌活性，对脆弱杆菌等厌氧菌也有一定活性；临床上主要应用于各种G+菌及包括铜绿假单孢菌在内的各种G-菌为主的相关感染，可作为绿脓和肠杆菌科等社区特异性病原菌感染的经验治疗；与氨基糖甙类抗生素联用，是院内中重度感染经验性治疗的有效选择方案复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂头孢菌素一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

头孢唑啉第二代头孢菌素

头孢呋辛、头孢克洛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮

头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟头孢菌脆素有一定致的肾毒否性，导骆致近曲愤小管细铜胞损害第一代剑>第二静代>第火三代氨基糖网苷类和鼠一代头蛙孢菌素妈注射剂午合用可界能加重姑前者的秧肾毒性过敏反座应药热、皮闯疹和血清除病样反应垦、严重时柴可见过敏李性休克与青霉术素之间度可能有议交叉过督敏（1尼0%）头孢药物帜不良反应一代头艇孢对G+菌（除肠妨球菌、M咏RSA外立）有良好茅作用，G-菌作用喂差对β-惠内酰胺钥酶稳定颂性差半衰期贺短，不鞠易透过筐血脑屏论障有一定可肾毒性常用品误种：头静孢唑啉螺、头孢副氨苄、雷头孢羟着氨苄等头孢唑啉一代头址孢中对G+菌最强适用于治罢疗敏感细侮菌所致的革中耳炎、遍支气管炎痒、肺炎等禽呼吸道感侄染、尿路父感染、皮告肤软组织魔感染、骨尿和关节感焰染、败血糠症、感染稀性心内膜大炎、肝胆妹系统感染魂及眼、耳鼠、鼻、喉辣科等感染骑。外科手术壶前的常用触预防用药头孢氨苄起、头孢羟于氨苄均为口服能制剂适用于敏崭感细菌所狗致的尿路拔感染、皮瘦肤软组织垫感染以及谢急性扁桃只体炎、急达性咽炎、吓中耳炎和晚肺部感染蔑等主要不良孝反应为恶候心、上腹臭部不适等碑胃肠道不考良反应二代头孢对G¯菌仿作用明显锋增强、抗戴菌谱较第居一代广兼顾G+及G-菌（铜酱绿假单授胞菌、领阴沟肠感杆菌、敞沙雷菌师、枸橼喜酸杆菌汽、MR危SA、么肠球菌达等无效付）对β-内聪酰胺酶稳顺定性增加血半衰怨期较短走，无显恳著肾毒贞性代表药物涨：头孢呋争辛、头孢桃克洛临床主要烈用于敏感趁菌所致的令呼吸道感星染、肾盂缩慧肾炎、尿现路感染、辟耳鼻咽喉绣、骨关节终软组织等秆感染。注射用愧头孢呋赔辛是外贞科手术删前的常烧用预防执用药。三代头孢对G+菌作用不桶如第一、猾二代对G¯菌如肠门杆菌属河、绿脓兄杆菌及两厌氧菌弦均有较搬强作用对β-内奏酰胺酶有孙较高的稳拼定性,但增对产ES占BL酶细泊菌无效用于G融¯杆菌培、绿脓鬼杆菌所径致的严革重感染胆汁，招脑脊液培中浓度嫌高基本无肾尾毒性代表药物语：头孢噻痛肟、头孢腊曲松、头摄孢他啶、获头孢甲肟庆、头孢唑骆肟、头孢缸地嗪、头谣孢哌酮头孢曲松半衰期长灭，是唯一抓可一天一碰次给药的政头孢菌素在脑脊酬液中有拣较高浓清度用于敏感海致病菌所当致的下呼晕吸道感染运、尿路、昼胆道感染险，以及腹光腔感染、犁盆腔感染蓝、皮肤软集组织感染灰、骨和关吧节感染、漆败血症、酿脑膜炎等颗及手术期必感染预防盘。单剂可劲治疗单纯扮性淋病。四代头瓦孢菌素细胞膜的去穿透性更板强β-内宰酰胺酶羡稳定更灰强，亲苍和力低对球菌离作用增玩强常用品种勺：头孢匹换罗、头孢斤吡肟其它β-谨内酰胺类秆抗生素头霉素类馅：①抗需棚氧菌作用迫与头孢菌利素类似；岔②对厌氧弹菌作用强歪；③适用住于需氧、抄厌氧的混婚合感染，弃如盆腔、乐腹腔、妇泛科感染。息常用品种钻：头孢西侨丁、头孢悼美唑、头敞孢替坦碳青霉干烯类：卡①抗菌夕谱最广稼，抗菌绳作用最盆强；②叔对嗜麦舞芽窄食陪单胞菌古及洋葱赶假单胞始菌（伯读克霍尔园德）作预用差。岂常用品议种：亚驳胺培能妥、美洛掩培能、荐帕尼培迟能（克茶蓓宁）财。单环酰胺茧类：对G-菌包括绿标脓有强效贯，对G+菌、厌氧鸣菌无效。鹊主要品种袖：氨曲南班（君刻单真）氧头孢烯估类：拉氧搁头孢（噻催吗灵）、才氟氧头孢酷（氟吗宁鞋）对G-杆菌有念强效，幸对部分剧G+（葡萄东球菌）猜有效对厌氧菌嫁无效与青霉素建或头孢菌扒素合用，失有协同作超用使用注意偏事项：在碱性扁环境中帆，其抗孟菌作用渡显著增悦强耳、肾旺毒性神经肌位肉接头拣阻滞（顺不能静膊脉推）氨基糖甙灵类庆大霉素抗菌谱广伤，抗菌作区用强，对绿脓杆隙菌作用较绢强，与阿颗洛西林合倾用抗绿脓触杆菌感染曾有协同作染用肾毒性适用于夜治疗敏刚感革兰志阴性杆询菌，如辆大肠埃易希菌、孟克雷伯浩菌属、掀肠杆菌虫属、变犁形杆菌熄属、铜搬绿假单逮胞菌以我及葡萄肚球菌甲债氧西林浅敏感株并所致的趋严重感波染，如李败血症柿、下呼剥吸道感础染、肠绩道感染状、盆腔延感染、贩腹腔感浴染、皮掌肤软组他织感染弦、复杂消性尿路士感染等钩。治疗烦腹腔感搭染及盆盯腔感染届时应与杨抗厌氧承菌药物雷合用抗菌谱丛较卡那嫌霉素有胳所扩大佩，对绿文脓杆菌呈有效耐钝化酶渡，对肠道裳G¯杆菌偷和绿脓杆冷菌所产生孤的钝化酶存稳定尤其适用努于治疗G¯杆吐菌对卡那联霉素、耐庆大霉敲素或妥沾布霉素偿耐药菌贵株所致逢的严重伸感染。阿米卡眼星（丁令胺卡那裙霉素）链霉素对结核菌沉和多数G-菌有较强巷的抗菌作胆用可用于结煌核病、鼠体疫（首选游）、布氏痛杆菌病与青G合煎用于治疗德草绿色链拖球菌和肠桑球菌所致挡心内膜炎链、G-杆菌引肃起的泌及尿道感恳染喹诺酮弊类药物是近年捏来发展鉴最快的衣化学合柄成抗菌设药物，径作用于掀细菌的追DNA股旋转酶博。对G+，G-菌均有距较强的攻作用，惹对厌氧上菌也有朝一定的妥作用。筑常用品袖种诺氟托沙星（判氟哌酸骑）、氧处氟沙星恳、环丙速沙星、棉甲氟沙智星、左桂旋氧氟酱沙星、深司巴沙邀星、加蚊替沙星验、莫西售沙星等扛。代表药物第一代第二代第三代第四代诺氟沙星环丙沙星左氧氟沙星加替沙星抗菌谱G-杆菌肺浓度低毒性大G-杆菌为主毒性＜Ⅰ代G-杆菌、G+球菌、支原、衣原、军团菌抗TB应用范围尿路、肠道感染不适合全身治疗各系统感染G-杆菌各系统感染CAPPRSP各系统感染厌氧菌喹诺酮窗类药物常用氟杯喹诺酮分类药物掉抗结核克活性比导较（µ变g/m糊l）药物MIC范围MIC50MIC90MBCCPFX0.5~2.00.5~2.00.5~4.01.0~2.0OFLX0.5~2.00.5~2.00.5~4.01.0~2.0LVFX0.25~0.50.25~2.00.5~1.00.5~1.0SPFX0.12~0.50.250.50.5MOFX0.12~0.50.50.5-注：MBC最低杀荒菌浓度对喹诺粒酮类药责物过敏露的患者邀禁用18岁以竭下未成年刮患者避免趴使用本类锤药物妊娠期及辽哺乳期患烦者避免应著用本类药肃物不良反久应引起抽搐练、癫痫、风神志改变厨、视力损重害老年病人食、肾功能欧减退或C心NS疾病足的患者易仍发生肾功能良减退患心者应调真整剂量业以防体纵内蓄积可能引捞起皮肤彻光敏反掀应、关扛节病变剃、肌腱始断裂偶可引姓起心电绝图QT陆间期延衬长使用喹诺烤酮类药物齿注意事项泌尿生袜殖系统句感染主要病碌原菌大顿肠埃希倒菌中，能耐药株铸已达半逮数以上呼吸道吼感染环丙沙卷星主要小适用G乐-所致刻的下呼汤吸道感华染左氧氟沙象星可用于际肺炎链球欺菌和溶血暮性链球菌悟及G-所蚂致下呼吸遮道感染伤寒沙门南菌感染在成人赚患者中斧本类药购物可作嫩为首选志贺菌制属肠道神感染腹腔、贫胆道感版染及盆雀腔感染需与抗遇厌氧菌金药物合描用喹诺酮类索适应症对G-、G+菌抗菌活萌性不强，主要使骡用在β荣—内酰愤胺抗生武素无效捡的非典甩型病原勒体：支浮原体，哪衣原体亮，军团叶菌等药物不易冈透过血脑兵屏障血药浓度卷低，在组轨织中浓度豆较高主要经胆酸汁排泄，饿进行肝肠搭循环不良反应使为胃肠道之反应，静盛脉给药易睁引起血栓届性静脉炎大环内兵酯类红霉素青霉素终过敏患凶者的替复代药物军团菌病衣原体属堵、支原体武属等所致戏的呼吸道偷及泌尿生堵殖系统感多染口腔感炭染、空籍肠弯曲鹊菌肠炎散、百日御咳等静脉滴注盾时速度要村缓慢罗红霉素繁、阿奇霉港素、乙酰载螺旋霉素细胞及组爽织穿透力场强适用于细私胞内繁殖诵的病原体椒：支原体拒、衣原体矿、军团菌对流感罗嗜血杆瓜菌、卡他莫旱拉菌也有卸较好的抗筛菌活性适用于敏冈感葡萄球博菌、链球娱菌属和肺魂炎链球菌跪所致的轻已、中度感录染，如咽柿炎、扁桃准体炎、鼻卖窦炎、中啊耳炎、牙窝周炎、急卖性支气管完炎、慢性雷支气管炎桑急性发作娱、肺炎、冷非淋菌性情尿道炎、赵皮肤软组被织感染克拉霉素拐与其他药遇物联合，冰用于治疗骡HP感染硝基咪针唑类代表药行物：甲欧硝唑、派替硝唑对厌氧图菌、阿久米巴、驴滴虫等索作用强疮，主要浴用于抗钟厌氧菌验及原虫彩感染还可用于护预防盆腔焰手术、腹动外伤手术巷等术后感秃染妊娠早宅期不宜丈应用（腹腔止给药致抹胎儿死胡亡，有电致突变饭作用）单细胞篇真菌准圆形或狱卵圆形缩慧酵的母菌（敲yea千st）双相性险(di墓mor厅phi蚀c)多细胞膏真菌绵菌丝和殊孢子，忆丝状颈菌(fi办lam宏ent淹ous夕fu租ngu或s)交织成团骂或霉菌句（mol帝d）真绳菌双相性烟曲霉土曲霉黄曲霉构巢曲绣霉黑曲霉菌医学重要湿的酵母菌（ye守ast乳）分类Sega倡lB,栗Bow香EJ,嚷Men不iche词tti吧F:I覆nfec蓄tDi睬sCl扭inN遍Am室2002平;16:尾935-隐64条件致病森的酵母菌念珠菌属非念珠悦菌属白念珠肃菌非白念珠填菌热带念才珠菌近平滑已念珠菌光滑念速珠菌克柔念珠季菌季也蒙牵念珠菌葡萄牙殖念珠菌隐球菌雨属新型隐胀球菌毛孢子菌泪属白吉利毛彼孢子菌头状毛共孢子菌酵母属酿酒酵母红酵母属医学重要决的霉菌（计mold宽）分类Seg廉al追B,忆Bow盛EJ槽,M唐eni单che防tti炼F:帜In颤fec央tD拌is绿Cli水nN汤Am粪20泼02;饰16:披935霉-64霉菌曲霉菌垃属非曲霉菌驴属烟曲霉非烟曲煎霉黄曲霉黑曲霉土曲霉镰刀霉茄病镰硬刀霉尖孢镰慎刀霉赛多孢连属尖端赛仿多孢多育赛讯多孢接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉察霉属暗色孢霉朝属链格孢凉霉属万氏霉绑属双极菌属弯孢属白念热带念近平滑哈念克柔念平滑念新生隐另球菌荚膜组织券胞浆菌皮炎芽生理菌粗球孢子向菌巴西副呈球孢子虎菌卡氏肺缘瑞孢子虫烟曲霉毛霉根霉镰刀霉各种药物练的抗真菌从谱比较真菌AMB什FCZITZVCZPCZRCZCFMFAFMF-M证icaf尾ungi抓nAF-鸦Ani经dul粱afu也ngi居nClin姜ical劣Inf仗ecti隆ous初Dise断ases阶200恢9;4内8:50键3–35抗真菌药净物抗真菌工药物代表药逢物：制敬霉素、党氟康唑氟康唑唯抗菌谱激广，对苍大多数绕念珠菌你、隐球肉菌有较阅好疗效氟康唑蝇可透过打血脑屏算障，脑蜘脊液药种物浓度静可达血闭浓度的姿50~60%雁。炎症峡时可更第高，可虽用于隐厘球菌性竿脑膜炎制霉素口奋服不易吸字收，一般拒不用于全寸身感染，鸟主要局部量用于治疗童口腔粘膜静、消化道屿及阴道念纸珠菌病其它抗忍菌药物磷霉素：蚁是化学合朝成的广谱及抗生素、侧作用于细怨胞壁合成达的早期，冒分子量1守80，无中抗原性，形很少引起怕过敏。万古霉素寨（去甲万煎古霉素）消：对G+菌有强轮效，对细G-菌无效丙。注意窑滴注速龟度，滴圣速过快耳可引起弹红人综尺合症。替考拉宁央（他格适抗）：新的粥糖肽类抗阳生素，半锣衰期长（堡27-3蠢7h），品一天一次数给药，仅五用于G+菌感染。四环素真类：四坝环素、味多西环照素、米牢诺环素悦等林可霉素落类：林可旺霉素、克腹林霉素等多粘菌素扔类：多粘情菌素B常用品舌种名称亚药效学订特点克林霉投素在金葡菌以所致骨怖关节及茶呼吸道搭感染及罪抗厌氧始菌感染磷霉素艘抗菌谱奴广、安筝全性好漠，脑脊锹液中浓帽度高复方磺胺猾甲噁唑耐尿路两感染、肺孢子住虫病、耳鼻努喉感染毙等呋喃妥惜因拉下尿路调感染及阵皮肤粘讯膜感染其它抗疏菌药物抗菌药物著不良反应毒性反难应：神脆经毒性种、肾毒抱性、耳找毒性、熄肝毒性傅等皮疹：几乎所有都抗菌药物咐都能引起据皮疹，但恶以青霉素能、磺胺药鹅相对多见发热：晚一般在愤用药后姿7～1雷2天主要诊宽断依据型为：1）应房诚用抗菌响药物后活感染得钟到控制户，体温拿下降后肢再上升瓶；2）虽抱有发热痕，但一航般情况撇良好，笑不能以说原有感惜染或继师发感染彩解释；3）尚伴铲有皮疹或辛嗜酸性粒疯细胞增多患等其他变侦态反应表携现；4）停子用抗菌馒药物后钢，体温遍在1～喜2天内毕迅速下北降或消爽退经验疗法感染特点饥可向能致病菌犯首选肌药防次选锐药皮肤软苦组织创股伤、陵葡，赴金葡竞苯唑西叛林，头书孢唑啉赢克林霉近素、红显、环感染、疖淘肿挤压蚂单用或总联合氨基浇苷显丙等大面积烧冻伤乳葡、蒙绿脓刊阿洛西廉林／哌拉贼西林或头拣孢曲松似环丙等肠杆菌霸科±氨基苷±氨基苷不动杆菌真菌气管切沸开、灭肠杆菌李科人工呼率吸机茅绿脓、府不动咏同上带同上慢性肺疾凑金葡吸入肺挣炎络口腔避厌氧菌渗青逢（大量夜）候阿莫蹄西林克逆拉维酸缠钾、甲懂硝唑（院外矛）虾克按林霉素吸入肺炎衔肠杆菌科图哌拉鹅／阿洛＋画甲硝唑稀庆抱大＋克林殖／甲硝唑（院内倾）熔厌氧良菌经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药保留导秘尿现肠杆菌悟科游氨罚苄西林犯／阿洛抹西林（园哌拉西耍林）范头孢蜡曲松尿路手狡术戏绿脓±央氨基苷±氨颠基苷前列腺肥谈大挥肠球菌室环丙沙栽星妇产科手嫁术姜大肠、拾B链痛阿悦洛西林／刚哌拉西林洽头挠孢呋辛、俩头孢曲松流产分拜娩后既肠球领＋甲况硝唑棕＋甲硝偷或克林脆弱类乌杆菌胆道肠道透手术拥肠杆热菌科绘阿嗓洛西林／宝哌拉西林听头孢薪曲松脆弱类杆页菌迁＋转甲硝唑干氨基灵甙类＋甲硝唑拾或克林留置静炎脉导管绿葡、肠巧杆菌人工替代予物眯念珠荣菌阿洛西林捎／哌拉西摩林头孢曲松±氨伟基苷白绿中脓赵氟阁康唑准喹诺酮组±答氨基苷经验疗币法感染特点可能致病菌首选药次选药经验疗三法（脑平膜炎）感染特拖点步可能翅致病菌捷首选药顶次呼选药<2m辅肠杆菌除科走氨苄青益、哌拉砍氨苄青个＋庆大B链殖阿洛、窜头孢曲松肠球菌2m-1眯0y度流感蚊杆菌肺球兽氨苄山西林雁头孢曲惜松脑膜炎确双球成人绸肺球脑膜炎屋双球纯大定剂量青引头文孢曲松脑外手术百后叛金铺葡、绿脓糊苯唑西林肠杆菌科顿+头询孢曲松经验疗法载（脑外伤惕后）感染特点恳可能致病丸菌蒜首选药焰次选药<3d绳肺租球、A夸链猜大剂乌量青垫头孢曲毙松>4d同脑外手按术后淘同脑杯外手术后经验疗耀法（脑遥脓肿）感染特狭点骄可能安致病菌饺首卷选药稀次悉选药继发于宣鼻窦炎钢草钟绿链湖大剂烤量青躺氨苄青僻或万古或紫绀离型先心继发于触中耳炎余、损厌氧菌肺、娱哌拉亭西林／毅阿洛西辽林司头孢曲葡松＋甲屑硝唑乳突炎陪、肺脓映肿倍肠杆菌域科股+克蹲林霉素手术创章伤后挥金葡、熟肠杆菌赤科嘱苯唑西躁林+哌详拉／阿乖洛西林申万古+揭头孢曲毛松咽炎院A建组溶血起性链球观菌钩青霉薯素隆红蓄霉素会咽炎涌流群感嗜血听杆菌衡氨样苄西林撞阿莫架西林+叨克拉维怀酸，头粮孢呋辛鼻窦炎浮肺链、敢氨苄西奔林扯阿莫尼西林+克算拉维酸A组溶晒血性链全球菌、流感嗜展血杆菌小儿细菌减性支气管凯炎流感词嗜血杆菌所、肺炎链番球菌、肺炎支贱原体语阿突莫西林碎，宫阿莫反西林+陶克拉维窑酸，头狐孢克罗成人急性鸦支气管炎依肺炎方支原体、流感嗜血机杆菌济大蝇环内酯类助氟喹诺酮祸类成人慢性土支气管炎摊肺炎讲链球菌急性加重别流感宋嗜血杆菌旅、阿杠莫西林+参克拉维酸夸哌拉祖西林，阿省络西林，卡他莫尊拉菌尊头缓孢克洛买，大环馅内酯经验疗扛法感染特点可能致病菌首选药次选药2个月内微肺炎县链球菌、干青霉素，茎氨苄西林叠头孢曲松流感嗜溜血杆菌葡、惠+润一、二芬代头孢Ｇ-、金展葡菌2ｍ－很6岁隶流感话嗜血杆葡菌、乎青霉素记，氨苄暑西林妈头孢谈曲松肺炎链球算菌、蛇+一、二击代头孢肺炎支那原体青藏霉素年龄>碍6岁踢肺炎肌支原体托、肺炎链袜球菌洗青霉度素，红开霉素昂阿莫鼻西林克呆拉维酸俭，头孢困呋辛经验疗法葱（儿童肺街炎）感染特点可能致病菌首选药次选药院外感戒染、肺炎链球战菌侵青霉薯素，氨苄今西林红霉素债+头孢穷呋辛不嗜酒钱、流感嗜血蕉杆菌邮大环内遥脂无流感肺炎支最原体院外感染肺炎链球虫菌流感嗜股血杆菌渐阿晴莫西林债±庆大释霉素摆头孢她唑啉，纽奉阿莫西匀林克拉惧维酸肺炎支雹原体金葡菌院内感清染誉G-、星青霉素喂氨苄西猜林吉头孢曲某松金葡菌割哌拉拖西林，策阿洛西丛林，大环内酯燥+一、二潮代头孢气管切开剂G-、绿顶脓棵哌拉西林似，阿洛西叉林金葡菌框头孢呋唱辛±氨国基糖苷茎环丙沙景星经验疗法着（成人肺烟炎）感染特点可能致病菌首选药次选药胆道感染扎大肠埃希范菌、亲氨苄西林葵(或哌拉污、阿洛)皆头孢肺曲松或氟城喹诺酮类肠球菌哨±氨基促糖苷类刃±甲硝馅唑或克林祖霉素厌氧菌滨头孢呋芦辛肾盂肾炎服大肠埃希弄菌、硬哌拉催、阿洛委头孢呋污辛、头孢最曲松（首次逃发作）度肠球菌喇±氨基仙糖苷类分或氟德喹诺酮肾类奇异变形签杆菌肾盂肾散炎修大丙肠埃希己菌、罩头孢呋芝辛、头艺孢曲松拐哌拉、蔑阿洛（反复顷发作）蹄肠球江菌、克晃雷伯菌或连氟喹诺跌酮类从±弦氨基糖铜苷类奇异变形腿杆菌肾周脓肿获肠杆菌科狗、粥苯日唑西林鹿头孢唑骆啉、头孢西呋辛、头味孢曲松金葡菌年或左氧楼等氟喹诺臣酮类议±氨指基糖苷类经验疗支法感染特点可能致病菌首选药次选药易引起医SSI植的病原循菌及预秧防用药掏选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松血管外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉乳房手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头颈外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，如消化链球菌头孢唑啉+甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛矫形外科手术(包括用螺钉、钢板、金属关节置换)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌头孢拉定，头孢呋辛胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢呋辛，阿洛西林胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松，头孢呋辛，阿洛西林阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢呋辛或阿洛西林+甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松或头孢呋辛或阿洛西林+甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢呋辛或阿洛西林妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松、阿洛西林+甲硝唑经验选原择抗菌艳药物的逮考虑因静素抗菌药隐物的药四动学、岛药效学著特点生理特仓点（妊问娠、哺督乳、新叫生儿）混、肝肾图功能等年龄因使素（老脊年、儿凳童）老年人免属疫功能低萝下，也影慰响抗生素会的选择不同年裕龄的患永者常见央病原菌令的种类荐不同感染部圆位膈以上性的感染跌以G+桐菌为主膈以下镰的感染孤以G-乘菌为主皮肤和震软组织竿感染以廉G+球厅菌为主利用抗退菌药物铸的药动坟学特点分布（1）骨免组织：克蔽林霉素、营氟喹诺酮冲类及磷霉寻素（2）假前列腺倡：氟喹蹦诺酮类撇、SM款Z/T后MP（3）血娃/脑屏障丑：青霉素梨、阿洛西联林、链霉耕素、氟康底唑（4）血袄/胎盘屏境障：青、头孢残、磷霉素排泄肾脏排泄：主要以熟原形从古肾排泄短的药物困。如青腥霉素类圾、头孢愉菌素类前、氨基糖苷类等袜，尿药浓吴度比血药驼浓度高数宇十倍以上胆道排泄先：胆汁浓减度较高炎的药物泡。如大躬环内酯前类、林南可、克加林、氨打苄、第三代头孢粱等，可达遮血药浓度遵的数倍以米上。抗生素屠疗效P舰K/P蚂D预测挎指标氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素BAUC24/MICorCmax/MIC浓度依赖型链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、恶唑烷酮、阿齐霉素AUC24/MIC时间依赖型（长PAE）青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶T>MIC时间依赖型（短PAE）药物PK/PD参数抗生素%T>M带IC的临玻界值Cra织ig橡WA.欣Cl岭in炮Inf医ect需Di举s,配199喘8,艇26:店1-红12不同抗生素临界值不同抑菌效应杀菌效应青霉素类30%50%头孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯类20-30%40-50%时间依赖嫩性药物抗生素的榴抗菌作用葛与药物浓妨度关系不娱密切，而弹与抗生素揭浓度维持君在细菌M惰IC之上个有关。临床用药则目的在于吴维持药物悼浓度在细辉菌MIC钓之上一定啄时间。一般为4炼0%给药伙间歇以上。这类药物顾有：ß-内酰鼓胺类、条红霉素迁、克拉局霉素、宣克林霉刘素、恶分唑烷酮绩。%T＞姓MIC晚的最大哪化增加每次蛙给药量增加每优日给药忌次数延长点滴仆时间或父持续给药选择充鼠足的用栏量：安炸全性高掩的药物选择抗熔菌活性充更为优午异的抗浩菌药：厚MIC稿值低的篮药物抗生素的宪抗菌活性模随药物浓每度增加而扎增加临床用洞药目的判：取得彻抗生素扩Cma沾x/M千IC灶>10而；A友UC/脾MIC野≥12晓5这类药物迫有：氨基醉甙类、喹沫诺酮类、括阿奇霉素延、四环素酒、链阳霉纱素、万古果霉素浓度依赖宣性药物特殊人群偷—老年患折者老年人的梦生理特点塌：脂肪增多则﹑水份减刃少血浆白蛋域白水平降务低肝血流量廊减少肾脏萎缩狼﹑肾功能速减退老年人铜应用抗阳菌药物窄的注意那点：选用杀菌轻剂：β-论内酰胺类牲﹑磷霉素剂量宜偏块小：氨基颜糖苷类易险致耳聋、薯肾功能损柿伤妊娠期惹妇女抗膨菌药物缝的分级少（FD凤A）妊娠期妇刑女抗菌药笔物的分级厉（FDA辞）B类C类D类X类青霉素类泰能链霉素、妥布、丁卡利巴韦林头孢菌素类氟喹诺酮类奥司他韦怡万之、美平克拉霉素四环素类

氨曲南螺旋霉素类伏立康唑

红霉素、阿奇霉素SMZ/TMP

林可霉素、克林霉素万古霉素、利奈唑胺

磷霉素氟康唑、伊曲康唑、制霉菌素、卡泊芬净

两性霉素B

克霉唑局部用药更昔洛韦阿昔洛韦

备注：笼参照药页物说明驳书替考填拉宁一帅般不推虹荐应用乳汁药芝物浓度北≥母体侮血清药混物浓度杆25%宴-10务0%：氨苄西林我、头孢噻陷吩、林可根霉素、克涝林可霉素默、甲硝唑量（早期避乔免应用）镜、红霉素洋、阿奇霉隔素，等等声。乳汁药物粒浓度＜母度体血清药确物浓度2国5%：青霉素、肾苯唑西林舍、阿洛西联林、美洛划西林、多第数头孢类赏、磷霉素疮、氨曲南欢